Enfermedad de Still del adulto: la piel puede ser la clave

Hoy nos metemos en terrenos reumatológicos, de la mano de los compañeros dermatólogos del Hospital Universitario San Juan de Alicante quienes, con Lucía García Sirvent en cabeza, acaban de publicar en ActasDermo-Sifiliográficas este interesante caso que nos recuerda que nunca debemos bajar la guardia, ya que la piel nos da la pista de no pocas enfermedades internas. Es la excusa perfecta para que hoy repasemos (con el UpToDate) la enfermedad de Still del adulto y sus manifestaciones cutáneas.

En realidad, la enfermedad de Still del adulto (ESA) y la artritis idiopática juvenil de tipo sistémico (enfermedad de Still) se consideran como la misma enfermedad, con la única diferencia de la edad para referirse a una u otra (siendo los 16 años la frontera para diferenciar ambas entidades).

Típica imagen de enf. de Still (artritis idiopática juvenil). Fuente: Frontiers

En realidad, la ESA es bastante infrecuente, con una incidencia (en Japón) de 0,22 y 0,34 casos por 100.000 habitantes y año y una prevalencia de 0,73 y 1,47 por 100.000 en hombres y mujeres, respectivamente, aunque parece que la prevalencia está aumentando en los últimos años, con una distribución bimodal con un pico de incidencia entre los 15 y 25 años y un segundo entre los 36 y 46.

No os sorprenderá si os digo que la etiopatogenia se desconoce, aunque se ha sugerido un factor genético a través de la asociación con ciertos antígenos del sistema HLA. Además, no es infrecuente que el inicio de la enfermedad coincida con alguna infección vírica (rubeola, sarampión, Echovirus, Coxsackie, Epstein-Barr, parotiditis, parvovirus B19, hepatitis, etc.) o bacterias (Mycoplasma, Chlamydia, Yersinia, Brucella, Borrelia, …). Lo que tenemos delante es la manifestación de una cascada autoinflamatoria debida a la activación de la inmunidad celular innata.

Pero vale la pena centrarnos en las manifestaciones clínicas, ya que van a ser las que nos permitan sospechar el diagnóstico, con la triada de fiebre, rash y artritis o artralgias que se presentan en el 75-95% de los pacientes y otras manifestaciones también muy frecuentes, como mialgias, odinofagia, adenopatías y esplenomegalia. Otros, más raros, incluyen la hepatomegalia, pleuritis, pericarditis, dolor abdominal y el temido síndrome de activación macrofágica (SAM) del que hablaremos más adelante.

La fiebre es diaria y recurrente, con uno o dos picos al día, descrita como “en agujas” y a menudo precede a otras manifestaciones, de modo que podemos encontrarnos pacientes etiquetados como fiebre de origen desconocido. Los cambios de temperatura pueden ser dramáticos, hasta de 4ºC en 4 horas, aunque hasta en un 20% puede persistir fiebre entre los picos. Es importante remarcar que durante los episodios febriles es exacerban el resto de síntomas.

Pero esto es un blog de dermatología, y a nosotros lo que nos interesa es el rash. Pues bien, en sus formas más típicas se define como una erupción evanescente, eritematosa con un tono asalmonado, macular o máculo-papular, que no suele picar y que, como hemos comentado, aparece o se intensifica con la fiebre. Suele afectar al tronco y extremidades, pero también puede implicar palmas y plantas y, a veces, la cara. Se ha descrito fenómeno de Köebner en esta erupción, de modo que puede aparecer en zonas de presión o roces. Como que suele aparecer más por las tardes y noches, a alguien se le ocurrió bautizarla con el nombre de “rash del residente”. Claro que no siempre es todo tan típico, y se han descrito otro tipo de lesiones, como pápulas, pústulas, vesículas y placas.

Estamos ante una enfermedad reumatológica, así que prácticamente siempre, tendremos pacientes con artralgias y/o artritis. Inicialmente, la artritis puede ser leve, transitoria y oligoarticular, pero en no pocos casos se puede cronificar, siendo entonces erosiva, destructiva y con tendencia a fusionar los carpos, tarsos y las interapofisarias posteriores cervicales. Las mialgias, que suelen ser generalizadas, afectan al 70% de los pacientes y también empeoran con la fiebre, pero no hay debilidad muscular.

La faringitis es también muy característica, no supurativa, pero con odinofagia que puede ser muy intensa.

Las adenopatías se observan en el 70% de los pacientes, localizadas en el cuello, zona submandibular, inguinal, axilar o supraclavicular y suelen ser móviles, no adheridas y por lo general, no dolorosas, pero a veces el diagnóstico diferencial con linfoma es complicado y, de hecho, en raras ocasiones se pueden asociar ambas entidades.

La serositis, en forma de pleuritis y/o pericarditis, se ve en un 25% (afortunadamente, el taponamiento cardiaco es excepcional). La esplenomegalia y hepatomegalia es más frecuente (40%) y suelen ser asintomáticas.

Pero en un Still del adulto lo que más miedo nos da es el llamado síndrome de activación macrofágica (SAM), que es un subtipo de linfohistiocitosis hemofagocítica consecuencia de un estado hiperinflamatorio que se conoce como la “tormenta de citoquinas”. Por suerte, es una complicación muy rara, pero lo suficientemente seria como para que valga la pena tenerla en cuenta en estos pacientes. Se calcula que sólo el 1,7% de pacientes con ESA desarrollarán un SAM. Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad y se caracteriza por fiebre alta, rash, hepatoesplenomegalia, poliadenopatías, insuficiencia hepática y renal, coagulopatía de consumo y fallo multiorgánico. Hallazgos que nos pueden “dar la pista”: pérdida de peso, niveles de ferritina muy elevados (> 3500 µg/L), hipertrigliceridemia, citopenias y una VSG inesperadamente baja.

Volviendo al ESA, los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, siendo habitual una elevación de reactantes de fase aguda, ferritina (90%), leucocitosis, elevación de transaminasas y LDH, siendo habitualmente los ANA y FR negativos. Los hallazgos radiológicos dependen del momento evolutivo y en un estadio precoz son normales o con un aumento de partes blandas, mientras que en estadios avanzados aparecen erosiones, cambios destructivos de intensidad variable y fusiones.

Biopsias cutáneas de nuestra paciente. H&E

La biopsia cutánea tampoco es específica y suele mostrar una dermatitis perivascular superficial sin mucho más.

El curso natural de la enfermedad se puede dividir en tres patrones: el monofásico (semanas a meses, con resolución completa antes de un año), intermitente (1-2 años, con episodios que duran varias semanas) y crónico, con enfermedad persistente y una artritis destructiva.

El diagnóstico diferencial puede ser muy amplio, incluyendo enfermedades víricas, bacterianas y parasitarias, pero también linfomas, toxicodermias (DRESS) y otras enfermedades reumatológicas, como la artritis reactiva, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis y polimiositis, las vasculitis (PAN), enfermedades autoinflamatorias (hiper IgD, TRAPS), síndrome de Sweet, síndrome de Schnitzler, sarcoidosis, enfermedad de Kikuchi y la linfohistiocitosis hemofagocítica (SAM).

Por todo ello, y porque no existen pruebas específicas de la enfermedad, se han propuesto diferentes criterios de clasificación. De todos ellos, los criterios de Yamanouchi son los más utilizados por presentar una mayor sensibilidad. Requieren la presencia de 5 criterios diagnósticos, y al menos dos de ellos han de ser criterios mayores y además hay que excluir infecciones, neoplasias y otras enfermedades reumáticas.

Los criterios mayores son: fiebre de al menos 39ºC durante al menos 1 semana, artralgias o artritis durante dos semanas, rash no pruriginoso asalmonado durante los episodios febriles y leucocitosis (> 10.000/µL) con > 80% granulocitos. Los criterios menores incluyen: odinofagia, adenopatías, hepatomegalia (o esplenomegalia), alteración de pruebas hepáticas (AST, ALT, LDH) y negatividad para ANA y FR.

Los tratamientos se basan inicialmente en el uso de corticoides, con o sin metotrexato. Otras alternativas incluyen biológicos dirigidos a IL1 (anakinra) o IL6 (tocilizumab), anti-TNFalfa, ciclosporina, abatacept, rituximab y otros.

A  Ascensión le realizaron dos biopsias cutáneas, observándose en las lesiones habonosas un infiltrado inflamatorio intersticial en la dermis y edema con dilatación vascular, sin vasculitis. En las lesiones papulosas se evidenciaron zonas de paraqueratosis y queratinocitos disqueratósicos en las capas superficiales de la epidermis con un infiltrado inflamatorio perivascular mononuclear. Con todo ello fue diagnosticada de ESA, pero con manifestaciones cutáneas atípicas ya que cumplía 2 criterios mayores de Yamanouchi (fiebre y artralgias) y 4 menores (odinofagia, adenopatías, disfunción hepática y ANA y FR negativos). Se administró prednisona a dosis de 60 mg/d en pauta descendente con mejoría progresiva y resolución de las lesiones.

Termino agradeciendo a Lucía García Sirvent su generosidad por haberme prestado este caso que nos ha permitido repasar esta enfermedad. Y cómo no, un vídeo de buceo en Raja Ampat, un destino que tengo aún pediente.