Manchas en vino de Oporto y síndrome de Sturge-Weber

Bienvenidos al apasionante mundo de las anomalíasvasculares, cuya nomenclatura y terminología no ha ayudado mucho a su comprensión, con conceptos y nombres acuñados en el siglo XIX. Afortunadamente, en la década de los 90, la clasificación realizada por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) contribuyó a aclarar las cosas, dividiéndolas en dos grandes grupos: los tumores y las malformaciones vasculares (MV). Mientras que los tumores se consideraban crecimientos adquiridos proliferantes de vasos recién formados, las MV constituían anomalías congénitas de vasos dismórficos no proliferantes, lo que permitió un mejor abordaje clínico y terapéutico. Claro que, con el paso del tiempo, la comunidad científica, como recuerda nuestro buen amigo Ángel Fernández Flores en este interesantísimo artículo de ActasDermo-Sifiliográficas, ese enfoque dual no resultó tan apropiado como inicialmente se pensó, y es que las MV pueden proliferar (y las MV, al ser debidas a mutaciones somáticas postcigóticas, están formadas por células clonales, así que conceptualmente no estarían tan alejadas de los tumores). Aún así, sigue siendo la mejor clasificación que tenemos.

Hace no demasiado tiempo ya revisamos la clasificación de la ISSVA en este post, así que hoy nos centraremos en la lesión de Laia que presentaba ya en el momento de nacer y que, como todos habréis adivinado, se correspondía a lo que se sigue denominando como “mancha en vino de Oporto” (MVO) o “nevus flammeus”, que son (después del “nevus simple” o “mancha salmón”), el segundo tipo de malformación capilar más frecuente, con una incidencia de 3 por cada 1.000 recién nacidos. A diferencia de las manchas salmón, son persistentes y tienden a oscurecerse con los años, volviéndose más gruesas y pudiendo ocasionar sobrecrecimiento de la región afecta. El diagnóstico es clínico, y son debidas a mutaciones somáticas en GNAQ. Es una mancha ya presente en el nacimiento, de tamaño variable, normalmente lateralizada (pero puede ser bilateral) y de color que va de rosa pálido a más purpúrico. Se puede confundir con una mancha salmón, que es una malformación capilar de color rosa, mal delimitada, en la zona central de la frente, philtrum, párpados superiores, vértex o nuca. Su localización más lateralizada, color más intenso y límites bien delimitados, permiten en la mayor parte de los casos, diferenciarla de la mancha salmón.

Esta lesión, en cambio, se corresponde a una "mancha salmón"

Realizar un correcto diagnóstico de una mancha en vino de Oporto (somos nostálgicos y seguimos utilizando esta terminología tan clásica) es relevante, ya que esta lesión es un marcador del síndrome de Sturge-Weber (SSW), un trastorno neurocutáneo que, en su forma completa asocia una malformación capilar facial, glaucoma y angioma leptomeníngeo. Su incidencia se estima en 1 de cada 20.000-50.000 recién nacidos vivos, y hay quien emplea el nombre de Sturge-Weber para referirse a formas incompletas con dos de sus manifestaciones. Así, estas angiomatosis encefalofaciales se clasifican, según la escala de Roach, en tres tipos: tipo I (con MVO facial y angiomatosis leptomeníngea, con o sin glaucoma, que correspondería al SSW clásico), tipo II (la más frecuente, con MVO facial sin afectación leptomeníngea, con o sin glaucoma) y tipo III (con solo angiomatosis leptomeníngea). Embriológicamente todo esto se podría explicar como resultado de un fallo en la regresión del plexo venoso cefálico primitivo. No fue hasta 2013 cuando se identificó la mutación responsable en el gen GNAQ, en el cromosoma 9. Esta revisión (2017) de E.Higueros publicada en Actas DS es muy completa y, aunque la resumiré brevemente, os recomiendo leer el artículo completo.

Bueno, pues el riesgo de que una malformación capilar facial (MVO) asocie afectación leptomeníngea u ocular va a depender principalmente de su extensión y localización. Las malformaciones que se localizan en la zona frontal tienen un mayor riesgo que las que lo hacen en la parte inferior de la cara. Hasta la fecha los estudios que se han realizado para establecer el riesgo de esta asociación lo han dividido considerando las áreas de inervación sensitiva del nervio trigémino (V par craneal): la rama frontal (V1), la maxilar (V2) y la mandibular (V3). Todos ellos coinciden en señalar que las MVO que afectan a V1 o las que son bilaterales y extensas son las que tienen un mayor riesgo de problemas extracutáneos. Así, se estima que las MVO sobre V1 conllevan un riesgo de glaucoma o afectación leptomeníngea del 8-15%, mientras que, si la afectación es bilateral o afecta varias ramas, sube hasta el 28%. En cambio, cuando se afectan V2 o V3 el riesgo es muy bajo (nulo, según algunos autores, y del 2% según otros, considerando sólo V2). Esta clasificación de las MVO basada en las áreas de inervación del trigémino ha desatado mucha controversia, ya que en realidad no es exacta, pero nos sirve para estratificar a los pacientes.

Además, las MVO pueden desarrollar en un 60% hipertrofia de tejidos blandos, en casi un 14% hipertrofia ósea y en un 43% la formación de nódulos proliferativos o ectásicos. La edad a la que suelen empezar estos cambios, cuando aparecen, es a los 9 años y el segmento V2 es el que presenta hipertrofia con mayor frecuencia. Todo esto conlleva una mala oclusión y una mayor exposición dental, lo que puede conducir a una deformidad facial significativa, con todo lo que conlleva.

Pero no nos engañemos. Por mucho que llame la atención, lo que de verdad nos preocupa ante una MVO es la posibilidad de presentar manifestaciones neurológicas: la malformación leptomeníngea capilar-venosa, que suele ser ipsilateral a la MVO (a veces bilateral) y por lo general, afecta el lóbulo occipital, occípito-parietal y, a veces, a todo el hemisferio. Sus principales manifestaciones clínicas son convulsiones (75-90%), hemiparesia lentamente progresiva (25-60%), cefaleas vasculares de tipo migrañoso (30-45%), retraso en el desarrollo neuropsicológico (50-60%), episodios parecidos a eventos cerebro-vasculares y problemas de conducta. En el 75% de los pacientes con afectación cerebral las convulsiones se presentan ya en el primer año de vida, y en el 90% dentro de los dos primeros años, de ahí la importancia de detectarlo precozmente.

Pero las manifestaciones oculares también son muy importantes, y la malformación vascular en el ojo puede afectar la conjuntiva, la epiesclera, la retina y la coroides, pudiendo desembocar en atrofia óptica y ceguera. El glaucoma es una de las manifestaciones más frecuentes, que afecta al 30-70% de pacientes. Suele ser unilateral, del mismo lado que la MVO, aunque no siempre es así. Puede ser congénito o tardío. El hemangioma coroideo está presente en el 40-50% de los pacientes con SSW. Se han descrito otras anomalías menos frecuentes, como la heterocromía del iris, hemianopsia homónima, facomatosis pigmento-vascular, neovascularización del iris y coroides y luxación del cristalino.

Además, los pacientes con SSW pueden presentar una disfunción hipotálamo-hipofisaria, con déficit de hormona de crecimiento e hipotiroidismo central.

Ya hemos dicho que el diagnóstico de MVO es relativamente sencillo en la mayoría de los casos. El SSW debe sospecharse en pacientes con MVO en la región frontal (V1). En estos pacientes debe realizarse una revisión oftalmológica y una resonancia magnética con contraste con el fin de realizar un diagnóstico temprano y reducir las complicaciones oculares y cerebrales. Aunque esto también es controvertido, ante la presencia de falsos negativos y porque no todos los pacientes con afectación leptomeníngea van a desarrollar convulsiones (10%). Sin embargo, en general la tendencia es a realizar estos estudios de imagen. La angiomatosis leptomeníngea puede ser difícil de visualizar antes de los 3 meses de edad, por lo que se recomienda realizar la RM entre los 3 y 6 meses. En el caso de que veamos al paciente con más de 2 años de edad (esas cosas pasan) es más discutible la necesidad de completar el estudio con RM en un paciente asintomático, ya que es poco probable que presente convulsiones si no las ha tenido previamente. Se recomienda evaluación oftalmológica cada 3 meses hasta el año de edad y luego anualmente. Si la RM es normal y se ha realizado antes de los 2 años, se recomienda repetir al año de edad o si hay síntomas neurológicos. Si la RM en mayores de 2 años es normal, no hay indicación para repetirla si el niño está asintomático.

Respecto al tratamiento del SSW éste incluye anticonvulsivantes (en menores de 2 años con RM alterada), tratamiento sintomático y profiláctico para el dolor de cabeza, tratamiento del glaucoma cuando esté presente y terapia láser para la MVO. El tratamiento con láser de colorante pulsado (PDL) es el tratamiento de elección para la MVO facial. Suelen ser necesarias entre 7 y 15 sesiones para conseguir el aclaramiento de las lesiones y raramente se consigue la desaparición completa de las mismas. Por lo general las MVO en la frente responden mejor que las de V2 o V3 y todos los expertos tienen claro que las respuestas son mejores si el tratamiento se realiza en la infancia que en la edad adulta. Algunos estudios han demostrado mejores respuestas asociando rapamicina (tanto tópica como oral), pero no es una práctica generalizada.

No vamos a profundizar en el tratamiento neurológico de estos pacientes, pero sí remarcar que se ha planteado el uso de aspirina como tratamiento profiláctico del deterioro neurológico en pacientes con SSW. El pronóstico de estos pacientes depende de la edad de inicio de los síntomas neurológicos (con peor pronóstico si el inicio es más precoz).

En definitiva, si tenemos pacientes con MVO en la región frontal, hay que ponerse en marcha, porque no es sólo un problema de la piel. Afortunadamente el caso de Laia sí que se limitaba a la piel (MVO en V2) y no tenía ninguna otra sintomatología, así que consensuamos con la paciente y su familia derivarla a otro centro para poder realizarle tratamiento con láser, aunque no disponemos de seguimiento.

Hoy nos despedimos con un vídeo de las cristalinas aguas de Raja Ampat, uno de los destinos que tengo pendientes...