Nevus acrales: entre surcos y crestas

Los nevus melanocíticos acrales congénitos están ya presentes desde el nacimiento o en los primeros meses de vida y, a diferencia de los nevus acrales adquiridos, pueden ser de un diámetro mayor y mostrar cierta asimetría y variedad de colores así que, sin tener en cuenta el contexto, pueden asustar un poco más. Además, no es extraño que evolucionen rápidamente, sobre todo antes de los 14 años de edad, lo que puede conducir a sospechar que estemos ante una lesión maligna, pero lo más normal es que evolucionen de un patrón benigno a otro (también benigno). Afortunadamente, los melanomas lentiginosos acrales son excepcionales en la infancia, lo cual no quiere decir que no estén descritos.

Imagen dermatoscópica. ¿Veis los acrosiringios?

Como siempre, la dermatoscopia va a ser nuestra herramienta más útil para valorar este tipo de lesiones que, históricamente, han tenido bastante “mala fama”. Hace ya unos años que revisamos la dermatoscopia de los nevus melanocíticos acrales (lo podéis refrescar en este enlace) y ya quedó claro que estructuralmente, las características y el grosor de la piel de palmas y plantas otorga unas peculiaridades específicas a los nevus de estas localizaciones, que tendremos que conocer para no extirpar lesiones de manera innecesaria en una localización tan complicada y poco agradecida tras cualquier acto quirúrgico.

Los hallazgos dermatoscópicos en los nevus acrales congénitos suelen corresponder a los diferentes patrones de benignidad, aunque el patrón globular es más frecuente respecto a las lesiones adquiridas en esa localización. A menudo, puntos o glóbulos se distribuyen linealmente a lo largo de los surcos (o de las crestas). El patrón más prevalente es la combinación del patrón paralelo al surco y los patrones punteados de la cresta, en una imagen que se ha acuñado como “patrón de guisantes en una vaina” (o algo así). Incluso se puede observar (raramente) patrón paralelo a la cresta en este tipo de lesiones benignas (que en otro contexto nos estarían indicando que estamos ante un melanoma lentiginoso acral).

Recordemos que, si tenemos dudas de si estamos viendo surcos o crestas, esos puntitos blancos que podemos observar en la piel de palmas y plantas corresponden a los acrosiringios, que siempre se localizan en la cresta.

En la lesión de Iago, el refuerzo se apreciaba claramente en los surcos, así que se trataba de un patrón paralelo al surco y, aunque la lesión medía más de 1 cm, el hecho de estar presente desde el nacimiento y su estabilidad nos permitieron tranquilizar a los padres.

Hoy nos despedimos con este vídeo de Ecuador, con unos paisajes espectaculares.

Un lunar muy negro en el pie

En verano, cuando va descalzo por la playa, Iago siempre bromea con sus amigos diciendo que ha pisado un pedazo de alquitrán. Pero en invierno la mancha sigue ahí, en la planta del pie izquierdo, y aunque la tiene desde que nació y crece muy lentamente, la localización y el tamaño preocupan a sus padres, de modo que han consultado de nuevo al pediatra quien, en esta ocasión, ha remitido a Iago a la consulta de dermatología.

El lunar "alquitranado"

Iago es un niño de 11 años, por lo demás sano, sin alergias y sin antecedentes en su familia de cáncer de piel. Tiene otros lunares por el cuerpo, pero el que más llama la atención es el de la planta del pie. Los padres han oído decir que los lunares en las palmas y en las plantas son especialmente peligrosos, y por eso se han preocupado.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Podemos tranquilizar a los padres y a nuestro joven paciente, o pedimos el comodín del dermatoscopio?

Me temo que tendréis que esperar al próximo sábado, pero mientras tanto, quedo pendiente de vuestros comentarios.

Hoy os dejo con uno de esos vídeos interminables de criaturas marinas, pero de las que viven muy profundamente. ¡Hasta el sábado!

Manchas en vino de Oporto y síndrome de Sturge-Weber

Bienvenidos al apasionante mundo de las anomalíasvasculares, cuya nomenclatura y terminología no ha ayudado mucho a su comprensión, con conceptos y nombres acuñados en el siglo XIX. Afortunadamente, en la década de los 90, la clasificación realizada por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) contribuyó a aclarar las cosas, dividiéndolas en dos grandes grupos: los tumores y las malformaciones vasculares (MV). Mientras que los tumores se consideraban crecimientos adquiridos proliferantes de vasos recién formados, las MV constituían anomalías congénitas de vasos dismórficos no proliferantes, lo que permitió un mejor abordaje clínico y terapéutico. Claro que, con el paso del tiempo, la comunidad científica, como recuerda nuestro buen amigo Ángel Fernández Flores en este interesantísimo artículo de ActasDermo-Sifiliográficas, ese enfoque dual no resultó tan apropiado como inicialmente se pensó, y es que las MV pueden proliferar (y las MV, al ser debidas a mutaciones somáticas postcigóticas, están formadas por células clonales, así que conceptualmente no estarían tan alejadas de los tumores). Aún así, sigue siendo la mejor clasificación que tenemos.

Hace no demasiado tiempo ya revisamos la clasificación de la ISSVA en este post, así que hoy nos centraremos en la lesión de Laia que presentaba ya en el momento de nacer y que, como todos habréis adivinado, se correspondía a lo que se sigue denominando como “mancha en vino de Oporto” (MVO) o “nevus flammeus”, que son (después del “nevus simple” o “mancha salmón”), el segundo tipo de malformación capilar más frecuente, con una incidencia de 3 por cada 1.000 recién nacidos. A diferencia de las manchas salmón, son persistentes y tienden a oscurecerse con los años, volviéndose más gruesas y pudiendo ocasionar sobrecrecimiento de la región afecta. El diagnóstico es clínico, y son debidas a mutaciones somáticas en GNAQ. Es una mancha ya presente en el nacimiento, de tamaño variable, normalmente lateralizada (pero puede ser bilateral) y de color que va de rosa pálido a más purpúrico. Se puede confundir con una mancha salmón, que es una malformación capilar de color rosa, mal delimitada, en la zona central de la frente, philtrum, párpados superiores, vértex o nuca. Su localización más lateralizada, color más intenso y límites bien delimitados, permiten en la mayor parte de los casos, diferenciarla de la mancha salmón.

Esta lesión, en cambio, se corresponde a una "mancha salmón"

Realizar un correcto diagnóstico de una mancha en vino de Oporto (somos nostálgicos y seguimos utilizando esta terminología tan clásica) es relevante, ya que esta lesión es un marcador del síndrome de Sturge-Weber (SSW), un trastorno neurocutáneo que, en su forma completa asocia una malformación capilar facial, glaucoma y angioma leptomeníngeo. Su incidencia se estima en 1 de cada 20.000-50.000 recién nacidos vivos, y hay quien emplea el nombre de Sturge-Weber para referirse a formas incompletas con dos de sus manifestaciones. Así, estas angiomatosis encefalofaciales se clasifican, según la escala de Roach, en tres tipos: tipo I (con MVO facial y angiomatosis leptomeníngea, con o sin glaucoma, que correspondería al SSW clásico), tipo II (la más frecuente, con MVO facial sin afectación leptomeníngea, con o sin glaucoma) y tipo III (con solo angiomatosis leptomeníngea). Embriológicamente todo esto se podría explicar como resultado de un fallo en la regresión del plexo venoso cefálico primitivo. No fue hasta 2013 cuando se identificó la mutación responsable en el gen GNAQ, en el cromosoma 9. Esta revisión (2017) de E.Higueros publicada en Actas DS es muy completa y, aunque la resumiré brevemente, os recomiendo leer el artículo completo.

Bueno, pues el riesgo de que una malformación capilar facial (MVO) asocie afectación leptomeníngea u ocular va a depender principalmente de su extensión y localización. Las malformaciones que se localizan en la zona frontal tienen un mayor riesgo que las que lo hacen en la parte inferior de la cara. Hasta la fecha los estudios que se han realizado para establecer el riesgo de esta asociación lo han dividido considerando las áreas de inervación sensitiva del nervio trigémino (V par craneal): la rama frontal (V1), la maxilar (V2) y la mandibular (V3). Todos ellos coinciden en señalar que las MVO que afectan a V1 o las que son bilaterales y extensas son las que tienen un mayor riesgo de problemas extracutáneos. Así, se estima que las MVO sobre V1 conllevan un riesgo de glaucoma o afectación leptomeníngea del 8-15%, mientras que, si la afectación es bilateral o afecta varias ramas, sube hasta el 28%. En cambio, cuando se afectan V2 o V3 el riesgo es muy bajo (nulo, según algunos autores, y del 2% según otros, considerando sólo V2). Esta clasificación de las MVO basada en las áreas de inervación del trigémino ha desatado mucha controversia, ya que en realidad no es exacta, pero nos sirve para estratificar a los pacientes.

Además, las MVO pueden desarrollar en un 60% hipertrofia de tejidos blandos, en casi un 14% hipertrofia ósea y en un 43% la formación de nódulos proliferativos o ectásicos. La edad a la que suelen empezar estos cambios, cuando aparecen, es a los 9 años y el segmento V2 es el que presenta hipertrofia con mayor frecuencia. Todo esto conlleva una mala oclusión y una mayor exposición dental, lo que puede conducir a una deformidad facial significativa, con todo lo que conlleva.

Pero no nos engañemos. Por mucho que llame la atención, lo que de verdad nos preocupa ante una MVO es la posibilidad de presentar manifestaciones neurológicas: la malformación leptomeníngea capilar-venosa, que suele ser ipsilateral a la MVO (a veces bilateral) y por lo general, afecta el lóbulo occipital, occípito-parietal y, a veces, a todo el hemisferio. Sus principales manifestaciones clínicas son convulsiones (75-90%), hemiparesia lentamente progresiva (25-60%), cefaleas vasculares de tipo migrañoso (30-45%), retraso en el desarrollo neuropsicológico (50-60%), episodios parecidos a eventos cerebro-vasculares y problemas de conducta. En el 75% de los pacientes con afectación cerebral las convulsiones se presentan ya en el primer año de vida, y en el 90% dentro de los dos primeros años, de ahí la importancia de detectarlo precozmente.

Pero las manifestaciones oculares también son muy importantes, y la malformación vascular en el ojo puede afectar la conjuntiva, la epiesclera, la retina y la coroides, pudiendo desembocar en atrofia óptica y ceguera. El glaucoma es una de las manifestaciones más frecuentes, que afecta al 30-70% de pacientes. Suele ser unilateral, del mismo lado que la MVO, aunque no siempre es así. Puede ser congénito o tardío. El hemangioma coroideo está presente en el 40-50% de los pacientes con SSW. Se han descrito otras anomalías menos frecuentes, como la heterocromía del iris, hemianopsia homónima, facomatosis pigmento-vascular, neovascularización del iris y coroides y luxación del cristalino.

Además, los pacientes con SSW pueden presentar una disfunción hipotálamo-hipofisaria, con déficit de hormona de crecimiento e hipotiroidismo central.

Ya hemos dicho que el diagnóstico de MVO es relativamente sencillo en la mayoría de los casos. El SSW debe sospecharse en pacientes con MVO en la región frontal (V1). En estos pacientes debe realizarse una revisión oftalmológica y una resonancia magnética con contraste con el fin de realizar un diagnóstico temprano y reducir las complicaciones oculares y cerebrales. Aunque esto también es controvertido, ante la presencia de falsos negativos y porque no todos los pacientes con afectación leptomeníngea van a desarrollar convulsiones (10%). Sin embargo, en general la tendencia es a realizar estos estudios de imagen. La angiomatosis leptomeníngea puede ser difícil de visualizar antes de los 3 meses de edad, por lo que se recomienda realizar la RM entre los 3 y 6 meses. En el caso de que veamos al paciente con más de 2 años de edad (esas cosas pasan) es más discutible la necesidad de completar el estudio con RM en un paciente asintomático, ya que es poco probable que presente convulsiones si no las ha tenido previamente. Se recomienda evaluación oftalmológica cada 3 meses hasta el año de edad y luego anualmente. Si la RM es normal y se ha realizado antes de los 2 años, se recomienda repetir al año de edad o si hay síntomas neurológicos. Si la RM en mayores de 2 años es normal, no hay indicación para repetirla si el niño está asintomático.

Respecto al tratamiento del SSW éste incluye anticonvulsivantes (en menores de 2 años con RM alterada), tratamiento sintomático y profiláctico para el dolor de cabeza, tratamiento del glaucoma cuando esté presente y terapia láser para la MVO. El tratamiento con láser de colorante pulsado (PDL) es el tratamiento de elección para la MVO facial. Suelen ser necesarias entre 7 y 15 sesiones para conseguir el aclaramiento de las lesiones y raramente se consigue la desaparición completa de las mismas. Por lo general las MVO en la frente responden mejor que las de V2 o V3 y todos los expertos tienen claro que las respuestas son mejores si el tratamiento se realiza en la infancia que en la edad adulta. Algunos estudios han demostrado mejores respuestas asociando rapamicina (tanto tópica como oral), pero no es una práctica generalizada.

No vamos a profundizar en el tratamiento neurológico de estos pacientes, pero sí remarcar que se ha planteado el uso de aspirina como tratamiento profiláctico del deterioro neurológico en pacientes con SSW. El pronóstico de estos pacientes depende de la edad de inicio de los síntomas neurológicos (con peor pronóstico si el inicio es más precoz).

En definitiva, si tenemos pacientes con MVO en la región frontal, hay que ponerse en marcha, porque no es sólo un problema de la piel. Afortunadamente el caso de Laia sí que se limitaba a la piel (MVO en V2) y no tenía ninguna otra sintomatología, así que consensuamos con la paciente y su familia derivarla a otro centro para poder realizarle tratamiento con láser, aunque no disponemos de seguimiento.

Hoy nos despedimos con un vídeo de las cristalinas aguas de Raja Ampat, uno de los destinos que tengo pendientes...

Una mancha roja de nacimiento

Se llama Laia, tiene 8 años y nació con esa mancha en la cara. Se trataba de una mancha roja, bien delimitada, que afectaba sólo la hemicara derecha (mejilla, párpado inferior, cara lateral derecha de la nariz, parte del párpado superior y el labio superior derecho). No tiene ninguna otra mancha similar en otras localizaciones y Laia ha crecido sana y con normalidad, es la más lista de la clase y, aunque esa mancha es bastante llamativa y visible, afortunadamente no le supone ningún problema en el cole, más allá de tener que dar alguna que otra explicación cuando se relaciona con personas desconocidas. Nadie más en su familia tiene ninguna mancha parecida y no le pica ni le ocasiona ninguna molestia.

Cuando nació les dijeron a sus padres que quizá se iría desvaneciendo con los años, pero en realidad eso no había sucedido y la mancha roja seguía allí, impasible al paso del tiempo. Sus padres empezaban a preocuparse de que, en un futuro, esa mancha pudiera condicionarla de alguna manera, así que habían hablado con su pediatra, quien la derivó a dermatología. En el volante ponía “angioma plano”.

Y a vosotros, ¿Qué os parece? ¿Es un angioma? Porque en lo de “plano” estamos de acuerdo, ¿no? Tenéis toda una semana para pensarlo, aunque esta semana es facilito. El próximo sábado volveremos a estar por aquí con la respuesta. Mientras, os dejo con este documental de los fiordos noruegos.

Dermatitis atópica: más allá de la piel

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel bien conocida, cuyo síntoma principal es el prurito intenso y que puede afectar a personas de cualquier edad, aunque es mucho más prevalente en población pediátrica (con estimaciones que indican que entre el 15 y 30% de los niños padecen DA en mayor o menor grado), mientras que la incidencia en adultos es mucho menor. La DA en los pacientes pediátricos se asocia a menudo con una serie de comorbilidades, que incluyen el asma y la rinitis alérgica y, además, se cree que los trastornos psiquiátricos y psicológicos son más prevalentes en esta población. Se ha constatado una mayor incidencia de problemas como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDHA) y la depresión. Todo ello deteriora de manera significativa la calidad de vida de estos pacientes, especialmente en los casos más graves.

El panorama del tratamiento de la dermatitis atópica está cambiando en los últimos años a una velocidad de vértigo, con la aparición de fármacos biológicos y los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) para los casos más graves. Y aunque cada vez se tienen más en cuenta los resultados informados por los pacientes (PROMs), que no siempre se correlacionan con los observados por los médicos, nos falta información del impacto de la enfermedad en el paciente desde un punto de vista multidimensional, costes indirectos y utilización de los recursos sanitarios en España. Por eso me ha parecido interesante traer aquí dos artículos que se acaban de publicar: el estudio MEASURE-AD (J. F. Silvestre, publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas en 2025) y este otro aún en prensa, de la misma revista, centrado en pacientes pediátricos y publicado por A. Torrelo.

El artículo de Silvestre se centra en el estudio MEASURE-AD, que es un estudio transversal y multicéntrico en el que se incluyeron pacientes con DA moderada y grave, mayores de 12 años, reclutados de manera consecutiva durante 6 meses, que estaban recibiendo o eran candidatos a tratamiento sistémico, clasificándolos en función del tipo de tratamiento y la gravedad de la enfermedad (EASI) y recogiendo diferentes cuestionarios, calculando también los gastos directos. Este análisis publicado está integrado por 95 pacientes, con una mediana de edad de 29 años, siendo el 50,5% varones. El 54% de los pacientes tenían un EASI > 21 y el 43% seguían en el momento de su inclusión un tratamiento biológico. La gravedad de la DA se asoció a puntuaciones más altas en la escala HADS-A y DLQI. Un 19% de los pacientes acudieron a visitas que no estaban programadas durante el periodo estudiado. La media mensual de gastos directos relacionados con la atención médica fue de 45€, lo que representa un gasto anual de > 500€. Si se añadía el gasto derivado de productos de cuidado personal, el promedio anual por paciente ascendía a casi 1.000€. Un 57% de los pacientes manifestaron que su tratamiento actual no controlaba su DA de manera suficiente y no se encontraban satisfechos (2 de cada 3 pacientes en terapia biológica sí decían estar bien controlados con el tratamiento). Todo ello (y mucho más, si os leéis el artículo), pone de manifiesto la carga multidimensional que tiene la enfermedad, sobre todo en lo que se refiere a la salud mental.

Un mes después de iniciar el tratamiento

¿Y qué dice el artículo de Torrelo? En este caso lo que se hace es una revisión sistemática de estudios observacionales de la carga tanto humana como económica en pacientes pediátricos con DA en los últimos 10 años, incluyéndose finalmente 11 publicaciones bastante heterogéneas. En general, el grupo de edad más representado fue el de 2 a 15 años, pero sólo un informe (realizado entre 2000 y 2017) mostró datos sobre el uso de recursos de atención especializada y costes asociados en pacientes pediátricos (< 5 años). Los costes médicos directos anuales medios por pacientes se estimaron en 2.310€ y se mantuvieron estables durante la primera mitad del periodo del estudio, observándose un aumento importante entre 2009 y 2010 de hasta 4.000€ por paciente y año, volviendo a disminuir posteriormente a 2.500€ aproximadamente.

Bueno, aunque está feo hablar de dinero, es importante conocer cómo las diferentes enfermedades suponen una carga también económica para nuestros pacientes y sus familias. Y eso que vivimos en un país donde el paciente que lo necesita no paga nada por los medicamentos más innovadores y por la atención médica (que sí, que lo pagamos entre todos), porque si no esas cifras se dispararían de manera disparatada.

Os preguntaréis qué pasó con Paolo. Después de un intento de tratamiento con ciclosporina A (sin éxito), se inició tratamiento con un biológico. Un año más tarde, se encuentra mucho más controlado, con algún episodio de dermatitis, sobre todo facial, que controla con corticoides tópicos. Y por primera vez desde que recuerda, es capaz de dormir del tirón toda la noche.

¡Hasta el sábado! Parece mentira, pero he pasado de poner vídeos cortitos al final de cada entrada a poner otros eternos. Pero al menos las imágenes son chulas.