¿Sirven de algo los test rápidos en onicomicosis?

A estas alturas ya sabemos que la onicomicosis es una infección superficial por hongos muy frecuente, que puede afectar entre un 10 y un 40% de la población europea, aumentando la incidencia con la edad del paciente, siendo la afectación de las uñas de los pies más frecuente que las de las manos y los principales culpables, los hongos dermatofitos (89-90%), en especial el Trichophyton rubrum. La clínica también la conocemos, y habitualmente se observa un engrosamiento de la lámina ungueal, hiperqueratosis, cambios en la coloración, onicólisis distal y hemorragias en astilla, pero en realidad no disponemos de ningún signo clínico ni dermatoscópico específico que nos permita asegurar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial incluye la onicopatía traumática, la psoriasis ungueal, el liquen plano ungueal y otras enfermedades inflamatorias y tumorales de las uñas, y es que las uñas “feas” no son sinónimo de infección por hongos. El tratamiento puede ser tópico (con lacas especiales que permitan la penetración en la lámina ungueal) cuando la afectación es distal, o sistémicos, pero en cualquier caso son tratamientos prolongados, con una eficacia variable y la decisión de tratar por vía oral debería ir precedida de una confirmación diagnóstica antes del inicio del tratamiento. Además, una vez instaurado el tratamiento, la mejoría suele ser lenta y condicionada al crecimiento de la uña.

Detalle de la primera uña del pie izquierdo (el día de la 1ª visita)

Esa confirmación diagnóstica se lleva a cabo con técnicas como el cultivo, el examen directo, la histopatología o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y aunque la combinación de cultivo y examen en fresco han sido el gold standard en los últimos años, la tasa de falsos negativos es alta, entre un 15 y un 80% (dependiendo de cómo se realice la técnica y la toma de las muestras). Aún así, se siguen realizando al estar disponibles en la mayoría de centros sanitarios. El inconveniente del cultivo es que el resultado no lo tendremos antes de 3-4 semanas y, en caso de negatividad y elevada sospecha, requiere repeticiones seriadas, con lo que podemos estar meses para llegar a un diagnóstico certero. El examen en fresco es más rápido, pero su sensibilidad es muy variable. El estudio histológico es más fiable, pero más complicado de pedir en según qué centros y la PCR tiene una sensibilidad y especificidad excelentes, pero no está disponible en la mayoría de los centros. Por todo ello, existe la necesidad de disponer de un método rápido, sencillo, no invasivo y con un precio razonable.

Los compañeros del Hospital de Fuenlabrada (Madrid) acaban de publicar un artículo en Actas Dermo-Sifiliográficas en el que realizan un test rápido de detección antigénica en 333 muestras ungueales de pacientes con sospecha clínica de onicomicosis y lo comparan con el cultivo convencional. El test rápido de detección antigénica, Diafactory®, es una técnica diagnóstica desarrollada en Japón, de reciente instauración en Europa (llegó a España en 2018), que se basa en la inmunocromatografía y utiliza anticuerpos dirigidos hacia el epítopo presente en 7 especies de dermatofitos, de los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Además, tiene la ventaja de que el resultado no se ve alterado por los agentes antifúngicos más utilizados, así que se puede realizar en pacientes que están sometidos a tratamiento. Se necesita una muestra de menos de 1 mg, lo que en la práctica equivale a 0,1-0,5 mm². Se introduce la muestra en un tubo de ensayo de plástico, se añade una solución de extracción, se agita el tubo y se deja reposar 5 minutos. Después se vierte el líquido en el pocillo de la placa que contiene la tira reactiva y se espera otros 5 minutos a temperatura ambiente para ver el resultado. Cuando la muestra es absorbida por la tira reactiva, si hay dermatofitos, el antígeno va a reaccionar con el anticuerpo, marcado con oro coloidal, formando un complejo inmune que sigue avanzando a lo largo de la tira reactiva y es capturado por el anticuerpo monoclonal antidermatofito, quedando inmovilizado donde aparece una línea púrpura en caso de reacción positiva. Si no hay línea, es que la reacción es negativa. Independientemente del resultado, la solución de la muestra, al pasar sobre la línea de control, deja una línea rosa debido a que la eosina se acerca al pH neutro al entrar en contacto con la humedad, que sirve de control de que todo se ha hecho correctamente.

En el estudio, de las 333 muestras se obtuvieron 99 cultivos positivos: 73 dermatofitos (T. rubrum en 63 casos) y los 26 casos restantes fueron positivos para hongos no dermatofitos (22 Candida sp). De los 73 cultivos para dermatofitos, 71 presentaron un test antigénico positivo, de lo cual extraen una sensibilidad del 97%. La especificidad fue del 80,7%, el valor predictivo positivo del 93% y el valor predictivo negativo del 91%. El análisis de los 234 cultivos negativos mostró que 51 de ellos presentaron un test rápido positivo, aunque en el estudio consideran el cultivo como técnica de referencia y en estos pacientes no se realizaron cultivos seriados, o sea que es posible que el test antigénico supere incluso el cultivo. Ello no excluye que, incluso disponiendo de esta herramienta diagnóstica, no haya que realizar cultivo, que nos permitirá identificar la especie y también detectar otros agentes etiológicos no dermatofitos, pero desde luego lo que sí permite es acortar mucho los plazos de diagnóstico y tratamiento. Nosotros no lo tenemos en nuestro centro, pero me han entrado ganas de probarlo. Seguramente en atención primaria también sería muy útil.

Con Tati, nuestra paciente, utilizamos el cultivo convencional y la llamamos al cabo de un mes para explicarle que había salido positivo para T. rubrum. Como que ya había realizado tratamiento tópico (aunque poco tiempo) y la afectación era bastante proximal, le pautamos 12 semanas de terbinafina oral, confiando en que fuera eficaz. De momento su médico no nos la ha vuelto a remitir.

Os dejo con un vídeo de los largos de auroras boreales, por si necesitáis un poco de ambiente relajante.