Miasis forunculoide: pero, ¿qué mosca te ha picado?

Las miasis cutáneas son un grupo de enfermedades bastante asquerosas (pero que a los dermatólogos nos encantan) que se caracterizan por la infestación de larvas de dípteros (o sea, moscas) en humanos y vertebrados vivos. El término “miasis” fue originalmente propuesto por Hope en 1840, y es que myia en griego quiere decir mosca.

Clínicamente se clasifican según la zona anatómica afectada: cutánea, entérica, oftálmica, nasofaríngea, auricular, oral y urogenital. Pero la más frecuente es la forma cutánea, que a su vez se divide en: miasis foruncular, miasis de heridas y miasis migratoria.

Como habéis podido adivinar, los “granos” de Elvira en realidad se correspondían a una miasis forunculoide, así que hoy nos vamos a centrar en esta forma clínica, que es la más frecuente, a raíz de un caso recientemente publicado en la revista Actas Dermosifiliográficas por los compañeros del Hospital Sant Joan de Déu, Marta Ivars y colaboradores, que además también publicaron las imágenes ecográficas de esta misma paciente en Medicina Clínica. Si queréis profundizar más sobre el tema, os recomiendo este artículo de revisión de la revista americana de T. Mc Graw, y si queréis ver cómo se mueve el bicho, no os perdáis este artículo con vídeo al final, de L. Calderón-Lozano, también en Actas Dermosifiliográficas.

Imagen dermatoscópica. Foto: Marta Ivars

Pero vamos “al grano” y a los bichos que lo provocan. Las especies que suelen producir la miasis forunculoide son Dermatobia hominis (en América Central y del Sur) y Cordylobia anthropophaga (en África). Ambas especies, en su fase larvaria presentan unas espinas radiales en los segmentos anteriores y un espiráculo en el segmento posterior que les permite respirar. Otras especies responsables de este tipo de miasis son Cuterebra sp. (EE.UU este, Ontario, Pacífico noroccidental), Wohlfahrtia vigil (América Norte, Este y Central, Sureste Europa, Rusia, Pakistán) y Wohlfahrtia opaca (América del Norte sur y occidental).

El ciclo vital de D. hominis es complejo. Las hembras adultas depositan los huevos que se adhieren a un artrópodo vector (normalmente un mosquito), el cual, al picar a un mamífero (humano o no) deposita los huevos accidentalmente sobre él (otras especies pueden depositar los huevos directamente sobre el huésped o sobre superficies que entren en contacto con el huésped). Los huevos eclosionan al detectar el calor del huésped y la larva penetra en la piel, creando una cavidad en la que se desarrolla durante las siguientes 5-10 semanas, alimentándose de los tejidos de su víctima y dejando un poro central para poder respirar. Cuando está madura, la larva abandona el huésped, formando una pupa ya en el exterior, que tras un mes eclosiona, saliendo un nuevo espécimen de mosca adulta.

Larva de D. hominis. Fuente: Animalia

La miasis forunculoide por D. hominis (entidad importada habitualmente de América Central y del Sur) se caracteriza por la aparición de un número limitado de lesiones papulosas, frecuentemente precedidas de picaduras de mosquito (que actúa como vector), que aumentan de tamaño durante unas 3 semanas, debido al crecimiento progresivo de la larva a lo largo de 6-12 semanas, que se mantiene estrechamente adherida al huésped mediante varias coronas de ganchos de quitina, llegando a formar nódulos bien delimitados, de aspecto forunculoide, de consistencia firme. En esta fase se puede observar en ocasiones un punto central de color crema que corresponde a los segmentos posteriores o espiráculos respiratorios de la larva. El diagnóstico es clínico y se basa en la visualización del parásito. El diagnóstico diferencial se realiza con los forúnculos, los quistes epidérmicos y los abscesos.

La dermatoscopia en este tipo de lesiones puede ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha, al permitir una visualización del parásito más nítida (los dermatoscopistas más expertos son incluso capaces de diferenciar la especie de larva con la imagen dermatoscópica). Un truco que suele funcionar es mantener el dermatoscopio aplicado sobre la lesión durante varios minutos ya que, al ocluir el orificio respiratorio, esto va a provocar la salida del extremo caudal de la larva buscando aire. La ecografía también puede ser de ayuda, observándose estructuras hiperecoicas con morfología en botella rodeadas de un halo hipoecoico. Tapar el orificio con vaselina durante algunos minutos también permite visualizar a simple vista cómo la larva intenta “salir a tomar aire”.

En el caso de Elvira, procedente de África Occidental, la culpable tenía que ser Cordylobia anthropophaga, la especie de mosca más frecuentemente responsable por esos lares, quien deposita sus huevos en suelo seco o contaminado con excrementos y, una vez eclosionan, las larvas son capaces de penetrar en la piel del huésped y formar las lesiones forunculares.

El tratamiento consiste en la extracción de la larva y en ocasiones es necesaria la ampliación quirúrgica del orificio de salida, pero en la literatura se describen varios métodos de extracción, como la presión simple en la periferia, la tracción con pinzas si la larva aflora a la superficie o la extirpación quirúrgica. La elección de la técnica se basa en el tipo de larva y en su estadio de maduración. Hay que tener en cuenta que, aunque impedir la entrada de aire en el orificio puede sonar bien a priori, en este caso debemos asegurarnos de extraer la larva. De lo contrario, si permitimos que se asfixie y no la retiramos, provocaremos una respuesta inflamatoria y la formación de un granuloma por cuerpo extraño. En la literatura también está descrita la utilización de ivermectina oral en casos de parasitación múltiple o en inmunodeprimidos, pero siempre retirando la larva.

Como complicaciones, la sobreinfección bacteriana es la más frecuente. Aunque en casos de miasis forunculoide la larva no migra del punto de inoculación y no invade tejidos profundos, se han reportado casos de miasis cerebral fatal en niños por penetración a través de las fontanelas abiertas.

Como siempre, la prevención es lo más interesante, recomendándose el uso de repelentes de insectos y ropa de algodón larga y ajustada cuando se viaje a zonas endémicas.

Hoy nos despedimos en Shenzen, el segundo puerto más grande de China y el 4º del mundo. Parece una película futurista.