Una semana más tarde, Evaristo ya estaba operado, sin más
contratiempos ni complicaciones. La biopsia confirmó el diagnóstico de
carcinoma epidermoide cutáneo, bien diferenciado, extirpado en su totalidad.
Pero hoy lo de menos es el diagnóstico (ya hemos hablado en otras ocasiones de
este tipo de cáncer de piel), sino que creo que vale la pena detenernos un rato
a revisar la evidencia acerca del cuidado de la herida quirúrgica después de
una cirugía dermatológica. Afortunadamente, A. Sánchez Puigdollers, del
Hospital Sagrat Cor de Barcelona, y colaboradores, me han hecho todo el trabajo
con este excelente artículo a punto de ser publicado en la revista ActasDermo-Sifiliográficas, del que haré un breve resumen a continuación, pero que
podéis consultar en este enlace de manera gratuita.
Apósitos. Aunque tradicionalmente se han utilizado
gasas, vendas y algodón para cubrir las heridas tras la cirugía, más
recientemente se han desarrollado apósitos más avanzados, como películas
interfases, espumas, hidrogeles, hidrocoloides y alginatos. ¿Y cada cuánto los
cambiamos? Pues depende del tipo de apósito, pero el objetivo de estas otras
soluciones es el de poder espaciar las curas. Como es de esperar, un apósito
hidrocoloide que se mantiene una semana es preferido por los pacientes frente a
curas convencionales a diario. Un estudio prospectivo sobre más de 200 heridas
pequeñas mostró que el uso de apósitos avanzados se asoció a una reducción del
tiempo de epitelización y del dolor respecto a los métodos tradicionales. El
apósito ideal debería ser hemostático, protector contra infecciones,
inmovilizador, húmedo y absorbente del exudado sobrante. Los apósitos avanzados
son más cómodos para el paciente y parece que tienen ciertas ventajas en este
sentido, pero también son más costosos.
Tipos de apósitos avanzados |
Antisépticos. Los autores no han hallado estudios que
comparen los diferentes antisépticos o detergentes entre ellos para este
propósito. Se ha sostenido durante años que la povidona yodada podría ser
tóxica in vitro para los fibroblastos y queratinocitos, pero tampoco ha
demostrado que retrase la cicatrización.
En general, la evidencia sobre las curas a recomendar tras
la cirugía dermatológica es más bien limitada. Además, algunas recomendaciones
son de otras especialidades, las cuales seguramente realicen más procedimientos
con tasas de complicaciones superiores, así que no son necesariamente
extrapolables a nuestro campo. Existen una gran variedad de recomendaciones
entre dermatólogos. Un estudio analizó 169 protocolos de curas de 119 centros,
la mayoría norteamericanos. Pues bien, el 84% recomendaba la aplicación de productos
a base de vaselina (vaselina simple en un 75% y otros). Un 43% indicaban
antibióticos tópicos, mientras que el 24% lo desaconsejaba. Dermatología es una
de las especialidades que más prescribe antibióticos, pero el uso de antibióticos
tópicos profilácticos no estaría indicado en heridas quirúrgicas dermatológicas
limpias ya que, además de no aportar beneficios, su uso puede relacionarse con
resistencias bacterianas y sensibilización. Así que, en su lugar, se prefiere
el uso de vaselina o silicona tópicamente.
Existen, sin embargo, algunas situaciones especiales, como
las que se describen a continuación:
Cuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneo. Tradicionalmente
se ha empleado como técnica de refuerzo el apósito compresivo suturado (tie-over
bolster dressing), pero se han descrito múltiples alternativas, como la
cobertura no reforzada, especialmente en injertos de menos de 5,5 cm, que
suponen un ahorro del tiempo quirúrgico y una mayor comodidad para el paciente,
en el que se cubre el injerto con un apósito no adhesivo, con o sin otro
apósito de contacto no adhesivo o con una gasa impregnada enrollada sobre el
injerto, que se puede fijar con bandas estériles, venda elástica o apósito adhesivo.
Heridas en la zona dadora del injerto cutáneo. En una revisión
sistemática de 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la
zona dadora, se reportó un mejor control del dolor y una cicatrización más
rápida en el grupo de apósitos avanzados. En otro ensayo clínico multicéntrico
con 288 pacientes se observó que el tiempo de reepitelización con apósitos
hidrocoloides fue 7 días menor que con otros apósitos y que la tasa de
infecciones con gasas fue del doble que con cualquier otro tipo de apósito.
Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intención. Según
una reciente revisión sistemática, este tipo de heridas no se asocian a un
mayor riesgo de infección respecto al cierre directo. En una revisión de
Cochrane (n=886) se sugiere una disminución de las infecciones con antibióticos
tópicos en este grupo, pero los estudios eran de pequeño tamaño y con tipos de
herida dispares. En otra revisión sistemática (de cirugías no dermatológicas)
los apósitos de espuma demostraron mejores resultados.
Heridas quirúrgicas en las piernas. Un montón de estudios (y
la propia experiencia) describen una mayor tasa de complicaciones infecciosas y
de dehiscencia tras procedimientos quirúrgicos dermatológicos por debajo de la
rodilla, lo que además se incrementa de manera importante si el paciente tiene
más de 80 años. Pero hay pocos estudios acerca de los cuidados en esa
localización. Un estudio reciente (n=80) compara las curas convencionales (gasas
y apósitos no adherentes) respecto a gasas impregnadas en óxido de zinc con
vendaje compresivo elástico (y cambio semanal). La curación se acortó en ese
segundo grupo sin complicaciones de ningún tipo. La compresión parece que
favorece la curación.
Otra cuestión es la capacidad del paciente (o de su entorno)
para poder realizar las curas de manera correcta, especialmente en los ancianos,
por lo que también deberemos esforzarnos en proporcionar las instrucciones de
manera clara y asegurarnos que nos comprendan y lo puedan realizar. Hoy nos despedimos en Sri Lanka.
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