Las curas en cirugía dermatológica

Una semana más tarde, Evaristo ya estaba operado, sin más contratiempos ni complicaciones. La biopsia confirmó el diagnóstico de carcinoma epidermoide cutáneo, bien diferenciado, extirpado en su totalidad. Pero hoy lo de menos es el diagnóstico (ya hemos hablado en otras ocasiones de este tipo de cáncer de piel), sino que creo que vale la pena detenernos un rato a revisar la evidencia acerca del cuidado de la herida quirúrgica después de una cirugía dermatológica. Afortunadamente, A. Sánchez Puigdollers, del Hospital Sagrat Cor de Barcelona, y colaboradores, me han hecho todo el trabajo con este excelente artículo a punto de ser publicado en la revista ActasDermo-Sifiliográficas, del que haré un breve resumen a continuación, pero que podéis consultar en este enlace de manera gratuita.

Es cierto que la cirugía dermatológica conlleva una baja tasa de complicaciones y que sólo se infectan entre el 0,7 y el 4%, independientemente del uso de antibióticos, localización o material empleado. Además, las infecciones de herida quirúrgica (IHQ) suelen ser leves y de tratamiento sencillo (se describen los principales factores de riesgo en la infografía). Lo que sí es complejo es la fisiología de cicatrización de las heridas, con sus fases inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Incluso parece que el microbioma cutáneo pueda tener algún papel en este proceso. Y aunque cada vez conocemos mejor todo este proceso, a día de hoy el cuidado de la herida después de la cirugía sigue siendo un tema controvertido y el “siempre se ha hecho así” sigue imperando en la mayor parte de servicios de dermatología. Esta es una revisión narrativa de la literatura que incluye un montón de estudios clínicos, revisiones y metaanálisis, cuyos resultados se exponen de manera resumida en las siguientes líneas. Pero vayamos por partes:

Apósitos. Aunque tradicionalmente se han utilizado gasas, vendas y algodón para cubrir las heridas tras la cirugía, más recientemente se han desarrollado apósitos más avanzados, como películas interfases, espumas, hidrogeles, hidrocoloides y alginatos. ¿Y cada cuánto los cambiamos? Pues depende del tipo de apósito, pero el objetivo de estas otras soluciones es el de poder espaciar las curas. Como es de esperar, un apósito hidrocoloide que se mantiene una semana es preferido por los pacientes frente a curas convencionales a diario. Un estudio prospectivo sobre más de 200 heridas pequeñas mostró que el uso de apósitos avanzados se asoció a una reducción del tiempo de epitelización y del dolor respecto a los métodos tradicionales. El apósito ideal debería ser hemostático, protector contra infecciones, inmovilizador, húmedo y absorbente del exudado sobrante. Los apósitos avanzados son más cómodos para el paciente y parece que tienen ciertas ventajas en este sentido, pero también son más costosos.

Tipos de apósitos avanzados

Antisépticos. Los autores no han hallado estudios que comparen los diferentes antisépticos o detergentes entre ellos para este propósito. Se ha sostenido durante años que la povidona yodada podría ser tóxica in vitro para los fibroblastos y queratinocitos, pero tampoco ha demostrado que retrase la cicatrización.

En general, la evidencia sobre las curas a recomendar tras la cirugía dermatológica es más bien limitada. Además, algunas recomendaciones son de otras especialidades, las cuales seguramente realicen más procedimientos con tasas de complicaciones superiores, así que no son necesariamente extrapolables a nuestro campo. Existen una gran variedad de recomendaciones entre dermatólogos. Un estudio analizó 169 protocolos de curas de 119 centros, la mayoría norteamericanos. Pues bien, el 84% recomendaba la aplicación de productos a base de vaselina (vaselina simple en un 75% y otros). Un 43% indicaban antibióticos tópicos, mientras que el 24% lo desaconsejaba. Dermatología es una de las especialidades que más prescribe antibióticos, pero el uso de antibióticos tópicos profilácticos no estaría indicado en heridas quirúrgicas dermatológicas limpias ya que, además de no aportar beneficios, su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas y sensibilización. Así que, en su lugar, se prefiere el uso de vaselina o silicona tópicamente.

Existen, sin embargo, algunas situaciones especiales, como las que se describen a continuación:

Cuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneo. Tradicionalmente se ha empleado como técnica de refuerzo el apósito compresivo suturado (tie-over bolster dressing), pero se han descrito múltiples alternativas, como la cobertura no reforzada, especialmente en injertos de menos de 5,5 cm, que suponen un ahorro del tiempo quirúrgico y una mayor comodidad para el paciente, en el que se cubre el injerto con un apósito no adhesivo, con o sin otro apósito de contacto no adhesivo o con una gasa impregnada enrollada sobre el injerto, que se puede fijar con bandas estériles, venda elástica o apósito adhesivo.

Heridas en la zona dadora del injerto cutáneo. En una revisión sistemática de 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la zona dadora, se reportó un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el grupo de apósitos avanzados. En otro ensayo clínico multicéntrico con 288 pacientes se observó que el tiempo de reepitelización con apósitos hidrocoloides fue 7 días menor que con otros apósitos y que la tasa de infecciones con gasas fue del doble que con cualquier otro tipo de apósito.

Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intención. Según una reciente revisión sistemática, este tipo de heridas no se asocian a un mayor riesgo de infección respecto al cierre directo. En una revisión de Cochrane (n=886) se sugiere una disminución de las infecciones con antibióticos tópicos en este grupo, pero los estudios eran de pequeño tamaño y con tipos de herida dispares. En otra revisión sistemática (de cirugías no dermatológicas) los apósitos de espuma demostraron mejores resultados.

Heridas quirúrgicas en las piernas. Un montón de estudios (y la propia experiencia) describen una mayor tasa de complicaciones infecciosas y de dehiscencia tras procedimientos quirúrgicos dermatológicos por debajo de la rodilla, lo que además se incrementa de manera importante si el paciente tiene más de 80 años. Pero hay pocos estudios acerca de los cuidados en esa localización. Un estudio reciente (n=80) compara las curas convencionales (gasas y apósitos no adherentes) respecto a gasas impregnadas en óxido de zinc con vendaje compresivo elástico (y cambio semanal). La curación se acortó en ese segundo grupo sin complicaciones de ningún tipo. La compresión parece que favorece la curación.

Otra cuestión es la capacidad del paciente (o de su entorno) para poder realizar las curas de manera correcta, especialmente en los ancianos, por lo que también deberemos esforzarnos en proporcionar las instrucciones de manera clara y asegurarnos que nos comprendan y lo puedan realizar. Hoy nos despedimos en Sri Lanka.