Eritema tóxico neonatal: cosas de bebés que se curan solas

La lista de dermatosis transitorias neonatales es notable y vale la pena conocer todas esas entidades, ya que pueden causar preocupación a los padres, o incluso confundirse con enfermedades importantes. Seguramente una de las más frecuentes, si no la que más, es el eritema tóxico neonatal, que no será tan tóxico cuando no tiene mayores consecuencias. Podríamos copiar cualquier libro de texto de dermatología pediátrica, pero he encontrado este artículo en la revista Piel publicado por Benigno Monteagudo en 2010 que os paso a resumir a continuación.

Al ser algo tan frecuente ya fue descrito en el siglo XV, pero el término eritema tóxico neonatal (ETN) lo acuñó Leiner en 1912. Su prevalencia es variable según la serie que consultemos, entre el 4 y el 72%, aunque esas discrepancias son debidas al tiempo de seguimiento de los bebés estudiados. Se correlaciona con la edad gestacional y el peso del recién nacido (RN), siendo raro en prematuros o cuando el peso es < 2.500 g. Aunque no hay una clara predilección en cuanto a raza o sexo, algunos estudios sugieren que es más frecuente en niños de piel negra (pero más difícil de apreciar) y en varones. Otros estudios encuentran relación con la edad de la madre (< 30 años) o la estación (verano y otoño). La duración del parto también se ha relacionado con una mayor intensidad de la erupción y tiempo de evolución. Otros factores parecen menos claros.

Eritema tóxico (imágenes de otro paciente a las 48h de vida)

La etiopatogenia no está del todo clara y a lo largo de los años se han propuesto múltiples hipótesis, desde la absorción de enterotoxinas, estímulos térmicos o mecánicos o reacción alérgica a agentes ambientales o transplacentarios, pero parece que se impone la creencia de que se trata de una respuesta inmunitaria frente a la colonización microbiana en los folículos pilosos desde el primer día de vida.

Las manifestaciones clínicas son bastante uniformes. Las lesiones suelen aparecer entre las 24 y 48 horas de vida (sólo un 11% lo hace las primeras 24h y un 25% más a partir del tercer día), pero de manera más excepcional se han descrito casos ya en el nacimiento o incluso a los 10-14 días de vida. Las lesiones persisten, con brotes intermitentes, menos de una semana y se resolverán sin dejar rastro. Pero ojo, que entre 5 y 11 días de la erupción inicial un 11% de los bebés presentarán recurrencias.

Las lesiones pueden afectar cualquier zona del cuerpo a excepción de palmas y plantas, siendo las localizaciones más frecuentes la cara (donde suele empezar), el tronco, las nalgas y la parte proximal de las extremidades. El número de lesiones también es muy variable, desde unas pocas a centenares y se caracterizan por pápulas o pústulas de 1-2 mm sobre una base eritematosa o habonosa irregular de 1 a 3 cm, todo ello asintomático y sin ninguna afectación sistémica. En el 7-15% se asocia a eosinofilia periférica (cuando se hacen analíticas por otros motivos). Esto es lo normal, pero en ocasiones el ETN se presenta de manera atípica, con pústulas generalizadas o localizadas.

Si hiciésemos una biopsia, veríamos pústulas subcórneas o intraepidérmicas, compuestas por eosinófilos en la parte superior del infundíbulo folicular, lo que explica la ausencia de lesiones acrales. En las máculas eritematosas se aprecia un edema dérmico superficial con un infiltrado difuso y perivascular formado por linfocitos, macrófagos, neutrófilos y eosinófilos.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico es clínico, pero en los casos más atípicos (congénitos, tardíos, con pústulas generalizadas o en el área genital) está indicada la realización de cultivos bacterianos, fúngicos y víricos del exudado, con serologías e incluso biopsia en determinados casos.

Y es que el diagnóstico diferencial lo realizaremos con otras enfermedades vesículo-pustulosas del recién nacido, incluyendo procesos infecciosos, como el herpes simple, impétigo, varicela y candidiasis, o no infecciosos, como la melanosis pustulosa neonatal transitoria, la miliaria rubra, la acropustulosis infantil, la foliculitis pustulosa eosinofílica y la incontinencia pigmentaria. Hay lactantes que presentan de forma simultánea una ETN y una melanosis pustulosa neonatal transitoria e incluso algunos autores agrupan ambos procesos.

Pero lo más fácil es explicar el tratamiento, que únicamente consiste en tranquilizar a los padres y darles la enhorabuena por el bebé, que fue lo que hicimos con los padres de Natalia.

Hoy terminamos en Kyrgyzstan con un loco de las bicis... no intenten hacerlo en sus casas.

Un bebé con manchas rojas

Se llamaba Natalia y acababa de llegar a este mundo sin grandes contratiempos, salvo los típicos de un parto normal, en el hospital, de una madre primeriza a punto de irse de alta a casa. Pero al bebé le habían salido unas manchas rojas y, aunque el pediatra había pasado y le había asegurado que era algo normal y que se irían solas, la madre de Natalia decidió jugar su mejor baza: pedirle a su amiga dermatóloga, que trabajaba en ese mismo hospital, si podía pasar un momento a “echarle un vistazo al bebé”. La dermatóloga en cuestión no había ido a saludar a la habitación por aquello de no molestar en unos momentos tan íntimos para la familia. De hecho, pensaba que el deseo de toda madre después de parir era un bocata de jamón o una bandeja de sushi. No podía negarse a eso, así que al final de la mañana fue a planta de maternidad con un dermatoscopio en la mano en vez de un ramo de flores.

Foto: J. Francesc Mir-Bonafé

Natalia era un bebé precioso (bueno, todo lo precioso que puede ser un neonato al tercer día después de un parto vaginal), de apariencia sana, que ya había empezado a alimentarse del pecho de su madre, nacida a término con un peso normal. Vamos, que todo era normal, aunque era cierto que tenía unas lesiones eritematosas, con pequeñas pústulas de aspecto superficial, localizadas sobre todo en la espalda, cuello, nalgas y hombros. No parecía que le molestaran ya que no estaba irritable y se la veía tranquila. El resto de exploración era estrictamente normal y la erupción no afectaba palmas ni plantas.

Después de dar la enhorabuena a los padres, tocaba dar el diagnóstico. Y si coincidía con el del pediatra, mejor que mejor. Así que, ¿Qué le decimos a los padres? ¿Que ya pueden irse a casa? ¿Llamamos al pediatra?

Un caso facilito para despedir octubre. El miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta. Hoy nos vamos a Islandia, que ya va refrescando.

¿Por qué te pica el liquen simple crónico?

Porque te rascas. ¡Hala! Si hoy tenéis poco tiempo, podéis dejar de leer y hasta el próximo sábado. Pero si os “pica” la curiosidad, hoy vamos a repasar un reciente artículo publicado en Acta Dermato Venereologica (2022) por Teresa Ju y colaboradores que intenta entender el origen del prurito en esta entidad que tan mala vida da a quienes la padecen.

Y es que de liquen simple crónico (LSC) no se muere nadie, aunque el picor puede llegar a ser tan insoportable que se le quitan las ganas de vivir a más de uno. Y sí, cuanto más rascas, más te pica, lo que además conlleva una disrupción de la barrera cutánea, una disfunción sensorial, el empeoramiento de las lesiones, pero también la posibilidad de sobreinfección y, más raramente, malignización.

No es la primera vez que hablamos aquí de esta entidad (lo podéis repasar en este enlace, o en este otro), pero por centrar un poco el tema, el LSC es un trastorno cutáneo localizado que se caracteriza por placas liquenificadas y excoriadas, de coloración variable, desde rojo, rosa o marrón. En casos crónicos pueden convertirse en placas hipopigmentadas con bordes más oscuros y están localizadas en zonas específicas (1 o varias placas) que suelen ser accesibles (a diferencia del prurigo nodular, en el que las lesiones se encuentran más diseminadas).

Un mes más tarde

Es una enfermedad prevalente, que afecta aproximadamente a un 12% de la población en algún momento, especialmente en edades medias de la vida, entre los 30 y 50 años. Las mujeres ganan esta batalla con una ratio 2:1 de afectación respecto a los hombres. Curiosamente, en Asia es aún más frecuente, en personas mayores. Parece que el tener antecedentes familiares o personales de atopia te hace más susceptible y un 20-90% de personas con LSC refieren ese antecedente. Los desencadenantes psicosociales y el estrés también se relacionan (con los “nervios” todo pica más) y, escarbando un poco, es frecuente que salgan a la luz historias de ansiedad y depresión.

No deja de ser curioso que el picor del LSC se describe en muchas ocasiones como “placentero”, cosa que también sucede con el picor de la notalgia parestésica. No me malinterpretéis. Los pacientes lo pasan realmente mal, pero en ocasiones existe cierta sensación placentera que se obtiene con el rascado. Es complicado de explicar.

Pero lo que es verdaderamente difícil de explicar es la fisiopatología de esta entidad, que siempre se ha descrito como un proceso crónico a resultas de factores ambientales o secundario a otras dermatosis que producen prurito, con el consiguiente rascado que conduce a perpetuar ese ciclo de picor-rascado. Las moléculas “pruritogénicas” se unen a sus respectivos receptores en las fibras C, lo que produce activación neuronal y transmisión de la señal de picor al sistema nervioso central. En general, el prurito se clasifica en histaminérgico (a menudo asociado al prurito agudo) y no histaminérgico (a menudo relacionado con el prurito crónico) y cada uno tiene sus propias vías neuronales. Los pruritógenos implicados en el LSC aún no se han identificado del todo, pero su naturaleza crónica hace pensar que sea principalmente no histaminérgico, por la unión a los receptores acoplados a proteína G y/o canales iónicos, especialmente los TPR (transient receptor potential channels), los cuales pueden responder a la capsaicina y a la temperatura. Dos canales iónicos permeables al calcio que se expresan en las fibras nerviosas, el TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1) y TRPA1 (ankyrin-1) parece que juegan un importante papel en la interacción con los pruritógenos y los estímulos nociceptivos, en el picor mediado por células T inducido por IL-31. Los TRPV3 son canales sensibles a la temperatura que se expresan en los queratinocitos y que se asocian a la vía de señalización del picor vía PAR-2 (protease activated receptor 2). Ambos son importantes también en el picor de la dermatitis atópica. Pero además, en el LSC también se han implicado interacciones neuroinmunes, a través de la liberación de nerotrofinas y neuropéptidos a partir de las células del sistema inmunitario.

Lo que es más fácil de entender es que el rascado intenso alivia, de manera temporal, la desagradable sensación de picor, pero esto se debe a la activación de las fibras sensoriales del dolor que inhiben el prurito a nivel de la médula espinal. Lo malo es que el rascado continuado conduce al daño epitelial, con la liberación de citoquinas, proteasas y péptidos antimicrobianos, que activan las células inmunitarias y estimulan toda las neuronas sensoriales y las vías mencionadas anteriormente. Y ya tenemos el círculo vicioso.

Un mes después de la primera visita

Madre mía, cuánta teoría. Todo eso está muy bien, pero, ¿Cómo lo diagnosticamos? Pues de entrada, con una buena anamnesis y exploración física, para excluir otras dermatosis primarias. La biopsia puede ser necesaria en algunos casos y nos puede ayudar a diferenciar el cuadro de un liquen plano hipertrófico, una placa de psoriasis, un carcinoma de células escamosas o una micosis fungoides. La intensidad del prurito se puede medir con escalas subjetivas.

Pero seguramente lo más interesante sea el tratamiento, que puede ser todo un reto. Y aunque la fisiopatología ha avanzado un poco en estos últimos años, las opciones terapéuticas quizá no tanto como nos gustaría. En resumen, se trata de identificar y tratar la patología subyacente (si es que existe), reparar la barrera cutánea, reducir la inflamación y romper el ciclo prurito-rascado.

Para reparar esa barrera cutánea y reducir la exposición de las terminaciones nerviosas, debemos recomendar con la insistencia de una madre evitar cualquier factor desencadenante, como calor, irritantes, etc. Las cremas hidratantes con ceramidas, de pH ligeramente ácido, con algún componente más “terapéutico”, como polidocanol y otros, pueden ayudar. En la fase aguda los queratolíticos no se recomiendan de entrada. Para reducir la inflamación, nuestros amigos los corticoides, de elevada potencia si queremos que funcionen, son el tratamiento de primera línea, y en muchas ocasiones los recomendaremos en oclusión, en cortos periodos de tiempo. Y cuando pase un poco lo peor, se puede considerar un mantenimiento con inhibidores tópicos de la calcineurina, como tacrolimus o pimecrolimus.

La oclusión en estos casos tiene una doble intencionalidad: la de aumentar la potencia del tratamiento tópico, pero también evitar el rascado al poner una barrera física, ayudando así a romper el círculo vicioso. Otras alternativas descritas como posibles tratamientos son la doxepina tópica, e incluso una mezcla analgésica llamada KAL (ketamina-amitriptilina-lidocaína) en una base lipofílica, de la que no tengo ninguna experiencia (y sí bastantes dudas de que pudiera conseguirse fácilmente). En casos más extremos se han propuesto incluso antidepresivos, ciclosporina, metotrexato, anti-IL13 e inhibidores de JAK, que también se utilizan en la dermatitis atópica (aunque todos estos tratamientos serían off-label).

A Thais le realizamos una biopsia que nos confirmó nuestro diagnóstico de sospecha y en ese mismo momento le pautamos clobetasol en oclusión, una tanda de antihistamínicos orales y muchísima hidratación al iniciar la mejoría. ¡Y vaya si mejoró! Un mes más tarde esas piernas parecían otras. Menos mal…

El vídeo de hoy va de árboles, bosques y eternidad.

Picores extremos

En una escala del 1 al 10, Thais tenía un 12 de picor. No podía más y tampoco sabía qué más podía hacer. Su médico le había recetado al principio una crema para los hongos, luego un montón de cremas hidratantes, una crema de hidrocortisona al 1% y varios antibióticos también tópicos (ácido fusídico, mupirocina y clindamicina). Pero nada, el picor no cesaba y rascarse sólo le daba un cierto alivio instantáneo. No podía dormir por las noches y, de tanto rascarse, se hacía unas heridas horribles y su cama parecía un festival gore cada mañana.

Curiosamente las lesiones se concentraban en la parte externa de ambas piernas. En el resto del cuerpo no le había salido nada y, de no ser por el picor insoportable, Thais se encontraba perfectamente, sin ningún otro síntoma añadido al cuadro cutáneo. Tampoco lo relacionaba con nada, no había cambiado de cremas ni de hobbies (tampoco tenía mucho tiempo libre, ya que su trabajo era muy estresante). En casa la situación no era mucho mejor. Con un padre dependiente que habían trasladado al domicilio familiar, sus hijos habían dejado de ser su principal dolor de cabeza. O sea que nervios, unos pocos, lo que quizá tampoco ayudaba a que ese maldito picor se controlara. Cremas aparte, Thais no tomaba ninguna otra medicación, salvo alguna pastilla para dormir, de manera muy esporádica.

Mientras la teníamos en la camilla no paraba de rascarse. A nosotros nos empezaba a picar todo solo de verle las piernas. ¿Y a vosotros? ¿Ya os pica? ¿Qué os parece? ¿Empezamos a pedir pruebas o quizá es todo mucho más sencillo? Os dejo unos días pensando, yo volveré el miércoles y os explico cómo terminó todo.

Hoy nos despedimos en Laponia, con este vídeo. 5 minutitos de relax.

LAPLAND | The Untouched from Riku Karjalainen on Vimeo.

Las curas en cirugía dermatológica

Una semana más tarde, Evaristo ya estaba operado, sin más contratiempos ni complicaciones. La biopsia confirmó el diagnóstico de carcinoma epidermoide cutáneo, bien diferenciado, extirpado en su totalidad. Pero hoy lo de menos es el diagnóstico (ya hemos hablado en otras ocasiones de este tipo de cáncer de piel), sino que creo que vale la pena detenernos un rato a revisar la evidencia acerca del cuidado de la herida quirúrgica después de una cirugía dermatológica. Afortunadamente, A. Sánchez Puigdollers, del Hospital Sagrat Cor de Barcelona, y colaboradores, me han hecho todo el trabajo con este excelente artículo a punto de ser publicado en la revista ActasDermo-Sifiliográficas, del que haré un breve resumen a continuación, pero que podéis consultar en este enlace de manera gratuita.

Es cierto que la cirugía dermatológica conlleva una baja tasa de complicaciones y que sólo se infectan entre el 0,7 y el 4%, independientemente del uso de antibióticos, localización o material empleado. Además, las infecciones de herida quirúrgica (IHQ) suelen ser leves y de tratamiento sencillo (se describen los principales factores de riesgo en la infografía). Lo que sí es complejo es la fisiología de cicatrización de las heridas, con sus fases inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Incluso parece que el microbioma cutáneo pueda tener algún papel en este proceso. Y aunque cada vez conocemos mejor todo este proceso, a día de hoy el cuidado de la herida después de la cirugía sigue siendo un tema controvertido y el “siempre se ha hecho así” sigue imperando en la mayor parte de servicios de dermatología. Esta es una revisión narrativa de la literatura que incluye un montón de estudios clínicos, revisiones y metaanálisis, cuyos resultados se exponen de manera resumida en las siguientes líneas. Pero vayamos por partes:

Apósitos. Aunque tradicionalmente se han utilizado gasas, vendas y algodón para cubrir las heridas tras la cirugía, más recientemente se han desarrollado apósitos más avanzados, como películas interfases, espumas, hidrogeles, hidrocoloides y alginatos. ¿Y cada cuánto los cambiamos? Pues depende del tipo de apósito, pero el objetivo de estas otras soluciones es el de poder espaciar las curas. Como es de esperar, un apósito hidrocoloide que se mantiene una semana es preferido por los pacientes frente a curas convencionales a diario. Un estudio prospectivo sobre más de 200 heridas pequeñas mostró que el uso de apósitos avanzados se asoció a una reducción del tiempo de epitelización y del dolor respecto a los métodos tradicionales. El apósito ideal debería ser hemostático, protector contra infecciones, inmovilizador, húmedo y absorbente del exudado sobrante. Los apósitos avanzados son más cómodos para el paciente y parece que tienen ciertas ventajas en este sentido, pero también son más costosos.

Tipos de apósitos avanzados

Antisépticos. Los autores no han hallado estudios que comparen los diferentes antisépticos o detergentes entre ellos para este propósito. Se ha sostenido durante años que la povidona yodada podría ser tóxica in vitro para los fibroblastos y queratinocitos, pero tampoco ha demostrado que retrase la cicatrización.

En general, la evidencia sobre las curas a recomendar tras la cirugía dermatológica es más bien limitada. Además, algunas recomendaciones son de otras especialidades, las cuales seguramente realicen más procedimientos con tasas de complicaciones superiores, así que no son necesariamente extrapolables a nuestro campo. Existen una gran variedad de recomendaciones entre dermatólogos. Un estudio analizó 169 protocolos de curas de 119 centros, la mayoría norteamericanos. Pues bien, el 84% recomendaba la aplicación de productos a base de vaselina (vaselina simple en un 75% y otros). Un 43% indicaban antibióticos tópicos, mientras que el 24% lo desaconsejaba. Dermatología es una de las especialidades que más prescribe antibióticos, pero el uso de antibióticos tópicos profilácticos no estaría indicado en heridas quirúrgicas dermatológicas limpias ya que, además de no aportar beneficios, su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas y sensibilización. Así que, en su lugar, se prefiere el uso de vaselina o silicona tópicamente.

Existen, sin embargo, algunas situaciones especiales, como las que se describen a continuación:

Cuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneo. Tradicionalmente se ha empleado como técnica de refuerzo el apósito compresivo suturado (tie-over bolster dressing), pero se han descrito múltiples alternativas, como la cobertura no reforzada, especialmente en injertos de menos de 5,5 cm, que suponen un ahorro del tiempo quirúrgico y una mayor comodidad para el paciente, en el que se cubre el injerto con un apósito no adhesivo, con o sin otro apósito de contacto no adhesivo o con una gasa impregnada enrollada sobre el injerto, que se puede fijar con bandas estériles, venda elástica o apósito adhesivo.

Heridas en la zona dadora del injerto cutáneo. En una revisión sistemática de 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la zona dadora, se reportó un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el grupo de apósitos avanzados. En otro ensayo clínico multicéntrico con 288 pacientes se observó que el tiempo de reepitelización con apósitos hidrocoloides fue 7 días menor que con otros apósitos y que la tasa de infecciones con gasas fue del doble que con cualquier otro tipo de apósito.

Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intención. Según una reciente revisión sistemática, este tipo de heridas no se asocian a un mayor riesgo de infección respecto al cierre directo. En una revisión de Cochrane (n=886) se sugiere una disminución de las infecciones con antibióticos tópicos en este grupo, pero los estudios eran de pequeño tamaño y con tipos de herida dispares. En otra revisión sistemática (de cirugías no dermatológicas) los apósitos de espuma demostraron mejores resultados.

Heridas quirúrgicas en las piernas. Un montón de estudios (y la propia experiencia) describen una mayor tasa de complicaciones infecciosas y de dehiscencia tras procedimientos quirúrgicos dermatológicos por debajo de la rodilla, lo que además se incrementa de manera importante si el paciente tiene más de 80 años. Pero hay pocos estudios acerca de los cuidados en esa localización. Un estudio reciente (n=80) compara las curas convencionales (gasas y apósitos no adherentes) respecto a gasas impregnadas en óxido de zinc con vendaje compresivo elástico (y cambio semanal). La curación se acortó en ese segundo grupo sin complicaciones de ningún tipo. La compresión parece que favorece la curación.

Otra cuestión es la capacidad del paciente (o de su entorno) para poder realizar las curas de manera correcta, especialmente en los ancianos, por lo que también deberemos esforzarnos en proporcionar las instrucciones de manera clara y asegurarnos que nos comprendan y lo puedan realizar. Hoy nos despedimos en Sri Lanka.

Un bulto en la cara y nos vamos al quirófano

A Evaristo no le dimos muchas alternativas. Nada más verle entrar por la consulta, derivado preferente desde su médico de familia, supimos que la cosa iba a terminar en el quirófano. Evaristo también lo sabía. Ese bulto enorme que le había empezado a salir dos meses antes, en su mejilla izquierda, no tenía pinta de solucionarse con una cremita. Y además iba creciendo por momentos, de manera que, cuando le dijeron que le teníamos que operar la próxima semana, sintió alivio más que miedo. Porque lo que le daba verdadero pánico era que ese tumor se apoderara de toda su cara (a ese ritmo, esa opción no le parecía tan descabellada).

A sus 71 años, a Evaristo le había dado mucho sol. Toda la vida trabajando en la obra, y encima su hobby era la pesca, así que más sol aún. Como que nunca había tenido ningún problema en la piel, pensaba que se había librado, pero ahora ya no lo tenía tan claro. Se consideraba una persona sana y mantenía su tensión arterial y su colesterol a raya con medicación, así que no iba mucho a los médicos, pero en esta ocasión no le iba a quedar más remedio. Le hicieron ir en ayunas, le llevaron a una habitación, le pusieron una vía y le subieron al quirófano. Una horita más tarde salía en silla con un zurcido en la cara digno del mejor sastre. Cuando preguntó cuántos puntos le habían puesto, los dermatólogos se rieron. No los habían contado y ya le habían tapado la herida. Le dijeron que no se la tocara y le dieron cita para la enfermera de dermatología al cabo de dos días para que le hiciera la primera cura. Un mes más tarde, tenía cita con la dermatóloga para el resultado, porque iban a analizar ese bulto que le habían quitado.

Así que el próximo día os cuento el diagnóstico y la evolución, pero también aprovecharemos para hablar de las curas en la cirugíadermatológica. ¡Hasta el miércoles! Os dejo con este vídeo tan bonito. The Mountain.

Nevus con glóbulos periféricos: la actitud depende de la edad

Los nevus son proliferaciones melanocíticas benignas con un comportamiento dinámico, influenciado por factores endógenos y exógenos. En una primera fase de su “ciclo vital” los nevus crecen hasta adquirir su diámetro definitivo sin que ello signifique nada raro. Pero al mismo tiempo los cambios de tamaño o morfológicos de una lesión melanocítica se interpretan como un posible marcador de malignidad, especialmente en un adulto. O sea, que los nevus crecen en los jóvenes, mientras que los melanomas crecen independientemente de la edad.

Los glóbulos periféricos son una estructura dermatoscópica que representa un signo robusto de crecimiento horizontal en lesiones melanocíticas y que histológicamente se corresponde con la presencia de nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica. Y aunque se ven con mayor frecuencia en personas jóvenes en relación al crecimiento normal de un nevus, también se ha descrito su presencia en el melanoma maligno y, de manera bastante excepcional, pueden ser el único signo de malignidad. Por todo ello, el significado clínico de estas estructuras y el manejo clínico de estas lesiones no termina de quedar del todo claro. Por este motivo en 2023 se publicó un estudio de autores italianos (Simone Cappilli) en Dermatology Practical & Conceptual en el que se proponía un algoritmo de actuación ante estas lesiones que luego resumiremos.

Imagen dermatoscópica de la lesión de Anna

Pero, aunque todos tenemos claro lo que son los glóbulos periféricos en la dermatoscopia, lo cierto es que tenemos que valorarlos en el contexto de la lesión y que no todos son iguales. Así, se consideran glóbulos atípicos cuando son irregulares en cuanto a tamaño, forma, color o tienen una distribución asimétrica en la lesión, elevando así la sospecha de melanoma en estos casos. La presencia de áreas azul-gris de regresión también nos tiene que hacer sospechar, así como cuando los glóbulos abarquen menos del 25% de la circunferencia de la lesión o si desaparecen y vuelven a aparecer. Otros criterios a tener en cuenta, más clínicos, son determinadas localizaciones (cabeza, cuello o extremidades), lesiones solitarias, de más de 6 mm de diámetro o con asimetría en los dos ejes. Evidentemente la microscopía confocal puede ayudar muchísimo, pero lamentablemente es una técnica que no está al alcance de todos.

Otro artículo reciente publicado en Dermatology (2023) por autores griegos sobre 208 lesiones de estas características concluyó que estos nevus crecían una media de 0,16 mm² cada mes (todas las lesiones eran benignas, en este estudio).

Respecto al manejo de estas lesiones, debe ser individualizado, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente en cuestión y valorando la lesión en su globalidad. Pero resumiendo mucho, la tendencia es a tener una actitud conservadora si el paciente tiene menos de 35 años (y hacer revisiones periódicas, siempre y cuando no haya otros criterios de malignidad), ser algo más estrictos en pacientes de 35-55 años de edad (recomendando la extirpación ante la presencia de otras estructuras dermatoscópicas atípicas) y ser más radical en pacientes mayores de 55 años, en los que siempre se recomienda la exéresis, incluso en ausencia de otros criterios de melanoma.

En el caso de Anna nos pudo el exceso de prudencia (y la preocupación de la paciente) y optamos por la extirpación, aunque la biopsia descartó que se tratara de una lesión maligna y todos nos quedamos mucho más tranquilos. Si hubiésemos optado por hacer seguimiento hubiera sido igual de correcto.

Hoy nos despedimos con un vídeo diferente...

Un lunar con puntitos

Anna había desarrollado una curiosa fijación por aquel lunar de su barriga. Y no es que tuviera pocas manchas en la piel, pero aquella en concreto se la veía cada día en el espejo y estaba convencida de que había aumentado de tamaño. Por ese motivo consultó a su médico de familia quien, tras comprobar que tenía muchas lesiones pigmentadas en la piel, la remitió a dermatología.

Imagen clínica

Imagen dermatoscópica

Anna es una mujer sana de 39 años, con un fototipo claro, sin antecedentes familiares de cáncer cutáneo. Es la primera vez que va al dermatólogo y tiene una cierta inquietud por saber si ese lunar es o no preocupante. La dermatóloga le revisa todas las manchitas de su piel con una lupa iluminada, que por lo visto es luz polarizada, lo que permite ver ciertas estructuras que de otro modo serían imposibles de apreciar. El desasosiego aumenta cuando la dermatóloga saca la cámara de fotos y toma imágenes del lunar en cuestión. Mide 6x5 mm y no se palpa.

Y ahora vienen las preguntas: ¿es bueno o malo? ¿Hay que quitarlo? ¿Damos de alta a Anna o la citamos en unos meses? ¿Qué son esos “puntitos” que se ven en la parte más externa del lunar, con el dermatoscopio? Todo eso y mucho más el miércoles, así que atentos, que los días pasan muy rápido.

Hoy nos despedimos con manos sicilianas con este bonito vídeo.

El misterio de los bebés succionadores

Las ampollas por succión, las erosiones y los callos en manos y antebrazos pueden estar presentes en el momento del nacimiento con relativa frecuencia en el recién nacido sano y pueden ser uni o bilaterales. Pese a que la lesión inicial es una ampolla tensa, llena de líquido, sobre una piel de apariencia normal (como la del antebrazo de Idoia), cuando la ampolla se rompe se puede observar una erosión o, si la succión ha sido menos vigorosa o más continuada, podemos llegar a observar un verdadero callo. Bebés con callos y chupones, ¿a que esto no lo visteis venir? Bueno, los pediatras sí, porque es algo frecuente, pero no está de más repasar esta condición que suele estudiarse en el capítulo de dermatosis neonatales transitorias en los tratados de dermatología pediátrica.

Callo de succión en el labio, en otro bebé (Foto: Joan F. Mir-Bonafé)

Estas lesiones, como hemos insinuado, parecen ser consecuencia de la succión vigorosa llevada a cabo de manera repetitiva intraútero en un punto determinado. De hecho, es frecuente observar al neonato, ya después del parto, cómo sigue succionando de forma inmediata la zona de la lesión. No es ninguna tontería, ya que en ocasiones estas ampollas por succión localizadas en las extremidades pueden confundirse con otras enfermedades graves, como el herpes simple, aunque en general el diagnóstico es sencillo para cualquier pediatra.

Cualquier madre sabe que los lactantes son potentes succionadores después del nacimiento, y pueden tener en los labios protuberancias o callos por succión. A diferencia de las ampollas de las extremidades, estos aparecen después del nacimiento y suelen aparecer en la mucosa caudal a la línea de cierre de los labios del lactante, como almohadillas hiperqueratósicas que terminarán por desaparecer al cabo de 3 a 6 meses.

Ninguna de estas circunstancias precisa tratamiento, así que tranquilidad.

¡Hasta la semana que viene!