Vitíligo: lo último de lo último (año 2024). Segunda parte

La semana pasada repasamos las últimas guías de consenso para el tratamiento del vitíligo, una enfermedad cutánea frecuente que, aunque no tiene mayor repercusión física sobre quienes la padecen (más allá de las quemaduras solares en la piel afecta), sí que la puede tener a nivel psicológico cuando afecta a zonas visibles y en pacientes de piel más oscura.

Hoy aprovecharemos estas líneas para repasar una por una las diferentes alternativas terapéuticas a día de hoy, aprovechando la irrupción de nuevos tratamientos que quizá cambien un poco el panorama de esta enfermedad, sin olvidar que, en muchas ocasiones y si así lo consensuamos con el paciente, no tratar es una opción tan válida como el tratamiento más sofisticado.

Este es, por tanto, un resumen del artículo publicado en la revista europea por Julien Seneschal y colaboradores, en total 42 expertos internacionales y 4 asociaciones de pacientes. Vamos, pues, a repasar los diferentes tratamientos, teniendo en cuenta que muchos de ellos están fuera de indicación, con todo lo que supone.

Édgar, al cabo de 6 meses de tratamiento

Corticoides tópicos. Se puede decir que han sido el tratamiento estándar, especialmente en localizaciones extrafaciales y cuando la afectación no es muy extensa. Se consideran más efectivos para la estabilización que para la repigmentación, aunque la evidencia es escasa. Los mejores resultados en cuanto a repigmentación se obtienen en la cara y en el cuello. Se utilizan corticoides potentes una vez al día, en niños y adultos, durante 3 a 6 meses. Para evitar los efectos secundarios tróficos, se recomiendan pautas intermitentes (por ejemplo, 2 semanas de tratamiento y 2 de descanso), y debemos ser más prudentes en zonas como los pliegues y la región periocular, donde los inhibidores de la calcineurina tienen un mejor perfil de seguridad.

Inmunomoduladores tópicos. Los inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) se consideran a día de hoy como el tratamiento de primera línea para el vitíligo de extensión limitada, especialmente en la localización facial, cuello y pliegues, sin que existan diferencias respecto a los corticoides tópicos, excepto en las localizaciones extrafaciales, donde los corticoides parece que van un poco mejor. Por su perfil de seguridad más favorable, se prefieren en tratamientos prolongados y en aquellas zonas con más riesgo de atrofia. En monoterapia pueden inducir > 25% de repigmentación en el 55% de los pacientes y > 75% en menos del 20% a los 3 meses. Los efectos secundarios más comunes son eritema, prurito y sensación de escozor tras la aplicación. Sin embargo, pese a la amplia experiencia, su uso no se contempla en la ficha técnica.

Inhibidores de JAK tópicos. Sin duda la novedad (año 2024) en el tratamiento del vitíligo es el ruxolitinib 1,5% en crema como primer tratamiento con aprobación específica para esta indicación, tras haberse llevado a cabo dos ensayos clínicos randomizados contra placebo en casi 700 pacientes, con unas tasas de respuesta de 50,3% y 74,6% de F-VASI 75 y 50 respectivamente a la semana 52. Los efectos adversos más comunes fueron acné (4%) y prurito (3,5%). En nuestro país se va a financiar para aquellos pacientes > 12 años con vitíligo no segmentario de localización facial, pudiendo tratar un máximo de superficie corporal del 10%. Eso sí, la innovación se paga, y un tubo de 100g cuesta 750€. AL ser un tratamiento financiado, las condiciones de prescripción son estrictas y es un medicamento, por el momento, de dispensación hospitalaria.

Fototerapia UVB de banda estrecha. Es seguramente el tratamiento de elección para lesiones extensas y rápidamente progresivas, con mejor respuesta cuando la instauración del tratamiento es temprana. Como siempre, las manos y los dedos no suelen responder. Se puede indicar en niños, con algunas limitaciones y tendiendo también en cuenta el aspecto logístico (con la consiguiente pérdida de horas lectivas en algunos casos).

Fotoquimioterapia (PUVA). Aunque lo mencionamos aquí, es simplemente para recordar que el PUVA a día de hoy ya no se considera indicado para tratar el vitíligo, por tener un perfil beneficio-riesgo desfavorable.

Láser y lámparas excímero. Es como hacer fototerapia tópica, con las ventajas que comporta, aunque se sobreentiende que sólo estaría indicado cuando la enfermedad es localizada. Son aparatos y tratamientos caros, que no están disponibles en los servicios públicos de salud.

Corticoides orales. El tratamiento sistémico del vitíligo está bastante controvertido, ya que aquí la balanza beneficio-riesgo suele decantarse por este último. Sin embargo, en casos concretos y puede ser una alternativa, siendo los minipulsos de corticoides orales el tratamiento de elección. La dexametasona suele ser la presentación más utilizada, a dosis de 2,5-5 mg dependiendo del peso, 2 días consecutivos a la semana, para el tratamiento del vitíligo extenso y rápidamente progresivo. Aunque se puede suspender de manera abrupta, también se considera adecuado ir disminuyendo progresivamente la dosis al cabo de 1-3 meses de haber iniciado el tratamiento, en caso de buena respuesta. También se utilizan metilprednisolona, prednisona y prednisolona en algunas circunstancias. Lo cierto es que la repigmentación es difícil de conseguir con corticoides orales en monoterapia, pero en más del 80% de los casos se consigue la estabilización. La combinación con fototerapia consigue mejores resultados, pero de nuevo tendremos que valorar el riesgo de mantener el tratamiento sistémico.

Otros inmunosupresores sistémicos. Se han utilizado metotrexato, ciclosporina y azatioprina con resultados variables y escasa evidencia (y off-label). Los biológicos (anti-TNF o anti-IL17) no se recomiendan y habrá que esperar para ver cómo se perfilan los inhibidores de JAK orales, aunque de nuevo pesará más su perfil de seguridad.

Otras intervenciones orales. Vitamina C, vitamina E, resveratrol, ubiquinona, ácido alfa lipoico, ácido pantoténico, catalasa/ superóxido dismutasa, Ginkgo biloba… son todo antioxidantes que, utilizados solos o en combinación con fototerapia, han tenido éxitos variables, al igual que el Polypodium leucotomos. En este caso podemos probar sin temor a los efectos secundarios, aunque con una eficacia limitada y a veces anecdótica.

Tratamiento quirúrgico. Las opciones quirúrgicas suelen limitarse a pacientes con vitíligo segmentario o formas no segmentarias y estabilizadas tras fracaso de otras alternativas, en pacientes sin fenómeno de Köebner. Existen varias técnicas, todas ellas laboriosas, como los injertos con minipunch, los injertos de ampollas por succión o incluso injertos laminares de mayor tamaño.

Tratamiento despigmentante. Si no puedes luchar contra el enemigo, únete a él. Eso debió ser lo que pensó Michael Jackson cuando decidió aclararse la piel a causa de su enfermedad. La despigmentación en vitíligos muy extensos y estables es un tratamiento aceptado (pero no financiado). Aunque existen varias alternativas, el MBEH (p-benziloxi-fenol, monobenzona) es el único agente despigmentante aprobado para el vitíligo por la FDA, aunque en ocasiones los pacientes pueden experimentar repigmentación y es un tratamiento que puede irritar bastante la piel. La crioterapia y los láseres son otras alternativas físicas para conseguir la despigmentación, pero siempre deben hacerlas manos expertas.

Tratamientos por venir. Parece que los inhibidores de JAK orales vienen apretando fuerte, con estudios en marcha con upadacitinib, povorcitinib, baricitinib, ritlecitinib. Ya veremos qué pasa en los próximos años. Pero también parece que bloquear el inicio de la enfermedad podría ser una realidad en un futuro, a la luz del papel de la inmunidad innata que en el vitíligo conecta determinadas vías de estrés celular. Incluso parece que actuar sobre la disbiosis de la piel y del intestino podría ser una posible intervención terapéutica para estos pacientes. Quién sabe si en la caca estará la respuesta…

Bueno, hoy lo dejamos aquí que nos estamos poniendo muy escatológicos. Édgar vino a nuestra consulta hace más de 5 años, así que le pautamos tacrolimus al 0,1% y tampoco le fue tan mal, ya que repigmentó de manera considerable al cabo de 6 meses.

Pero hoy os dejamos con el gran Guillaume Néry, el apneista capaz de hacer esta maravilla en la piscina más profunda de Italia, la Y40.