La alergia al oro también es de pobres

En el año 2001 el oro fue declarado el alérgeno de contacto del año. Más de 20 años más tarde, le seguimos dando vueltas al tema por varios motivos. En primer lugar, por la dificultad de la interpretación de las reacciones al oro en las pruebas epicutáneas y, en segundo lugar, en lo complicado de determinar su relevancia. Hoy revisamos un artículo de Jennifer Chen publicado en 2015 sobre este tema tan curioso.

Pero primero, un repaso a la química. El oro (Au, número atómico 79) es un metal noble que puede encontrarse en múltiples estadios, incluido el iónico. Es fácilmente maleable, y muy resistente a la corrosión, lo que hace que haya sido ampliamente utilizado en medicina, odontología y otros usos industriales. En su forma elemental nativa es poco reactivo ante otros metales y no se ve afectado por la mayoría de ácidos (por eso se utilizan para comprobar su pureza). Impermeable al ácido nítrico, el oro sí que es capaz de disolverse mediante una combinación de ácido clorhídrico y ácido nítrico, conocida como “agua regia”.

Esto con los bitcoins no pasa

Las complejas interacciones entre este metal y el cuerpo humano no se conocen por completo a día de hoy. El oro elemental requiere ionizarse para convertirse en un hapteno y, dada su resistencia a la corrosión, existe cierta controversia acerca de si esto es posible de manera espontánea. En los casos de alergia al oro, se cree que pequeñas cantidades de oro inerte se convierten en una forma soluble a partir de los aminoácidos del sudor, pudiendo ser absorbidos por la piel, pero trabajos experimentales no han demostrado la formación de iones de oro. Además, se postula que la interacción con algunos cosméticos, como el dióxido de titanio, pueden desgastar las joyas actuando como microabrasivos. El oro blanco es una aleación a base de oro con múltiples componentes que le confieren su color blanco y las aleaciones comunes pueden incluir paladio, níquel, zinc y cadmio. En realidad, el oro de joyería contiene cobre, zinc y estaño y el oro de menos quilates es capaz de liberar más oro, lo que sugiere que el oro de bajo quilataje puede provocar reacciones cutáneas más intensas que el oro más puro en pacientes sensibles al oro (recordemos que el oro más puro es el de 24K).

Además, las pruebas epicutáneas con metales pueden suponer un verdadero reto a la hora de interpretarlas. Primero, hay que tener en cuenta que los metales pueden provocar una reacción irritativa o dudosa que puede ser difícil de diferenciar de reacciones débiles, pero verdaderamente positivas, algo especialmente frecuente en pacientes con dermatitis atópica. En segundo lugar, las reacciones positivas tardías son relativamente comunes entre los metales, pero especialmente con el tiosulfato sódico de oro que parcheamos en la batería estándar de las pruebas epicutáneas (y en muchas ocasiones pasan desapercibidas). Esto ha hecho que en el grupo norteamericano de dermatitis de contacto se haya optado por eliminar las sales de oro de la batería estándar y que aquí nos estemos planteando hacer lo mismo.

Pero si sospechamos una alergia al oro, debemos tener en cuenta esa reacción tardía y hacer una lectura extra de las pruebas epicutáneas a las 3 semanas para ser capaces de detectar la reacción. Estudios norteamericanos demostraron una positividad al tiosulfato sódico de oro en las pruebas epicutáneas del 8,7% (2003-2004), y del 18,4% en el periodo 2000-2009. En Tailandia, un 30% y en Japón sólo un 1% (pero ellos cambiaron a cloruro de oro). Las mujeres están más sensibilizadas que los hombres, posiblemente por un mayor uso de joyas, en general. En un estudio, el 34% de los pacientes con empastes de oro fueron positivos en las epicutáneas (comparados con el 11% sin esos empastes). En niños, las tasas de positividad varían ente un 6-10%.

1 año después de la realización de las epicutáneas

Más allá de todo esto, lo importante es la relevancia clínica que le otorguemos al resultado de las pruebas, y que ha sido (y es) motivo de debate, y es que estas reacciones se consideran relevantes (es decir, relacionadas con la dermatitis que presenta el paciente) en un 10-15% de los casos. Para poner un poco en perspectiva este dato, es una tasa de relevancia comparada con el níquel (11-16%), bálsamo de Perú (11-13%) y mayor que la del cobalto (7-12%) o thimerosal (1,8-2,9%). Un estudio que comparó los resultados de más de 1200 pacientes afectos de dermatitis con más de 100 voluntarios sanos (sin dermatitis), mostró más resultados positivos (4,8%) en el grupo de voluntarios sanos que en el de dermatitis (3,8%). En niños también se ha demostrado que la relevancia es muy baja.

Eso no quiere decir que en ocasiones no tengamos que darle valor al resultado positivo del oro en las epicutáneas: un brote en zonas donde previamente el paciente había presentado un eccema tras la exposición sistémica a sales de oro, la mejoría de la dermatitis tras evitar el contacto con el oro o pacientes con stents coronarios con oro o empastes dentales con ese material. Existen multitud de publicaciones con casos reportados de dermatitis de contacto alérgica al oro, que afectan sobre todo los párpados, orejas, manos y cuello, principalmente en forma de una dermatitis papular crónica, pero también existen casos de dermatitis aerotransportada y reacciones granulomatosas y linfomatoides. La mayoría de los casos se dan en un contexto ocupacional. Las formas sistémicas, mucho más raras, se presentan en pacientes sensibilizados (usualmente por vía cutánea) que son expuestos sistémicamente (las sales de oro, tan utilizadas antaño en enfermedades reumatológicas, ya casi no se utilizan a día de hoy).

Además, la positividad al oro también puede ser consecuencia de una reacción cruzada a otros metales, especialmente níquel y cobalto.

En realidad, muchos pacientes con positividad al oro en las pruebas epicutáneas dicen tolerarlo perfectamente sin ningún problema, de ahí lo complicado de establecer la relevancia de las pruebas.

En el caso de Cristóbal pudimos comprobar, gracias a las fotografías que le hicimos el día del resultado de las pruebas epicutáneas, que el “cuadradito” en cuestión correspondía exactamente al oro, que reaccionó tardíamente. Y aunque le pautamos varias pautas de corticoides tópicos potentes, 6 meses más tarde aún presentaba la reacción, aunque ya apenas le picaba. Nunca se había dedicado a la joyería, ni tenía implantes de oro de ningún tipo y no recordaba haber presentado erupciones en relación a anillos, relojes o cadenas de oro. Un caso más de sensibilización al oro con relevancia desconocida para nuestra colección.

Hala, pues nos vamos a Escocia (en sentido figurado, claro).

The Silence of Scotland - Headphones recommended from Casper Rolsted on Vimeo.