Un lunar que duele de repente

Claudia estaba muy asustada cuando entró a la consulta. Su médico nos había enviado una foto por teledermatología porque una semana antes le había empezado a doler un lunar que tenía en la parte baja del cuello. Además, se le había oscurecido y Claudia nos decía que tenía un montón de pelos enganchados y que no se los podía quitar (a veces su cabello rizado se quedaba enganchado en ese lunar que tenía desde la adolescencia). Ella había oído que cuando un lunar dolía o cambiaba de aspecto era mejor consultar, y eso era lo que había hecho. Cuando su médico le hizo una fotografía para mandarla al dermatólogo no se quedó mucho más tranquila, pero cuando la llamaron al día siguiente para darle cita ese mismo día en la consulta de dermatología, entró en pánico.

En realidad, era una tarde de agosto, de esas en las que fallan más pacientes de lo normal, así que nos habíamos citado unos cuantos extras para intentar aligerar la lista de espera (pero Claudia desconocía ese detalle). El lunar en cuestión lo podéis ver con detalle en la foto (me guardo la dermatoscopia para el miércoles), pero lo que más nos llamó la atención fue la maraña de pelos que lo envolvía. Nuestra paciente, de 56 años, completamente sana por otra parte, decía que le dolía bastante al mínimo roce y nos miraba con cara de susto, convencida de tener algo grave.

Y a vosotros, ¿qué os parece? Y aparte del diagnóstico, ¿haríais algo más con nuestra paciente y su lunar peludo? Último caso de agosto, no esperéis nada demasiado sofisticado, pero el miércoles estaremos aquí de nuevo para explicaros el desenlace de este misterioso caso veraniego.

Hoy nos despedimos con unas vistas aéreas de Melbourne. 

Melbourne Aerials from Guido Pezz on Vimeo.

Tiña capitis y la utilidad de la tricoscopia

La tricoscopia no es más que la dermatoscopia aplicada a la tricología, así que la buena noticia es que no tendremos que invertir en un nuevo aparato. La mala, que tendremos que estudiar aún más para sacarle partido a esta técnica no invasiva que tantas satisfacciones nos proporciona cuando sabemos exprimirla al máximo. Y cuando se trata de niños, cualquier técnica no invasiva tiende a cobrar protagonismo y vale la pena sacarle todo el partido posible a esa lupa con luz polarizada que todos los dermatólogos llevamos en el bolsillo (y cada vez más pediatras y médicos de familia).

Porque Abdón, nuestro paciente de esta semana, tenía una tiña capitis. Pero eso ya lo sabíamos el día de la primera visita cuando le pusimos encima el dermatoscopio y pudimos apreciar todos esos pelitos cortos en espiral tan curiosos que nos decían: ¡Soy un dermatofito! Cosa que pudimos constatar con un cultivo, que tampoco es invasivo, pero que nos da el diagnóstico de confirmación un mes más tarde, un tiempo precioso si estamos hablando de una enfermedad contagiosa que además puede producir una alopecia persistente si no la tratamos a tiempo.

Imagen tricoscópica de la placa alopécica

En la India la prevalencia de tiña capitis en niños es bastante elevada, así que he aprovechado este reciente artículo publicado en la Indian Dermatology Online Journal por L. Megwal en el que revisan los hallazgos clínicos, microbiológicos y tricoscópicos de 140 casos a lo largo de un año (el 63% eran niños de 5 a 12 años), arrojando una tasa de prevalencia de 2,69 por cada 1000 habitantes, siendo la tiña no inflamatoria la más frecuente, seguida del querion y de la tiña en puntos negros. El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Trichophyton tonsurans y respecto a los hallazgos tricoscópicos, describieron las siguientes estructuras como las más frecuentes:

• Pelos en coma (80%)
• Pelos en sacacorchos (68%)
• Pelos doblados o curvos (54%)
• Pelos en zigzag (35%)
• Pelos en código Morse (15%)
• Descamación (89%)
• Puntos negros (67%)
• Pelos rotos (42%)
• Costras (32%)
• Pústulas (32%)
• Pelos en “L” (5%) 

En el caso de Abdón podíamos ver pelos en sacacorchos y en coma al poner el dermatoscopio (os recomiendo mirar el artículo, ya que tiene bastantes imágenes). El cultivo fue positivo para Trichophyton tonsurans, un dermatofito que ocasionó un brote en la guardería a la que iba, así que desde el primer momento lo tratamos con griseofulvina a dosis de 20 mg/kg/d, durante 8 semanas, con respuesta completa y recuperación del pelo en esa zona.

Así que ya sabéis: en las placas de alopecia, especialmente en niños, tened el dermatoscopio a mano (y no olvidéis desinfectarlo luego, sobre todo si hacéis fotografías).

¡Hasta el sábado! Dedicado a los que seguís de vacaciones.

ÎLE DE RÉ from FKY on Vimeo.

El bebé se está quedando calvo

Los papás de Abdón estaban preocupados. Futboleros y seguidores del Mallorca, le habían bautizado así por Abdón Prats, jugador mallorquín del primer equipo. No es que pretendieran que el bebé luciera bigote como el de su futbolista preferido del Mallorca, pero de ahí a que empezara a perder pelo con solo 10 meses de vida… para eso no estaban preparados, así que lo comentaron con su pediatra, que pasaba bastante del fútbol, pero que se quedó bastante intrigada con esa placa de alopecia en la región témporo-parietal derecha, aparentemente sin signos inflamatorios, de bordes relativamente poco definidos y que iba aumentando progresivamente de tamaño desde hacía poco más de un mes.

Abdón no tenía ninguna otra lesión en su piel (tampoco sus padres) y no parecía que le ocasionara ninguna molestia. Comía como siempre y estaba igual de juguetón, así que sus padres estaban convencidos que lo del pelo iba a ser una tontería fácil de solucionar. Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Fácil o difícil?

El miércoles volveremos por aquí para intentar resolver el caso pediátrico de este mes de agosto, pero mientras os dejo con este vídeo. Bucear en Filipinas siempre es "bien". Hoy nos vamos a Romblón, un mundo de nudibranquios.

Rolling in the Deep - #24 - Romblon from OceanShutter on Vimeo.

De sarcomas va la cosa…

Los sarcomas de tejidos blandos constituyen un grupo heterogéneo de tumores raros con diferenciación mesenquimal que representan menos del 1% de todas las neoplasias malignas y que incluyen más de 60 subtipos histológicos, ahí es nada. Uno de esos subtipos es el sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI), antes conocido como histiocitoma fibroso maligno, descrito por primera vez en 1963, cuando se consideraba como un tumor derivado de los histiocitos, aunque los avances en histopatología y citogenética han demostrado que estos tumores más bien abarcan un grupo de tumores poco diferenciados en vez de ser una única entidad. Desde esa reclasificación, el SPI constituye sólo un 5% de todos los sarcomas de tejidos blandos en adultos. O sea, es un tumor muy raro. Cuando el tumor se origina en la dermis se conoce también como SPI superficial SPI dérmico, el cual suele aparecer en piel con daño actínico crónico de personas mayores (especialmente frecuente en el cuero cabelludo), un tumor con unas características histológicas comunes al fibroxantoma atípico pero con peor pronóstico, con recidivas en más del 20% de los casos y metástasis en el 10-20%.

Una vez extirpado, quedaba claro que no era un simple quiste

Pero cuando este tumor se origina o se extiende por debajo del tejido celular subcutáneo, se caracteriza por tener un comportamiento mucho más agresivo. Desafortunadamente, es cuando son más complicados de diagnosticar clínicamente, ya que pueden ser indistinguibles de cualquier quiste o lipoma. Diferenciar entre tumores indolentes y los más agresivos es complicado y diferentes estudios proponen varios indicadores para sospecharlo. Este artículo de D. Winchester publicado en 2018 en la revista americana de dermatología estudia 319 pacientes, de los cuales 45 experimentaron recurrencias, 33 metástasis y 96 terminaron falleciendo. Los factores de riesgo que se relacionaron con recurrencias fueron el tamaño del tumor de más de 5 cm y la invasión más allá del tejido celular subcutáneo. Los factores de riesgo para las metástasis a distancia fueron la localización, el tamaño de más de 2 cm, la invasión más allá del tejido celular subcutáneo y la invasión linfovascular. Finalmente, los factores de riesgo que se relacionaron con la letalidad fueron la edad, la inmunosupresión, el tamaño mayor de 2 cm y la invasión linfovascular.

En la visita de control ya se palpaba de nuevo la tumoración

El tratamiento en estos casos es la cirugía y la radioterapia, lo que disminuye un 66% el riesgo de enfermedad metastásica según algunos estudios.

A Jacinto le extirpamos ese bulto porque le estaba creciendo, pero ya en el mismo acto quirúrgico pudimos comprobar que no se trataba de un quiste ni de un lipoma. Fue el patólogo quien realizó el diagnóstico final de sarcoma pleomórfico indiferenciado y, sólo un mes tras la cirugía, ya presentaba signos de recidiva local, por lo que se realizó una extirpación más amplia y radioterapia adyuvante, sin que de momento haya presentado recurrencia de su enfermedad.

Hoy nos despedimos desde las montañas más altas de América del Sur con este impresionante vídeo.

LONE PEAKS | South America from Flo Nick on Vimeo.

Un quiste que crece

Era un bulto que se tocaba por debajo de la piel. Le salió unos meses antes en el dorso del antebrazo izquierdo, justo por debajo del codo y como que no le dolía, no le había hecho mucho caso. Pero Jacinto empezó a preocuparse cuando el bulto fue creciendo de manera progresiva y, unos meses más tarde, medía unos 3 cm y le molestaba un poco cuando se lo apretaba. Cuando se lo consultó a su médico salió de la consulta con un volante para el dermatólogo y un diagnóstico de quiste epidérmico.

El "bulto" de Jacinto

Ya en nuestra consulta, pudimos constatar que se trataba de una lesión subcutánea, de consistencia firme, aunque tampoco estaba dura, sin signos inflamatorios ni orificio central. Jacinto nos explicaba que no había supurado ni se había inflamado en ningún momento. El resto de exploración fue estrictamente normal, nuestro paciente, de 67 años, era un panadero jubilado, entre cuyos antecedentes únicamente figuraban hipertensión arterial y dislipemia, ambos controlados con medicación.

Y ahora viene el dilema. ¿Qué hacemos? ¿Lo quitamos o lo dejamos? Yo confieso que no lo tenía claro, no sé vosotros… el miércoles vuelvo y os cuento (o en este enlace).

Hoy os dejo con el oro de Simone Biles en París.

Cáncer de piel y vitamina D: ¿Tienen algo que ver?

La vitamina D es una prohormona que se obtiene principalmente de la exposición a la radiación ultravioleta B (UVB) y de la dieta, que desempeña un papel fundamental en la salud ósea y en la inmunidad, además de tener un efecto antineoplásico. Desde el año 2009 se cuantifica la 25-hidroxivitamina D o colecalciferol para medir los niveles. Según la Academia Nacional de Medicina (NAM) niveles de > 20 ng/ml son suficientes para una salud óptima, mientras que para la American Endocrine Society (AES) el punto de corte está en 30 ng/ml. Esto tiene su miga, ya que en los últimos años se ha puesto el foco en que, según estos criterios, hasta el 70% de la población europea sería deficitaria en vitamina D, incluso en países mediterráneos como el nuestro con un elevado índice de exposición solar. Otros autores consideran erróneo ese punto de corte y recientemente, la US Preventive Services Task Force ha recomendado no medir los niveles de vitamina D en personas sanas, limitándolo a pacientes con riesgo de osteoporosis o fracturas.

Foto: Pexels

Pese a que el déficit de vitamina D sí se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer colorrectal, de mama y de próstata, esa asociación es mucho más controvertida en lo que respecta al cáncer cutáneo. Así que hoy vamos a aprovechar un artículo de Miguel Mansilla y colaboradores, compañeros dermatólogos de Valencia, Barcelona y Figueres, publicado recientemente en Actas Dermo-Sifiliográficas, que revisa la literatura sobre este tema tan interesante.

En primer lugar, estudian la relación entre los niveles de vitamina D y el cáncer cutáneo no melanoma (CCNM). Aunque de entrada pueda sonar extraño, la mayoría de estudios concluyen que niveles suficientes de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de CCNM, en especial el carcinoma basocelular, aunque no todos los estudios demuestran esa conclusión.

¿Y la suplementación en estos pacientes? Pues un estudio aleatorizado contra placebo en más de 36.000 pacientes evaluó los efectos de la suplementación de 400 UI de vitamina D y 1000 mg de calcio en el riesgo de CCNM y melanoma en mujeres postmenopáusicas, con una media de seguimiento de 7 años y concluyó que los suplementos no redujeron la incidencia general de cáncer cutáneo (ninguno de los tipos). Otro metaanálisis que incluyó estudios prospectivos, con más de 200.000 pacientes, tampoco reveló un mayor riesgo de carcinoma escamoso cutáneo ni de melanoma, pero sí de carcinoma basocelular en aquellos pacientes que tomaban suplementos de vitamina D.

Con el melanoma hay ciertos matices a tener en cuenta. Algunos estudios relacionan niveles más bajos de vitamina D con una mayor incidencia de melanoma, incluso con un mayor índice de Breslow, pero esto no se replica en otros trabajos e incluso hay otros que mostraron que niveles elevados de vitamina D se relacionan con una mayor incidencia, incluyendo un estudio con una muestra mayor de 500.000 pacientes. Pero independientemente del riesgo de presentar la enfermedad (todo muy contradictorio), también existen estudios que demuestran que niveles bajos de vitamina D se relacionaron con melanomas de peor pronóstico y en este punto parece haber una mayor uniformidad en las conclusiones de los diferentes trabajos. Esto sí, la suplementación en pacientes con melanoma no se asocia a mayores tasas de supervivencia libre de enfermedad. Lo mismo pasa con la suplementación en pacientes de melanoma que reciben terapias avanzadas, ya que estos pacientes presentan un menor riesgo de colitis inmunomediada.

Finalmente, un breve apunte en lo referente a fotoprotección, que es otro tema muy debatido, ya que algunas personas piensan que el uso de fotoprotectores tópicos tiene un impacto negativo en los niveles de vitamina D. La realidad y los estudios nos han demostrado que esto no es así, y que el uso regular de fotoprotectores tópicos no produce un impacto en los niveles de vitamina D de personas sanas. Tampoco se ha encontrado asociación entre el uso de fotoprotectores tópicos y disminución de la densidad de la masa ósea o un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas.

Los autores de este trabajo concluyen, como no puede ser de otra manera, que la asociación entre niveles de vitamina D y cáncer cutáneo es controvertida, así como su suplementación, sin que existan criterios establecidos ni recomendaciones en las principales guías de cáncer cutáneo. El hecho de que el riesgo de carcinoma basocelular sea mayor en personas con niveles normales de vitamina D hace pensar que tenga una relación directa con una exposición solar continuada. La suplementación sí que parece tener más sentidos en aquellos pacientes con melanoma sometidos a inmunoterapia, con un grado de recomendación B y un nivel de evidencia IIb, aunque necesitamos más estudios que lo corroboren.

Os preguntaréis qué pasó con Fermín. Estaba claro que lo que tenía era un carcinoma basocelular, así que se lo extirpamos, confirmando así el diagnóstico y de momento no ha presentado otras lesiones sospechosas.

HOMESTEAD STARLIGHT from Gavin Heffernan on Vimeo.

Un bulto en la espalda que sangra

Fermín era un adicto a la vitamina D, pero no de la que se tomaba con la leche y el salmón a la plancha (prefería el vino y chuletón), sino la que se fabricaba con el sol. Sus huesos serían los más fuertes del cementerio y su sistema inmunológico, a prueba de bombas. Nada podía salir mal yendo a pasear cada día sin camiseta y regando las tomateras en ropa interior a mediodía (aunque los tomates son más de vitamina A que D). Pero no nos desviemos, porque Fermín tenía cita en dermatología por un bultito que le había salido hacía ya tiempo (más de un año) en la espalda. Como que no le dolía, no se había preocupado mucho, pero cuando empezó a sangrarle al mínimo roce pidió cita con su médico de familia, quien le hizo un volante para el dermatólogo en el hospital.

Imagen dermatoscópica del "bultito"

El bultito en cuestión medía 1,5 cm, tenía pigmento en algunas zonas y unas telangiectasias gruesas en la parte central muy características de una lesión que seguro que todos vais a adivinar. El resto de la exploración fue normal, aparte de léntigos solares y queratosis seborreicas repartidas por le cuerpo, en un paciente, por lo demás sano, de 67 años de edad, ávido de irse a pasear por la playa, que la vitamina D no se fabrica sola.

El reto del caso de esta semana quizá no sea tanto el diagnóstico, como la controversia acerca de la vitamina D y cáncer de piel que tanto se repite en nuestras consultas, así que adelante. El misterio está servido. La respuesta, en este enlace.

Hoy, a la India.

The Hand Of India from Simon Mulvaney on Vimeo.

La alergia al oro también es de pobres

En el año 2001 el oro fue declarado el alérgeno de contacto del año. Más de 20 años más tarde, le seguimos dando vueltas al tema por varios motivos. En primer lugar, por la dificultad de la interpretación de las reacciones al oro en las pruebas epicutáneas y, en segundo lugar, en lo complicado de determinar su relevancia. Hoy revisamos un artículo de Jennifer Chen publicado en 2015 sobre este tema tan curioso.

Pero primero, un repaso a la química. El oro (Au, número atómico 79) es un metal noble que puede encontrarse en múltiples estadios, incluido el iónico. Es fácilmente maleable, y muy resistente a la corrosión, lo que hace que haya sido ampliamente utilizado en medicina, odontología y otros usos industriales. En su forma elemental nativa es poco reactivo ante otros metales y no se ve afectado por la mayoría de ácidos (por eso se utilizan para comprobar su pureza). Impermeable al ácido nítrico, el oro sí que es capaz de disolverse mediante una combinación de ácido clorhídrico y ácido nítrico, conocida como “agua regia”.

Esto con los bitcoins no pasa

Las complejas interacciones entre este metal y el cuerpo humano no se conocen por completo a día de hoy. El oro elemental requiere ionizarse para convertirse en un hapteno y, dada su resistencia a la corrosión, existe cierta controversia acerca de si esto es posible de manera espontánea. En los casos de alergia al oro, se cree que pequeñas cantidades de oro inerte se convierten en una forma soluble a partir de los aminoácidos del sudor, pudiendo ser absorbidos por la piel, pero trabajos experimentales no han demostrado la formación de iones de oro. Además, se postula que la interacción con algunos cosméticos, como el dióxido de titanio, pueden desgastar las joyas actuando como microabrasivos. El oro blanco es una aleación a base de oro con múltiples componentes que le confieren su color blanco y las aleaciones comunes pueden incluir paladio, níquel, zinc y cadmio. En realidad, el oro de joyería contiene cobre, zinc y estaño y el oro de menos quilates es capaz de liberar más oro, lo que sugiere que el oro de bajo quilataje puede provocar reacciones cutáneas más intensas que el oro más puro en pacientes sensibles al oro (recordemos que el oro más puro es el de 24K).

Además, las pruebas epicutáneas con metales pueden suponer un verdadero reto a la hora de interpretarlas. Primero, hay que tener en cuenta que los metales pueden provocar una reacción irritativa o dudosa que puede ser difícil de diferenciar de reacciones débiles, pero verdaderamente positivas, algo especialmente frecuente en pacientes con dermatitis atópica. En segundo lugar, las reacciones positivas tardías son relativamente comunes entre los metales, pero especialmente con el tiosulfato sódico de oro que parcheamos en la batería estándar de las pruebas epicutáneas (y en muchas ocasiones pasan desapercibidas). Esto ha hecho que en el grupo norteamericano de dermatitis de contacto se haya optado por eliminar las sales de oro de la batería estándar y que aquí nos estemos planteando hacer lo mismo.

Pero si sospechamos una alergia al oro, debemos tener en cuenta esa reacción tardía y hacer una lectura extra de las pruebas epicutáneas a las 3 semanas para ser capaces de detectar la reacción. Estudios norteamericanos demostraron una positividad al tiosulfato sódico de oro en las pruebas epicutáneas del 8,7% (2003-2004), y del 18,4% en el periodo 2000-2009. En Tailandia, un 30% y en Japón sólo un 1% (pero ellos cambiaron a cloruro de oro). Las mujeres están más sensibilizadas que los hombres, posiblemente por un mayor uso de joyas, en general. En un estudio, el 34% de los pacientes con empastes de oro fueron positivos en las epicutáneas (comparados con el 11% sin esos empastes). En niños, las tasas de positividad varían ente un 6-10%.

1 año después de la realización de las epicutáneas

Más allá de todo esto, lo importante es la relevancia clínica que le otorguemos al resultado de las pruebas, y que ha sido (y es) motivo de debate, y es que estas reacciones se consideran relevantes (es decir, relacionadas con la dermatitis que presenta el paciente) en un 10-15% de los casos. Para poner un poco en perspectiva este dato, es una tasa de relevancia comparada con el níquel (11-16%), bálsamo de Perú (11-13%) y mayor que la del cobalto (7-12%) o thimerosal (1,8-2,9%). Un estudio que comparó los resultados de más de 1200 pacientes afectos de dermatitis con más de 100 voluntarios sanos (sin dermatitis), mostró más resultados positivos (4,8%) en el grupo de voluntarios sanos que en el de dermatitis (3,8%). En niños también se ha demostrado que la relevancia es muy baja.

Eso no quiere decir que en ocasiones no tengamos que darle valor al resultado positivo del oro en las epicutáneas: un brote en zonas donde previamente el paciente había presentado un eccema tras la exposición sistémica a sales de oro, la mejoría de la dermatitis tras evitar el contacto con el oro o pacientes con stents coronarios con oro o empastes dentales con ese material. Existen multitud de publicaciones con casos reportados de dermatitis de contacto alérgica al oro, que afectan sobre todo los párpados, orejas, manos y cuello, principalmente en forma de una dermatitis papular crónica, pero también existen casos de dermatitis aerotransportada y reacciones granulomatosas y linfomatoides. La mayoría de los casos se dan en un contexto ocupacional. Las formas sistémicas, mucho más raras, se presentan en pacientes sensibilizados (usualmente por vía cutánea) que son expuestos sistémicamente (las sales de oro, tan utilizadas antaño en enfermedades reumatológicas, ya casi no se utilizan a día de hoy).

Además, la positividad al oro también puede ser consecuencia de una reacción cruzada a otros metales, especialmente níquel y cobalto.

En realidad, muchos pacientes con positividad al oro en las pruebas epicutáneas dicen tolerarlo perfectamente sin ningún problema, de ahí lo complicado de establecer la relevancia de las pruebas.

En el caso de Cristóbal pudimos comprobar, gracias a las fotografías que le hicimos el día del resultado de las pruebas epicutáneas, que el “cuadradito” en cuestión correspondía exactamente al oro, que reaccionó tardíamente. Y aunque le pautamos varias pautas de corticoides tópicos potentes, 6 meses más tarde aún presentaba la reacción, aunque ya apenas le picaba. Nunca se había dedicado a la joyería, ni tenía implantes de oro de ningún tipo y no recordaba haber presentado erupciones en relación a anillos, relojes o cadenas de oro. Un caso más de sensibilización al oro con relevancia desconocida para nuestra colección.

Hala, pues nos vamos a Escocia (en sentido figurado, claro).

The Silence of Scotland - Headphones recommended from Casper Rolsted on Vimeo.

Un cuadradito en la espalda que pica

¿Os acordáis de Cristóbal? El señor del caso de la semana pasada, con una dermatitis alérgica de contacto a resinas epoxi. En realidad, lo vemos cada 6 meses en la consulta por sus queratosis actínicas, que vamos tratando y controlando. Así pues, ya habían pasado 6 meses desde las pruebas epicutáneas y estaba citado en la consulta para la revisión. No sabemos si el eccema agudo que presentó tuvo algo que ver, pero la verdad es que el día de la visita estaba bastante bien de sus actínicas y apenas le tuvimos que realizar crioterapia de una pequeña lesión en la sien derecha.

¿Un eccema cuadrado?

En una revisión de cáncer cutáneo siempre es oportuno (o al menos, una vez al año), revisar toda la piel, así que le pedimos a Cristóbal que se quitara la camisa para poder explorarle la espalda. Fue en ese momento cuando nuestro paciente recordó que hacía dos o tres meses le había aparecido una pequeña zona pruriginosa en la región escapular derecha que no desaparecía pese a haber aplicado crema hidratante. Incluso se había puesto una crema de corticoides que encontró por casa un par de días, pero tampoco mejoró demasiado. Cuando lo miramos con más detenimiento nos llamó la atención que tenía una forma cuadrada muy llamativa, con un eritema intenso e incluso se intuían pequeñas vesículas en su interior. En esta ocasión, pese a realizar un interrogatorio minucioso, Cristóbal no lo podía relacionar con nada que contactara con esa zona. Tampoco le preocupaba demasiado, sólo quería que le recetáramos algo para que le dejara de picar.

¿Qué os parece a vosotros? ¿Tendrá relación con su dermatitis de contacto, o es otra cosa completamente diferente? ¿Necesitamos pedir alguna prueba o no hace falta? ¿Y el tratamiento? ¿Qué le podemos recetar para que no le pique?

La respuesta, como siempre, el próximo miércoles.

Hoy terminamos con un timelapse de la Vía Láctea desde Austria.

Z 9 / Z 6III Timelapse 4K Montafon from Christoph Malin on Vimeo.