Dermatitis perianal estreptocócica: una infección inoportuna

Todo empezó en 1966, hace no tanto tiempo, cuando Amren y colaboradores describieron una nueva enfermedad provocada por el Streptococcus pyogenes, a la que denominaron “celulitis perianal”, pero no fue hasta 1987 cuando Kokx le puso un nombre más acorde con la realidad, ya que no se trataba de una celulitis y la llamó enfermedad perianal estreptocócica. Hoy en día se suele utilizar más el término dermatitis perianal estreptocócica, una enfermedad típica de la infancia, causada por el estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA) y, en menor medida, por estreptococos de los grupos B, C o G e, incluso, por Staphylococcus aureus.

Cultivo + SBHGA en agar sangre. Fuente: Wikimedia

Su incidencia se estima entre 1/300 y 1/2000 consultas pediátricas, pero probablemente está subestimada. Es más frecuente en varones, con edades entre 3 y 5 años. Se presenta como un eritema perianal bien delimitado (90-100%), a veces con lesiones satélite y con posible afectación de la zona interglútea. El prurito se encuentra presente entre el 50-100% de los casos, el dolor rectal o al defecar en el 17-50%, la presencia de sangre en las heces en un 13-50%, estreñimiento en 15-50%, fisuras anales en 10-50% y también irritabilidad. Además, puede asociarse a dolor abdominal, psoriasis en gotas, vulvovaginitis, balanopostitis, dermatitis atópica, disuria, secreción perianal y erupción escarlatiniforme, pero no cursa con afectación sistémica.

Es importante remarcar que un 30-95% de los pacientes con dermatitis perianal son portadores faríngeos o padecen faringitis estreptocócica, pero sólo un 6% de las faringitis por SBHGA ocurren en portadores perianales, de manera que no es posible determinar si la colonización faríngea precede o sigue a la perineal. Menos del 1% de niños sanos son portadores perianales de esta bacteria, así que no, el SBHGA no forma parte de la flora comensal de la piel en esa localización.

Respecto al modo de transmisión existen diferentes hipótesis: el agua del baño, transporte gastrointestinal o por la vía aérea, los portadores sanos, fómites o la autoinoculación. Se han comunicado brotes en el ámbito familiar, pero también en guarderías y en hospitales.

El diagnóstico es sencillo si se conoce la entidad y se llega a través de la anamnesis y la exploración física, pero si necesitamos estar seguro, la confirmación se realiza, bien con un test de detección rápida de SBHGA (sensibilidad 77,9-98%; especificidad 73-100% para muestras extrafaríngeas) o con un cultivo (indicando nuestra sospecha al laboratorio para que lo siembren en medios adecuados).

Un precioso estreptococo. Fuente: Wikimedia

El diagnóstico diferencial se puede plantear (según las circunstancias) con una dermatitis del pañal, parasitosis intestinal, candidiasis, dermatitis atópica, psoriasis invertida, enfermedad inflamatoria intestinal, histiocitosis, déficit de zinc, liquen escleroso, hemorroides o, incluso, abuso sexual, así que hay que ir con cuidado.

El tratamiento puede realizarse con antibióticos orales (penicilina o amoxicilina, aunque la cefuroxima también ha sido evaluada), tópicos (ácido fusídico o mupirocina) o por ambas vías simultáneamente. Las recaídas son frecuentes, especialmente en los pacientes tratados exclusivamente con antibiótico oral.

En 2020, Martínez-Blanco y colaboradores, pediatras de Gijón, publicaron un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo de los casos diagnosticados por ellos entre 2011 y 2019, confirmados mediante test de determinación rápida. En esos 8 años diagnosticaron 95 episodios en 76 pacientes, 62% niños y 38% niñas, siendo los motivos principales de consulta el prurito, hematoquecia, dolor, estreñimiento y eritema. Un total de 63 pacientes tuvieron un único episodio y 13 padecieron más de uno (un paciente presentó cinco episodios). También es llamativo que el eritema fue nulo en 7 ocasiones. El tiempo de evolución previo al diagnóstico fue de una semana o meno en 30 casos, dos semanas en 3, tres semanas en uno y 4 semanas en 3 casos. Se observaron recurrencias en 15/58 tratamientos tópicos y 4/36 tratamientos combinados.

También cabe destacar que se constató un predominio estacional siguiendo una distribución similar a la de la faringoamigdalitis y escarlatinas en dicho periodo, con descenso significativo en el tercer trimestre. Es un estudio con limitaciones, pero nos permite dimensionar esta patología en el día a día. Además, el eritema perianal como motivo primario de consulta solo tuvo lugar en el 17% de los primeros episodios, así que es muy posible que muchos de ellos no se lleguen a diagnosticar correctamente.

Respecto a Oleguer, aunque orientamos bien el caso con las imágenes y una breve anamnesis mediante el teléfono, le recomendamos que acudiera al día siguiente a su pediatra, quien confirmó nuestras sospechas (y las suyas) y ese eritema tan molesto remitió tras el tratamiento con amoxicilina y ácido fusídico. Otro final feliz.

Hoy nos vamos a despedir con un vídeo de surf en Hawaii, pero con un niño como protagonista.

IMMERSION from Petole Films on Vimeo.