Cuando los hobbies dan alergia

Cristóbal estaba jubilado, pero era un hombre muy ocupado. Cuando le preguntamos acerca de sus actividades, nos explicó que le encantaba cuidar el jardín, cocinar, estar con su familia y, desde hacía poco, pasaba muchas tardes haciendo figuritas de resina para que jugaran los nietos. Así que ya lo teníamos: nuestro paciente tenía una dermatitis alérgica de contacto, seguramente aerotransportada (Cristóbal nos contó que por precaución siempre usaba guantes). Ahora teníamos que comprobarlo realizando unas pruebasepicutáneas, pero primero necesitamos una tanda de una semana de prednisona oral, a dosis de 0,5 mg/kg/d, para que las lesiones se resolvieran. Un poquito de antihistamínico oral para ayudar, un corticoide tópico y luego una crema regeneradora y fotoprotección.

A continuación, procedo a resumir el capítulo correspondiente del librito de consejos del GEIDAC de la AEDV (Ed. 2018) y que me ha venido fenomenal para repasar el tema que nos ocupa, porque, como ya os podéis imaginar, las pruebas epicutáneas que le practicamos a Cristóbal dieron positivo a resina epoxi.

Pruebas epicutáneas, positivas a resina epoxi

La resina epoxi de la batería estándar del GEIDAC corresponde a diglicidil éter de bisfenol A (DGEBA), que es el alérgeno responsable de la mayoría de sensibilizaciones por sistemas epoxi. Los sistemas epoxi son pegamentos que se utilizan en múltiples actividades. Se componen de resinas epoxi, diluyentes y endurecedores (ojo porque a veces se habla de “resinas epoxi” en referencia a sistemas epoxi -que incluyen otras sustancias-, pero no es exactamente lo mismo). Como decíamos, la resina epoxi es la responsable de alrededor de un 80% de las sensibilizaciones a los sistemas epoxi. El DGEBA se considera un buen marcador, ya que es positivo en la mayoría de pacientes sensibilizados a sus resinas, presentando reacciones cruzadas con otras resinas epoxi (bisfenol F y las alifáticas) y con los diluyentes (hexanediol/ butanediol diglicidil éter, fenil/cresil glicidil éter, etc.). Pero se debe tener en cuenta que la sensibilización a resinas epoxi anilinas/ aromáticas (empleadas en la industria eólica y aeronáutica) no siempre se detectan con la prueba del parche para el DGEBA (y por eso disponemos de baterías específicas).

Por otra parte, los endurecedores son los responsables de la sensibilización a sistemas epoxi en el 20% restante de los casos, pero esto no se va a detectar con el parche de DGEBA. Si lo sospechamos (xililendiamina, isoforondiamina, etc.) se debe parchear una batería específica de sistemas epoxi.

Los sistemas epoxi se emplean en muchas actividades profesionales. Suelen ser los pegamentos denominados de "dos componentes" (resina y endurecedor) que, al mezclarse, polimerizan formando un compuesto duro y muy resistente. Algunos pegamentos de las marcas Araldite®, Sika®, Epikote® o Epon® contienen estas resinas. Destaca por encima de otros el uso de sistemas epoxi en la construcción, bien como pegamento para reparar fisuras en el hormigón, pegar azulejos, tuberías, etc., o bien en algunos morteros especiales, como los de nivelación o para emplear bajo el agua. También se utiliza en algunas pinturas y suelos industriales.

Sistema epoxi. Foto: Wikimedia commons

Los sistemas epoxi también se emplean ampliamente en la industria aeronáutica y eólica, para pegar distintas capas de tela de fibra de vidrio y carbono, con las que se forma el fuselaje de los aviones y las aspas de los molinos de viento.

Es más rara la utilización de resinas epoxi fuera de la actividad laboral, salvo en tareas de bricolaje o reparaciones caseras, pero en estas situaciones los sistemas de protección suelen brillar por su ausencia.

El eccema de contacto alérgico por sistemas epoxi suele afectar al dorso de los dedos de las manos que tienen un contacto más próximo a la resina sin polimerizar, pero también pueden afectar al dorso de las manos y antebrazos. Es muy frecuente que la sensibilización a los sistemas epoxi produzca un eccema de contacto alérgico de distribución aerotransportada, con afectación de manos y antebrazos, pero también de la cara (principalmente en los párpados), cuello y las regiones retroauriculares, en zonas no cubiertas por la vestimenta o equipos de protección. El hecho de que afecte a zonas no fotoexpuestas (como la zona retroauricular o submentoniana) sirve para distinguir este tipo de eccema de los fotoinducidos.

Pero no todo es alergia, y un vertido accidental o una manipulación inadecuada de estos productos también puede producir una dermatitis de contacto irritativa, con lesiones ampollosas en los casos más graves. Estos cuadros irritativos pueden ocurrir tanto por la resina como por el endurecedor a altas concentraciones. También se han descrito reacciones liquenoides o incluso eritema multiforme-like, siendo muchos más raros otros cuadros, como de urticaria por contacto, rinoconjuntivitis o asma provocados por algunos endurecedores.

En la batería estándar lo que se parchea es la resina epoxi de bisfenol A (DGEBA) al 1% en vaselina, que no es irritante, pero sí suficiente para desencadenar una reacción positiva en personas sensibilizadas. En las baterías específicas se encuentran otras resinas (bisfenol F), diluyentes y endurecedores.

Ante un paciente sensibilizado lo primero de todo es establecer la relevancia de ese resultado positivo. Podría darse el caso de que el paciente no manipule este tipo de sustancias y no recuerde haber entrado en contacto con estos productos en el pasado, pero en cualquier caso (dado que los falsos negativos son casi inexistentes) se deberá advertir al paciente para que evite el contacto.

Si la positividad es relevante y justifica la clínica del paciente, deberemos buscar la presencia del alergeno en su entorno. Casi siempre, lo encontraremos en el ámbito laboral. A la hora de emitir un informe tendremos que tener en cuenta las consideraciones personales y económicas que puede conllevar ese diagnóstico y remitir al paciente al médico de empresa, ya que por lo general va a requerir una adecuación del puesto de trabajo o incluso una incapacidad laboral. Las medidas de protección son más eficaces, como siempre, en la prevención primaria y, a ser posible, estos pegamentos deben manipularse en campanas extractoras. Los equipos de protección individual, como guantes de nitrilo, vinilo o goma y determinadas vestimentas solo son eficaces para evitar el contacto cutáneo con los sistemas epoxi durante un corto periodo de tiempo.

También es importante recordar que, una vez que la resina se encuentra “curada” (es decir, polimerizada – dura o seca-), ya no existe riesgo de desarrollar un eccema de contacto por su manipulación. Son los monómeros de la resina epoxi (por su bajo peso molecular) los que presentan este potencial sensibilizante, y no los polímeros (que tienen un elevado peso molecular).

Evidentemente, en el caso de exposiciones “caseras”, como en el caso de Cristóbal, la evitación es más sencilla. Fue suficiente con cambiar de hobby.

Y ahora que estamos con los Juegos Olímpicos, no nos olvidemos de los Paralímpicos. Dentro, vídeo.

The Empty Seat - Paralympic Team Belgium from Milo Blake on Vimeo.

Un señor con la cara roja

Cristóbal tiene 70 años y la cara como un tomate, cosa que, de entrada, llama bastante la atención, porque el señor tiene hoy cita para revisión de sus queratosis actínicas que le vamos tratando con crioterapia puntualmente. Además, Cristóbal viene desesperado de picor, tirantez y escozor. Lleva así dos semanas, y como que ya tenía cita con nosotros, ha aguantado como ha podido. Tanta rojez no se justifica por sus queratosis solares, así que empieza nuestra labor detectivesca. Niega rotundamente haberse puesto ningún tratamiento en la cara y tampoco ha cambiado de jabones, fotoprotector ni otros cosméticos. No se ha expuesto al sol (las fotos corresponden al mes de enero) y no ha cambiado ningún medicamento de los que toma (omeprazol, enalapril y metformina).

La distribución de las lesiones es bastante curiosa, respetando la frente y el cuero cabelludo, pero con el resto de la cara afectada de manera muy intensa. El resto de la piel no presentaba alteraciones. Al preguntarle por otros síntomas, Cristóbal no refería afectación del estado general, fiebre, artralgias ni otra clínica sistémica. Sólo quería que le diéramos alguna crema para que le dejara de picar y para poder salir a la calle sin que todo el mundo se le quedara mirando.

Así que ahora nos toca a nosotros. Porque habrá que recetarle algo o, mejor aún, saber por qué Cristóbal tiene la cara así de roja. ¿Qué os parece? ¿Hacemos interconsulta a Medicina Interna o lo podemos apañar nosotros? ¿Y qué hay del tratamiento? ¿Pedimos alguna prueba? ¿Echáis en falta algún otro dato de la anamnesis? El miércoles volveremos a estar por aquí, esperemos que con la respuesta.

Hoy nos vamos de viaje, sin pretensiones, por los Balcanes y parte de Italia, con una mochila, una tienda y una cámara.

mèrāk | an anamorphic Balkan trip from Janis Brod on Vimeo.

Dermatitis perianal estreptocócica: una infección inoportuna

Todo empezó en 1966, hace no tanto tiempo, cuando Amren y colaboradores describieron una nueva enfermedad provocada por el Streptococcus pyogenes, a la que denominaron “celulitis perianal”, pero no fue hasta 1987 cuando Kokx le puso un nombre más acorde con la realidad, ya que no se trataba de una celulitis y la llamó enfermedad perianal estreptocócica. Hoy en día se suele utilizar más el término dermatitis perianal estreptocócica, una enfermedad típica de la infancia, causada por el estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA) y, en menor medida, por estreptococos de los grupos B, C o G e, incluso, por Staphylococcus aureus.

Cultivo + SBHGA en agar sangre. Fuente: Wikimedia

Su incidencia se estima entre 1/300 y 1/2000 consultas pediátricas, pero probablemente está subestimada. Es más frecuente en varones, con edades entre 3 y 5 años. Se presenta como un eritema perianal bien delimitado (90-100%), a veces con lesiones satélite y con posible afectación de la zona interglútea. El prurito se encuentra presente entre el 50-100% de los casos, el dolor rectal o al defecar en el 17-50%, la presencia de sangre en las heces en un 13-50%, estreñimiento en 15-50%, fisuras anales en 10-50% y también irritabilidad. Además, puede asociarse a dolor abdominal, psoriasis en gotas, vulvovaginitis, balanopostitis, dermatitis atópica, disuria, secreción perianal y erupción escarlatiniforme, pero no cursa con afectación sistémica.

Es importante remarcar que un 30-95% de los pacientes con dermatitis perianal son portadores faríngeos o padecen faringitis estreptocócica, pero sólo un 6% de las faringitis por SBHGA ocurren en portadores perianales, de manera que no es posible determinar si la colonización faríngea precede o sigue a la perineal. Menos del 1% de niños sanos son portadores perianales de esta bacteria, así que no, el SBHGA no forma parte de la flora comensal de la piel en esa localización.

Respecto al modo de transmisión existen diferentes hipótesis: el agua del baño, transporte gastrointestinal o por la vía aérea, los portadores sanos, fómites o la autoinoculación. Se han comunicado brotes en el ámbito familiar, pero también en guarderías y en hospitales.

El diagnóstico es sencillo si se conoce la entidad y se llega a través de la anamnesis y la exploración física, pero si necesitamos estar seguro, la confirmación se realiza, bien con un test de detección rápida de SBHGA (sensibilidad 77,9-98%; especificidad 73-100% para muestras extrafaríngeas) o con un cultivo (indicando nuestra sospecha al laboratorio para que lo siembren en medios adecuados).

Un precioso estreptococo. Fuente: Wikimedia

El diagnóstico diferencial se puede plantear (según las circunstancias) con una dermatitis del pañal, parasitosis intestinal, candidiasis, dermatitis atópica, psoriasis invertida, enfermedad inflamatoria intestinal, histiocitosis, déficit de zinc, liquen escleroso, hemorroides o, incluso, abuso sexual, así que hay que ir con cuidado.

El tratamiento puede realizarse con antibióticos orales (penicilina o amoxicilina, aunque la cefuroxima también ha sido evaluada), tópicos (ácido fusídico o mupirocina) o por ambas vías simultáneamente. Las recaídas son frecuentes, especialmente en los pacientes tratados exclusivamente con antibiótico oral.

En 2020, Martínez-Blanco y colaboradores, pediatras de Gijón, publicaron un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo de los casos diagnosticados por ellos entre 2011 y 2019, confirmados mediante test de determinación rápida. En esos 8 años diagnosticaron 95 episodios en 76 pacientes, 62% niños y 38% niñas, siendo los motivos principales de consulta el prurito, hematoquecia, dolor, estreñimiento y eritema. Un total de 63 pacientes tuvieron un único episodio y 13 padecieron más de uno (un paciente presentó cinco episodios). También es llamativo que el eritema fue nulo en 7 ocasiones. El tiempo de evolución previo al diagnóstico fue de una semana o meno en 30 casos, dos semanas en 3, tres semanas en uno y 4 semanas en 3 casos. Se observaron recurrencias en 15/58 tratamientos tópicos y 4/36 tratamientos combinados.

También cabe destacar que se constató un predominio estacional siguiendo una distribución similar a la de la faringoamigdalitis y escarlatinas en dicho periodo, con descenso significativo en el tercer trimestre. Es un estudio con limitaciones, pero nos permite dimensionar esta patología en el día a día. Además, el eritema perianal como motivo primario de consulta solo tuvo lugar en el 17% de los primeros episodios, así que es muy posible que muchos de ellos no se lleguen a diagnosticar correctamente.

Respecto a Oleguer, aunque orientamos bien el caso con las imágenes y una breve anamnesis mediante el teléfono, le recomendamos que acudiera al día siguiente a su pediatra, quien confirmó nuestras sospechas (y las suyas) y ese eritema tan molesto remitió tras el tratamiento con amoxicilina y ácido fusídico. Otro final feliz.

Hoy nos vamos a despedir con un vídeo de surf en Hawaii, pero con un niño como protagonista.

IMMERSION from Petole Films on Vimeo.

El niño del ano rojo

Transcurría plácido el mes de abril, entre consultas, quirófanos, charlas y congresos. Ya al final de la jornada, cuando parecía que lo tenía todo controlado, los powerpoints listos y la entrada de Dermapixel escrita y maquetada, me disponía a apagar el ordenador cuando llegó una notificación de Whatsapp de una amiga. El mensaje iba con foto, así que me volví a poner en modo dermatológico, de modo que no me extrañó ver un culete al abrir la imagen. ¡Viva la teledermatología informal! Mi amiga tiene un hijo de 2 años que se llama Oleguer y, aunque la foto no tenía demasiada calidad, se apreciaba perfectamente un eritema bastante intenso en la zona perianal.

A continuación, como siempre, le pedí más detalles, aunque ya me podía imaginar de qué iba el cuento. Oleguer se encuentra perfectamente, sin fiebre y con buen estado general, pero desde hace una semana que le cuesta ir al baño y, cuando lo hace, le duele mucho e incluso en una ocasión ha manchado de sangre roja el papel. Mi amiga pensaba llamar mañana a su pediatra, pero de momento ha decidido jugar el comodín de la amiga dermatóloga, que como mucho le costará una birra la próxima vez que quedemos.

Así que, pediatras, yo os invoco. Porque para vosotros está chupado, pero esto es un blog de dermatología cotidiana y estamos en verano, así que hoy lo ponemos facilito. El miércoles volveremos por aquí a explicar el desenlace, como siempre.

¡Hala! Pues nos vamos a Tokyo (con un vídeo). No sé, será por la bandera de Japón, que tiene cierta similitud con el caso de esta semana...

花見 (Tokyo) from Tom Peyrat on Vimeo.

Los tratamientos tópicos de la hidradenitis supurativa

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se caracteriza por la presencia de nódulos recurrentes, abscesos, fístulas y cicatrices, que suelen aparecer en las axilas, las ingles, la región submamaria o la región perianal y perineal. Su prevalencia se estima en un 1-4% y se ha asociado a algunos factores de riesgo, como el tabaquismo, la obesidad y el género femenino, afectando principalmente a adultos jóvenes, con un impacto muy importante en la calidad de vida de estos pacientes.

Afortunadamente, hoy en día disponemos de nuevas armas terapéuticas para el tratamiento de la HS, aunque los principales estudios se centran en el perfil de seguridad y eficacia de las formas moderadas y graves. Pero en la práctica clínica habitual, las terapias tópicas e intralesionales suelen ser el tratamiento de primera línea para tratar los estadios iniciales, o de manera adyuvante al tratamiento sistémico. Y aunque la evidencia de que disponemos es más bien escasa, recientemente nuestros compañeros del Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante (J. C: Pascual y colaboradores) han publicado recientemente una revisión en Actas Dermosifiliográficas para evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos tópicos e intralesionales en pacientes con HS. Finalmente se incluyeron 31 estudios en la revisión, sobre un total de 1143 pacientes (62% mujeres, con una media de edad de 34,1 años).

-         Terapia fotodinámica. La mayoría de estudios analizados se centran en el tratamiento de las fístulas, evaluando tres fotosensibilizantes distintos: azul de metileno (AM), ácido 5-aminolevulínico (ALA) y aminolevulinato de metilo (MAL), pero también se han estudiado diferentes fuentes de luz y longitudes de onda. Tanto la TFD tópica como la intralesional proporcionan datos similares de eficacia, aunque la aplicación tópica se asocia a menos efectos adversos, siendo el más frecuente el dolor durante el tratamiento. La ecografía se utilizó para medir la respuesta en varias series de casos.

-         Corticoides intralesionales. La infiltración de corticoides en la hidradenitis es ampliamente utilizada, y el acetónido de triamcinolona fue el mejor estudiado. Los efectos adversos oscilaron entre el 2 y el 56%, siendo la atrofia cutánea y la hipopigmentación los más frecuentes. Pese a su amplia utilización y buena experiencia subjetiva, los ensayos no parecen reforzar esa eficacia.

-         Antibióticos tópicos. Probablemente es el tratamiento tópico más utilizado en la HS, pero solo dos ensayos clínicos con poquitos pacientes han evaluado su uso. La clindamicina tópica ha demostrado ser más eficaz que placebo y es la más utilizada.

-         Resorcinol tópico. Seis publicaciones han evaluado el perfil de eficacia y seguridad del resorcinol tópico al 15% para la HS, siendo superior a la clindamicina en la mejoría del IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System), dolor y DLQI, aunque los pacientes incluidos presentaban un estadio más leve (Hurley I y II). Los efectos adversos más frecuentes fueron la descamación y la pigmentación marrón reversible. Al no estar disponible comercialmente, se tiene que formular.

-         Otras intervenciones. En cuanto a otras alternativas, un único ensayo clínico evaluó el perfil de eficacia de un ciclo de tres meses de inyecciones de toxina botulínica, con mejoría moderada.

Imagen correspondiente a otra paciente

Como decíamos, se trata de un artículo de revisión y que no pretende comparar las diferentes alternativas entre ellas, pero que quizá os sirva al menos para saber de qué opciones disponemos a día de hoy para el tratamiento tópico o intralesional de estos pacientes (en otro momento hablaremos de tratamiento sistémico, ya que vienen novedades importantes en lo que se refiere a la terapia biológica). Para que os sirva de referencia, la Asociación Británica de Dermatólogos sólo incluye dos tratamientos tópicos o intralesionales en sus recomendaciones: clindamicina tópica y corticoides intralesionales. Las directrices europeas sugieren, además el uso del resorcinol tópico, el adapaleno y el ácido azelaico (y mencionan la terapia fotodinámica y la toxina botulínica como tratamientos “experimentales”) y las guías norteamericanas recomiendan limpiadores cutáneos, queratolíticos, clindamicina tópica y corticoides intralesionales.

En conclusión, nos hace falta (una vez más) evidencia  para recomendar las diferentes alternativas de tratamiento (una vez más).

A Herminia, por el momento, le pedimos una analítica basal y le iniciamos una tanda de 8 semanas de doxiciclina oral, aunque sabemos que nos queda un largo camino por recorrer.

El vídeo de hoy nos permite ver la belleza de las reacciones químicas. No tiene desperdicio.

Envisioning Chemistry at The 5th Art and Science International Exhibition from Beauty of Science on Vimeo.

Las axilas me supuran

Herminia tiene 39 años, un trabajo fijo, dos hijos maravillosos, un marido que la quiere y unos granos en las axilas que fluctúan más que el Euribor y que hacen que su vida no sea todo lo perfecta que debería.

Sin otros problemas de salud aparte de un ligero sobrepeso y que fuma desde los 16 años (tiene que dejarlo, pero se ve incapaz), los dichosos granos empezaron a aparecer unos 5 años atrás. Al principio eran los típicos “golondrinos”, pero ahora ya parecen más bien buitres leonados (y mira que le encantan los pájaros). En todo este tiempo ha perdido la cuenta de las tandas de antibiótico oral que le han recetado cada vez que los dichosos granos se han puesto a supurar. Lo peor que lleva es el dolor cuando se inflaman y que muchas veces se acompañan de un olor desagradable. Para terminarlo de arreglar, cuando están inflamados no puede ponerse desodorante y ya no sabe qué hacer para disimular el olor. Al verla tan agobiada su médico la ha derivado a dermatología para ver si podemos hacer algo más.

Así que ahora nos toca a nosotros. ¿Qué le decimos a Herminia? Porque el diagnóstico lo tenemos claro, ¿no? El miércoles volveremos por aquí para explicaros el desenlace y algunas cosas más.

Hoy nos vamos en bici con Eliot Jackson. No intenten hacerlo en sus casas.

Eliot Jackson: Drop The Mic from Scott Secco on Vimeo.

Erupción fija medicamentosa: viejos y nuevos culpables

Exantema fijo medicamentoso (EFM), erupción fija por fármacos, eritema fijo pigmentado… todos estos términos se utilizan para denominar un tipo especial de toxicodermia que es relativamente frecuente (y probablemente infradiagnosticada) y que clásicamente se presenta después de tomar el agente causal como una o varias máculas o placas bien delimitadas que reaparecen en la misma localización cada vez que el paciente se toma el medicamento en cuestión y que se resuelven dejando una hiperpigmentación que puede ser muy persistente.

No es la primera vez que hablamos de esto en el blog (nos trajimos un caso pediátrico desde África) y puede afectar a personas de cualquier edad, aunque lo más frecuente es que se presente en pacientes en la 3ª-4ª décadas de la vida, sin que quede claro si hay un predominio por sexos (según los estudios que consultemos).

Como que la erupción es más bien “extraña” muchas veces no suele relacionarse con un origen medicamentoso y eso hace que el tiempo medio para llegar a un diagnóstico sea de casi 2 años desde el inicio de los síntomas. Casi el 60% de los pacientes experimentan al menos dos episodios antes del diagnóstico, e incluso un estudio reportó que el 28% de los pacientes afectos habían sufrido más de 10 brotes antes de saber lo que les pasaba. O sea, que no está de más reconocer este cuadro y sus potenciales desencadenantes.

Clásicamente el EFM se presenta como máculas o placas ovaladas o redondas, bien delimitadas, eritemato-violáceas, a vece edematosas, que aparecen en la piel o en las mucosas, de un tamaño variable entre 1-10 cm, pudiendo ser solitarias o múltiples. Lo característico que debe hacernos sospechar siempre es la reaparición de las lesiones en la misma localización tras la reexposición al agente causal. Aunque la mayoría de veces son asintomáticas, en una cuarta parte de los casos los pacientes experimentan picor o escozor.

El EFM se clasifica en varios subgrupos en función de su morfología. Básicamente se dividen en las formas ampollosas y en las pigmentadas, las cuales pueden a su vez ser localizadas o generalizadas. Es fácil llegar a la conclusión de que un EFM ampolloso generalizado se puede confundir con cuadros mucho más graves, como un síndrome de Stevens-Johnson o una necrólisis epidérmica tóxica, pero se acepta que el EFM no va a comprometer la vida del paciente (a diferencia de las otras dos). Siempre hay excepciones e incluso un estudio reportó una letalidad del 22% (13 de 58) en pacientes de edad avanzada (78 años de media). También existe una variante no pigmentada que se resuelve sin hiperpigmentación postinflamatoria.

Las localizaciones más frecuentes incluyen las extremidades, tronco, manos, cabeza, labios y las mucosas (incluyendo cavidad oral y mucosa genital). Las lesiones genitales son más frecuentes en varones (aunque no se sabe del todo si esa apreciación se debe a que quizá las mujeres consultarían menos por ese motivo). Las lesiones orales suelen resolverse sin dejar pigmentación.

En la mayor parte de los casos el intervalo entre la administración del agente desencadenante y el inicio de los síntomas es menor a 48 horas. Sin embargo, puede ser muy variable, con periodos que pueden oscilar entre 0 y 45 días (cuanto más tiempo, más complicado será sospecharlo). Eso sí, en las recurrencias esa latencia parece disminuir.

Se considera que el EFM es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, como resultado del daño de la capa basal de la piel y la activación de las células T CD8+ residentes. Si hacemos una biopsia, veremos una dermatitis de interfase con cambios vacuolares y células disqueratósicas. La espongiosis es frecuente, y también veremos un infiltrado inflamatorio mixto en la dermis profunda con linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Podemos ver edema y ampollas subepidérmicas. Las recurrencias y en lesiones crónicas hay melanófagos en la dermis superficial y, en ocasiones, fibrosis. Se cree que puede haber una susceptibilidad genética para presentar EFM y se ha observado un incremento de la expresión de algunos HLA.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante lesiones compatibles en un paciente que recientemente haya tomado algún fármaco (aunque veremos que existen otros agentes causantes del cuadro). El diagnóstico precoz y la supresión del desencadenante es fundamental, ya que en la mitad de los pacientes las recurrencias con en forma de lesiones de mayor tamaño y más sintomáticas. Si hay muchos fármacos de por medio no es descabellado (ni demasiado arriesgado) hacer un test de provocación oral, que en realidad es el gold standard para identificar la causa, aunque esto mejor hacerlo con prudencia y a dosis subterapéuticas. También se puede recurrir a tests de provocación tópica mediante prueba del parche, una alternativa algo más compleja de realizar, pero más segura, que se realiza sobre una zona previamente afectada y con un parche de control en la piel sana, aunque no existen métodos estandarizados. Las biopsias no suelen ser necesarias, salvo que sospechemos otras patologías.

El tratamiento consiste, evidentemente, en evitar el agente causante de la erupción y, mientras tanto, tratamiento sintomático con corticoides tópicos y, si hay picor, antihistamínicos orales, con resolución del cuadro, aunque la hiperpigmentación persistente puede ser un problema.

Pero si habéis llegado hasta aquí probablemente lo que más os interese son los potenciales culpables de esta curiosa erupción. La lista es larga y cambiante con el paso del tiempo, pero clásicamente los medicamentos implicados eran antibióticos, paracetamol y AINEs. Los barbitúricos, antes en esa lista, se reportan raramente hoy en día, seguramente porque apenas se utilizan.

El antibiótico que se sitúa en cabeza de lista es el cotrimoxazol (junto a otras sulfamidas, incluida la sulfona), luego van los nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol), las tetraciclinas (tetraciclina y doxiciclina), las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino), las penicilinas (penicilina, amoxicilina), macrólidos (azitromicina, claritromicina), vancomicina y cefalosporinas (ceftriaxona y cefixima).

Los analgésicos y antiinflamatorios son otras estrellas destacadas, como el paracetamol, metamizol y el naproxeno (también ibuprofeno, piroxicam, diclofenaco y otros).

Pero claro, la lista en los últimos 20 años no hace sino que aumentar, con más de 200 medicamentos que la han ido engrosando. Algunos de esos “nuevos culpables” son los inhibidores de COX-2 (etoricoxib y celecoxib), el ácido tranexámico, clopidogrel y otros agente antiplaquetarios, betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, propranolol), estatinas (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina), incluso antiH1 (cetirizina, loratadina), antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), antidiabéticos orales (metformina, dapaflifozina, gliptinas), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol), fluconazol, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo), inmunomoduladores (micofenolato, agentes biológicos, axitinib), alopurinol, antineoplásicos (paclitaxel, capecitabina), vacunas (gripe, covid19), hierbas medicinales, contraste yodado, complejos multivitamínicos, …

Aunque lo más chocante es cuando este tipo de erupción se asocia, no ya a medicamentos, sino a alimentos. Mucho más difícil de sospechar, ¿eh? En este caso tenemos que cambiarle el nombre y hablar de erupción fija alimentaria. La quinina de la tónica es un clásico (ojo con los gintonics). Otros posibles desencadenantes descritos son las nueces, lentejas, regaliz, fresas y espárragos. Os podéis imaginar que estos casos son de difícil sospecha, y hay que ser un verdadero Sherlock Holmes para llegar a un diagnóstico.

Si os interesa profundizar en este tema os recomiendo este artículo de Jessica McClatchy publicado en 2022.

Thiago tenía unas lesiones bastante sospechosas, así que cuando le preguntamos de manera específica por fármacos nos explicó que tomaba ocasionalmente naproxeno para su lumbalgia. Y sí que parecía que los episodios de lumbalgia precedían a las lesiones de la piel, así que le dijimos que cambiara de analgésico (teniendo en cuenta que otros AINEs pueden hacer reacción cruzada).

Hoy terminamos dando la vuelta al mundo: casi nada.

And yet it all seems limitless - One year around the world (4K) from Fabien Carré on Vimeo.

Manchas que vienen y van

Era la cuarta vez que le pasaba: las mismas manchas, en los mismos sitios. En la comisura izquierda de la boca y en el brazo izquierdo. No molestaban, pero la del labio se pelaba, como si le fuera a salir una ampolla. Al cabo de unos días se curaban solas, pero le dejaba una mancha oscura. Unas semanas más tarde, sin que pudiera achacarlo a nada en concreto, le volvían a aparecer. En los mismos sitios. Así que Thiago estaba más mosqueado que preocupado, aunque su médico de familia pareció más de lo segundo, porque le hizo un volante para la consulta de dermatología.

Cara interna brazo izquierdo

Thiago es un hombre de 36 años, trabajador de la construcción, que no toma medicación de manera habitual, y que se describe como una persona sana, aunque por el trabajo tiene a menudo dolor de espalda, como casi todo el mundo.

Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Alguna sugerencia diagnóstica? ¿Se le irán esas manchas? ¿Necesitamos alguna prueba o lo tenemos claro? La respuesta, el próximo miércoles, como siempre.

Con tanto calor, apetece irse a la Antártida, aunque sea con las imágenes de este vídeo.

Antarctica 2014-15 from Kieran Baxter on Vimeo.

Angioedema: entre histamina y bradiquinina

El angioedema es una tumefacción autolimitada de la piel o mucosas, como resultado de la extravasación de fluido en el intersticio debida a una pérdida de la integridad vascular, y puede ocurrir solo, acompañando a una urticaria o como un componente de una anafilaxia. Es algo que vemos con cierta frecuencia en las consultas, tanto en niños como en adultos y es la segunda causa más frecuente de ingresos hospitalarios de etiología “alérgica” después del asma. Los afroamericanos son más propensos a presentar esta enfermedad (según un estudio, este subgrupo de pacientes conforma el 42% de los ingresos por esta causa).

Los más veteranos hemos estudiado esta entidad dividida en dos grandes grupos: el angioedema hereditario (por déficit de C1 inhibidor) y el adquirido. Y aunque el primero se estudia como una enfermedad aparte (por las implicaciones diagnósticas y terapéuticas), hoy en día se conocen algo más las causas que lo provocan y el angioedema se subdivide en tres grupos en función del mecanismo etiopatogénico subyacente. Vamos a enumerarlas resumidamente, porque esto es más complicado de lo que parece:

-       Por una parte, están aquellas causas mediadas por mastocitos, en las que el angioedema es la consecuencia de la liberación de mediadores mastocitarios que incrementan la permeabilidad vascular. En estos casos los pacientes suelen experimentar picor y, en muchas ocasiones, urticaria. No es más que una forma profunda de urticaria y a menudo afecta la cara o la boca. El tratamiento es con antihistamínicos o epinefrina (si el cuadro es más grave). A su vez, las causas son múltiples:

o   Activación de mastocitos mediada por IgE (hipersensibilidad tipo I): por reacciones alérgicas a alimentos, medicamentos, látex, picaduras de insectos, etc.

o   Activación directa de los mastocitos: por opioides, contraste yodado, succinilcolina.

o   Alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico: por aspirina y otros AINEs (aunque normalmente estos pacientes suelen tolerar los inhibidores de COX-2).

o   Y también existe el llamado angioedema idiopático histaminérgico.

-        Además, están aquellas etiologías mediadas por bradiquinina. Estas formas no se asocian con urticaria ni con picor y el tratamiento es muy diferente. En este caso se suele afectar la mucosa gastrointestinal y ese edema de la pared intestinal explica la presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea durante los episodios. Ojito, porque este tipo de angioedema no responde a la epinefrina, ni a los antihistamínicos ni a los corticoides, así que el tratamiento incluye fármacos que actúan en esta vía concreta, como el icatibant, ecallantida, lanadelumab, preparaciones a base de concentrado de C1INH o plasma, en función de la causa.

o   Una de las causas más frecuentes de este subtipo de angioedema es el provocado por inhibidores de la angiotensina, que explican alrededor de un 30% de todos los angioedemas que llegan a cualquier servicio de urgencias, tanto en primaria como en el hospital. A menudo afecta los labios, lengua, boca, faringe y tejidos subglóticos. La urticaria y el prurito brillan por su ausencia y es frecuente la presencia de síntomas intestinales. El riesgo con losartan y valsartan es mucho más bajo. Y atención, porque el uso de IECAs puede desenmascarar deficiencias de C1INH.

o   Los inhibidores de DPP-4 (como las gliptinas) también pueden inhibir la degradación de la bradiquinina y sustancia P y producir angioedema.

o   Y no podíamos dejar de mencionar aquí el angioedema hereditario, aunque vale la pena recordar que el déficit o disfunción de C1INH puede ser adquirida (a veces en el contexto de una neoplasia subyacente) y que también existe el angioedema hereditario con niveles normales de C1INH. Un lío que no trataremos hoy, por falta de tiempo.

-        Y, por supuesto, en un tercer grupo se encuentran aquellos angioedemas de etiología desconocida. Aquí se incluye le angioedema idiopático no histaminérgico, las infecciones (especialmente en niños), algunos medicamentos (bloqueadores de los canales de calcio, agentes fibrinolíticos, productos de herboristería, sirolimus, everolimus, amiodarona, risperidona, paroxetina, etanercept, …), síndrome hipereosinofílico, síndrome de Gleich y vasculitis urticariforme.

Desde un punto de vista clínico el angioedema se puede diferenciar de otras causas de edema a través de las siguientes características:

• Aparición aguda en minutos- horas y resolución espontánea en horas o pocos días.
• Distribución asimétrica.
• Tendencia a no extenderse por gravedad (en función de la zona afecta).
• Afectación de cara, labios, laringe, intestino. A veces, extremidades y genitales.
• En algunas ocasiones, asociación a anafilaxia o reacciones alérgicas.

El angioedema suele ser una condición benigna y transitoria, pero debemos tener presente que cuando afecta la laringe, lengua y las vías respiratorias altas es una emergencia médica, lo que sucede típicamente en casos de anafilaxia y en las formas mediadas por bradiquinina. Tampoco hay que obviar los síntomas intestinales que pueden simular un abdomen agudo.

El diagnóstico se confirma en base a la clínica, una anamnesis detallada (haciendo hincapié en los fármacos), antecedentes familiares y, en casos seleccionados, determinación de niveles de C1INH.

El diagnóstico diferencial se establece con la dermatitis alérgica de contacto, celulitis, erisipela, linfedema facial, blefarocalasia, infecciones parasitarias, hipotiroidismo, queilitis granulomatosa, edema idiopático o cuadros que puedan simular un edema laríngeo (y que se nos escapan a los dermatólogos).

El tratamiento del angioedema agudo sin anafilaxia es con antihistamínicos (como cetirizina 20 mg/12h) y glucocorticoides (metilprendisolona 60-80 mg ev seguido de preparaciones orales durante 5-7 días o prednisona 20-40 mg/d durante 5-7 días).

Otro día hablaremos del tratamiento del angioedema hereditario, porque merece capítulo aparte. El post de hoy no es más que un resumen del UpToDate, pero la verdad es que me ha parecido más completo de la mayoría de artículos que me he leído sobre el tema.

Okoro no estuvo más de un día ingresado y se marchó a casa con una pauta de antihistamínicos y prednisona a dosis de 30 mg/d durante 5 días. Las lesiones se resolvieron y le recomendamos evitar en un futuro los antiinflamatorios no esteroideos.

Hoy nos despedimos con este timelapse aéreo en Cornwall.

Aerial and Timelapse Showreel - 4K from Adrian Cabello on Vimeo.