Herpes zóster: ¿cuándo hay que vacunarse?

Que Saturnino tenía un herpes zóster lo teníamos todos claro. Más o menos en este caso le afectaba la metámera correspondiente a T1 izquierda, así que de entrada, y con el objetivo de acortar la duración de las lesiones y disminuir el riesgo de neuralgia postherpética, le pautamos valaciclovir 1g/8h durante 7 días, además de un antiséptico para las lesiones cutáneas. Podéis repasar el herpes zóster en esta entrada del blog de hace unos cuantos años, pero resumiendo mucho podemos decir que el herpes zóster no es más que las manifestaciones que se presentan a consecuencia de la reactivación del virus de la varicela (virus varicela zóster- VVZ), que se queda acantonado tras la infección primaria en las neuronas de los ganglios sensitivos de las raíces dorsales de la médula espinal o en los ganglios de los pares craneales. Las lesiones (una erupción máculo-papulosa-vesiculosa acompañada de dolor, parestesias y prurito), se limitan a las zonas inervadas por los nervios sensitivos de los ganglios afectos. Es más frecuente en personas con inmunosupresión y neoplasias y aumenta con la edad en personas sanas. El herpes zóster se presenta en un 30% de la población, especialmente a partir de los 50 años de edad, siendo la neuralgia postherpética la complicación más frecuente, que afecta al 10-15% de los pacientes y se caracteriza por la persistencia del dolor más allá del mes.

Detalle de las lesiones de la espalda en la primera visita

Pero la pregunta que nos hacemos hoy es si podríamos haberle evitado a Saturnino pasar por ese mal trago. Y es que, desde hace poco tiempo, existe una vacuna frente al herpes zóster disponible en España que está indicada para aquellas personas con un mayor riesgo de herpes zóster a partir de los 18 años y en la población general a partir de los 50 años. Y como que todo esto es bastante reciente, hoy repasaremos las indicaciones e intentaremos resolver algunas dudas. Tenéis toda la información en la página web del Ministerio de Sanidad.

En España disponemos una vacuna inactivada frente al herpes zóster, producida por técnicas de recombinación de ADN, que contiene la glicoproteína E del VVZ y un adyuvante. La pauta de vacunación consiste en dos dosis, con un intervalo entre 2 y 6 meses entre ambas, que se administran por vía intramuscular. Esta vacuna se puede administrar a pacientes con inmunosupresión. A día de hoy no sabemos si en un futuro se va a requerir alguna dosis de recuerdo, pero los datos de los que disponemos muestran que los títulos de anticuerpos persisten más allá de los 10 años tras la pauta completa.

¿A quién se recomienda esta vacuna? Pues a cualquier persona sana mayor de 50 años y a personas mayores de 18 años con un riesgo más elevado de padecer un herpes zóster, por presentar las siguientes condiciones:

•         Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
•         Trasplante de órgano sólido.
•         Tratamiento con fármacos anti-JAK.
•         Infección por VIH.
•         Hemopatías malignas.
•         Tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia.
•         Antecedente de dos o más episodios de herpes zóster.

Se ha empezado a vacunar a los pacientes mayores de 80 años y actualmente se está ofreciendo la vacuna a pacientes entre 66 y 80 años.

En los ensayos clínicos la eficacia de la vacuna supera el 73% a los 10 años tras la vacunación y mantiene la eficacia en pacientes inmunosuprimidos.

Es una vacuna con un buen perfil de seguridad y, por lo general, bien tolerada. Como siempre, las reacciones adversas más frecuentes son dolor en el lugar de inyección, eritema e hinchazón, que se resuelven en 2-3 días. También puede ocasionar reacciones generales, como dolores musculares, cansancio, dolor de cabeza, fiebre, escalofríos y síntomas gastrointestinales que pueden durar 1-2 días. No se han detectado efectos adversos graves y la frecuencia de aparición de reacciones locales no es mayor al administrar la segunda dosis. El haber presentado molestias tras la primera dosis no es indicativo de que se vaya a tener una reacción similar tras la segunda, por lo que se recomienda completar la pauta de vacunación, incluso en esas circunstancias (la anafilaxia sería la única contraindicación).

¿Y si ya hemos tenido un herpes zóster? Pues la verdad es que, aunque es poco frecuente, el haber padecido un herpes zóster no protege frente a tener de nuevo la enfermedad, así que la vacuna se puede administrar en pacientes que ya han tenido un herpes zóster. Eso sí, la vacuna debe administrarse cuando la enfermedad aguda se haya resuelto y los síntomas hayan desaparecido.

¿Y si no sabemos si hemos padecido la varicela con anterioridad? Lo cierto es que más del 90% de la población adulta se ha infectado por el VVZ, así que no necesitamos ninguna confirmación de laboratorio para vacunarnos. Eso sí, en personas que van a empezar un tratamiento inmunosupresor o se van a trasplantar, se pide antes la determinación de anticuerpos frente a la varicela. Si no se tienen anticuerpos, se recomienda la vacunación frente a la varicela antes del tratamiento y si se detectan anticuerpos, se recomienda la vacunación frente al herpes zóster (idealmente antes de recibir el trasplante).

Existe otra vacuna del herpes zóster atenuada (más antigua) de virus atenuado. Pacientes que se han vacunado con esa vacuna se pueden vacunar con la de virus inactivo siempre y cuando hayan pasado más de 5 años.

Es muy frecuente en pacientes de riesgo administrar un montón de vacunas a la vez. Tranquilos, porque esta vacuna se puede administrar junto con otras vacunas como la de la gripe, neumococo, difteria, tétanos y tos ferina, aunque mejor en diferentes zonas anatómicas.

La vacuna del herpes zóster está contraindicada en personas que hayan presentado reacciones adversas graves a alguno de sus componentes o en caso de una reacción alérgica tras una dosis previa. Al igual que el resto, la vacunación debe posponerse en caso de enfermedad aguda con fiebre. No hay datos de mujeres embarazadas.

Saturnino evolucionó favorablemente, aunque el dolor persistió algunas semanas. Quién sabe si con la vacunación ver un herpes zóster en la consulta será una rareza a partir de ahora…

Y con esto nos despedimos del mes de mayo. Pero tranquilos, que seguiremos por aquí en verano. Que la dermatología no pare. Hoy, nos vamos a Lyon.

Lyon moves from Alex Soloviev on Vimeo.

Una erupción dolorosa

Lo primero fue el dolor. Un dolor extraño, como “pinchazos”, a veces rampa y cosquilleo; otras, como si hubiese hecho mucho ejercicio y tuviera agujetas. En el hombro, pero le corría hacia el brazo izquierdo. Pero Saturnino no había hecho nada fuera de lo normal. A sus 64 años, estaba jubilado. Había superado un cáncer de próstata, era hipertenso y tomaba unas cuantas pastillas desde hacía ya bastantes años. No tenía alergias a nada, que él supiera, y tampoco había estado por el campo ni había tenido contacto con animales. Tampoco había tenido fiebre, pero llevaba unos días con cierto decaimiento y con pocas ganas de hacer cosas.

Había decidido esperar unos días a ver si el dolor remitía, aunque estaba un poco inquieto porque había llegado a pensar que pudiera ser algo del corazón. Pero cuando empezaron a salirle esos “granitos” se asustó aún más. Eran unas ampollitas en la parte izquierda superior de la espalda, también en el pecho y en el brazo y antebrazo izquierdos. Era como si se hubiera quemado, aunque estaba seguro de que ahí no le había podido tocar nada raro. Como que estaba asustado y en su centro de salud le daban cita para dentro de una semana, dos días más tarde fue a urgencias del hospital, donde le atendió la residente de primer año de dermatología que ese día estaba de guardia.

Estoy segura de que todos acertaréis el diagnóstico esta semana y supongo que estaremos de acuerdo con el tratamiento. En cualquier caso, os espero el miércoles, como siempre.

Hoy nos despedimos en Barcelona, con este vídeo.

Piebaldismo: mucho más que un mechón de pelo blanco

El piebaldismo es un trastorno genético que implica la migración y el desarrollo de los melanocitos y que se caracteriza por máculas aisladas de leucodermia (manchas blancas) y poliosis (pelo blanco). Antes de entrar de lleno en esta curiosa enfermedad, decir que su nombre también lo es. “Pie” viene de “magpie”, que es “urraca” en inglés, y “bald” parece que de “bald eagle” (águila calva), ambas aves con coloración blanca en sus plumas.

Su incidencia es baja y, aunque no se conoce con exactitud, se estima entre 1:40.000 y 1:100.000 en piel blanca, sin diferencias por sexo ni grupos étnicos, aunque por razones obvias es más llamativo en pieles oscuras.

El piebaldismo es un trastorno autosómico dominante de penetrancia incompleta y expresividad variable que afecta la migración de los melanocitos. Se han implicado mutaciones (heredadas y de novo) en el proto-oncogén KIT y SLUG (SNAI2) y sus manifestaciones están presentes ya en el nacimiento. En la mayor parte de los casos, el piebaldismo se produce a consecuencia por variantes heterocigotas en el dominio tirosin kinasa (TK) del proto-oncogén KIT, localizado en el cromosoma 4q12. Esto conduce a una disrupción del crecimiento y proliferación de los melanocitos durante su desarrollo, y como consecuencia la aparición de manchas sin pigmento. El piebaldismo puede relacionarse con el síndrome de Waardenburg, otra enfermedad genética auditivo-pigmentaria, que se caracteriza por sordera neurosensorial congénita y pérdida de pigmento. El grado de afectación en el fenotipo clínico se correlaciona con el tipo y localización de la mutación en el gen KIT.

Piebaldismo (1913). Fuente: Wikimedia

El diagnóstico es clínico y es raro que necesitemos realizar una biopsia. Pero si fuera el caso, el examen histológico revelaría la completa ausencia de melanocitos en la piel afecta tanto en la epidermis como en los folículos pilosos, mientras que las áreas adyacentes son normales. A diferencia del vitíligo, no existe infiltrado inflamatorio en la dermis.

Las manifestaciones clínicas consisten en áreas leucodérmicas (completamente acrómicas) y poliosis (que es como se denomina ese mechón blanco), presentes en el nacimiento con un característico patrón en la línea media. El hallazgo más común (en el 90%) de los casos es la llamada poliosis circunscrita, en la zona frontal de forma triangular. La zona medial de cejas y pestañas también puede estar afectada. Las áreas leucodérmicas están bien delimitadas e incluyen la zona de la frente, zona anterior del tronco y extremidades. También es frecuente observar una hiperpigmentación marginal en las zonas despigmentadas. Todo ello sin manifestaciones extracutáneas. Las lesiones permanecerán estables a lo largo de la vida del paciente, aunque existen casos excepcionales de progresión (y también de repigmentación).

Bueno, pues parece que todo es bastante sencillo, ¿no? Pero, ¿qué debemos hacer ante un niño (normalmente un recién nacido o lactante) que se nos presenta con estas lesiones tan características? Como siempre, debemos comenzar por una exploración física completa y una anamnesis detallada, sobre todo en lo que respecta a los antecedentes familiares. Sin embargo, en el periodo postnatal deberíamos ir un poco más allá y profundizar más en el examen oftalmológico y neurológico, lo que nos permitirá distinguir un piebaldismo de otras causas sindrómicas de leucoderma, como el síndrome de Waardenburg (que va con sordera y heterocromía de iris) o una enfermedad de Hirschsprung (que ya me diréis cómo un nombre de 12 letras se escribe con solo dos vocales), neuropatía perférica desmielinizante o leucodistrofia central desmielinizante, lo que se conoce como síndrome PCWH (que incluye hallazgos de estas cuatro enfermedades).

Si además observamos manchas café con leche y efélides axilares deberemos descartar una neurofibromatosis tipo 1 o un síndrome de Legius.

El diagnóstico diferencial también puede incluir otros trastornos hereditarios del desarrollo de los melanocitos o biosíntesis de la melanina que pueden cursar con lesiones hipopigmentadas o acrómicas, como al albinismo óculo-cutáneo (que cursa con afectación ocular), síndrome de Hermansky-Pudlak (una forma rara de albinismo óculo-cutáneo por depósito lisosomal que cursa con anomalías plaquetarias, muy frecuente en Puerto Rico), síndrome de Chediak-Higashi (con neutropenia e infecciones recurrentes), síndrome de Griscelli (con inmunodeficiencia), complejo esclerosis tuberosa (con hamartomas y máculas lanceoladas), nevus depigmentosus (o acrómico, que no tiene mayor relevancia), nevus anemicus (sin alteración en los melanocitos y que no se acentúa con la luz de Wood, aunque puede ser un marcador de neurofibromatosis) o la hipomelanosis de Ito. Y, por supuesto, otros trastornos adquiridos, como el vitíligo, aunque el hecho de que las lesiones sean congénitas en el piebaldismo ya lo excluye.

Bueno, pues una vez tenemos claro que lo que tenemos delante es un paciente con piebaldismo, lo único que debe preocuparnos es el aspecto cosmético. Al tratarse de una enfermedad que suele presentarse en la familia, los pacientes no suelen buscar tratamiento, salvo que las lesiones afecten a la zona facial. En este sentido, debemos explicar que ni los tratamientos con luz ni los corticoides tienen ningún papel terapéutico (o sea, que no debemos empecinarnos en tratar a estos pacientes como si tuvieran un vitíligo), así que sólo nos quedan las tácticas de maquillaje cosmético para camuflar las lesiones o incluso el tinte de pelo para cubrir el mechón. Por supuesto, recomendar fotoprotección en las áreas acrómicas. Por último, los autobronceadores con dihidroxiacetona también se pueden utilizar. Pero lo más importante es la fotoprotección de estas áreas para evitar quemaduras y minimizar el riesgo de cáncer de piel.

Y recordar a estos pacientes que la mitad de su descendencia nacerá con el mismo problema, aunque solo sea a título informativo.

Recordemos que Rama ni siquiera consultaba por eso. En su familia eran conocedores de la enfermedad y lo llevaban con naturalidad, así que simplemente la visita nos sirvió para repasarnos esta entidad tan curiosa.

Hoy nos despedimos con el sonido de New York (aunque en realidad estamos en Madrid, que hoy comienza el Congreso Nacional de Dermatología). Pero no os preocupéis, que he dejado un caso programado para el sábado.

Tune in New York from Lukas Willasch on Vimeo.

Un mechón blanco y un misterio familiar

Su nombre es Ramatulai, pero todos la llaman Rama. Tiene 8 años y, aunque nació aquí, sus padres son de Senegal. Es una niña completamente sana, pero con alguna otra peculiaridad que salta a simple vista y que ya nació con unas manchas blancas en las piernas y en los brazos, además de un curioso mechón de pelo blanco en la zona media de la frente. Todo ello no le supone ningún problema y está más que acostumbrada a verse así. El hecho de que su padre tenga el mismo tipo de manchas (en otras localizaciones, pero con el mismo mechón blanco) hace ver su “problema” de piel con toda la naturalidad del mundo. Tanto, que ni siquiera es el motivo de la consulta de hoy (vienen por una dermatitis que ya se ha resuelto con el tratamiento pautado por su pediatra), pero no podemos evitar hacer algunas preguntas y una exploración física completa para comprobar que no hay otras alteraciones destacables y que los casos se repiten en la rama familiar paterna.

Fotos: Dr. J.F. Mir-Bonafé

Así que hoy aprovecharemos la visita de Rama para profundizar un poco en esta curiosa entidad que repasaremos el próximo miércoles (o quizá un poco antes, si os animáis a comentar). Por cierto, mis agradecimientos a Joan F. Mir-Bonafé por prestarme este caso tan chulo.

A punto de empezar la época del turismo de masas. Curioso vídeo a continuación que nos recuerda que todos hacemos las mismas fotos en los viajes: el turismo de Instagram y el postureo.

Instravel - A Photogenic Mass Tourism Experience from Oliver KMIA on Vimeo.

Un tapón bajo la piel

Confieso que el caso de Eulogio no tiene demasiado interés científico, más allá de la anécdota, el asombro y las risas cuando, en el quirofanito de dermatología y tras infiltrar la anestesia local, salió el tapón de plástico disparado cual botella de cava descorchada, haciendo incluso un “plop”. Y eso que con el dermatoscopio se veía algo demasiado rojo como para ser tejido. Ahí nos falló la ecografía, que nos hubiera ayudado bastante en el momento de la consulta.

Y es que en la piel se nos puede clavar cualquier cosa: cristales, espinas, púas de erizo, astillas de madera… un tapón de plástico de punta roma no es algo que esperes encontrarte bajo la piel y por eso me ha parecido lo suficientemente curioso como para compartirlo. El material vegetal suele hacer mucha más reacción que algo inerte como plástico o vidrio, pero aún así nuestro organismo reacciona en mayor o menor medida contra ese cuerpo extraño pudiendo formar granulomas. Todo eso además del riesgo de infección que supone cualquier herida traumática.

Cada vez que Eulogio viene a la consulta nos reímos recordando ese momento “plop”. Hoy he sido muy breve, pero es que en la AEDV estamos muy liados preparando el Congreso Nacional la semana que viene, en Madrid, así que hasta el sábado.

Hoy nos despedimos en Marruecos con este vídeo.

Vibes of Morocco from Bogdan Teodorescu on Vimeo.

Se me ha clavado una bici en la pierna

He de admitir que no recuerdo la frase exacta, pero más o menos es lo que nos dijo Eulogio cuando entró en la consulta. Le habíamos extirpado un carcinoma basocelular en la espalda un año antes y tenía cita para revisión, ya que tenía bastante daño actínico crónico. A los años de sol de su profesión en la construcción, ahora ya jubilado se sumaba su afición por cultivar tomates y por hacer largas rutas en su bici de carretera, así que, además, intentábamos mantener a raya alguna que otra queratosis actínica que le iba apareciendo en las zonas más expuestas.

Imagen dermatoscópica de la lesión

En esta ocasión la fotoprotección había funcionado y no tenía ninguna lesión sospechosa. Pero entonces nos comentó si podíamos mirarle una herida en la pierna que no se le terminaba de curar. Nos explicó que un mes atrás se bajó de la bici y la dejó apoyada en una puerta, con tan mala suerte que la bicicleta se le cayó encima y notó cómo se le clavaba una pieza metálica cubierta por un tapón de plástico. El tapón no lo encontró, pero hubo sangre por todo, así que volvió a casa y se fue curando con un antiséptico. El problema es que la herida no terminaba de curarse del todo y, aunque no le molestaba demasiado, se notaba un bulto en esa zona. En el centro sólo se veía una costra. También podéis ver la imagen dermatoscópica.

Bueno, pues ahora nos toca a nosotros decidir. ¿Qué le hacemos a Eulogio? ¿Bastará con una cremita antibiótica o necesitamos sacar el bisturí? La respuesta, como siempre, el próximo miércoles.

Hoy nos despedimos en Venecia.

Italia: A day in Venice from Claire Imler on Vimeo.

Mascotas y 5-fuorouracilo: que no te chupen la cara

Sol tenía queratosis actínicas, eso lo teníamos claro. Como que ya le habíamos hecho crioterapia en otras ocasiones y las lesiones habían recidivado, esta vez le propusimos otro tratamiento que en dermatología se utiliza desde hace muchos años: el 5-fluorouracilo (5FU) tópico, que podemos pautar en crema al 4%, en solución al 5% con ácido salicílico o también lo podemos formular.

El 5FU es un antimetabolito citostático que inhibe el crecimiento celular al interferir con la síntesis de ADN provocando una deficiencia de timidina y muerte celular de las células neoplásicas (debido a su alta tasa de replicación). Su utilización en el tratamiento de las queratosis actínicas, tan frecuentes en nuestro entorno, es habitual, incluso como tratamiento de primera línea en función del perfil de paciente, número, tipo, tamaño y localización de las lesiones (eso ya lo repasamos hace algunos meses). Además, es fácil de aplicar y permite que el paciente realice el tratamiento en su casa, aunque deberemos advertirle de las reacciones locales, que pueden ser intensas y provocar algún que otro susto si no lo hemos explicado convenientemente.

La mano de Sol, meses después del tratamiento (sin víctimas perrunas)

A Sol le recetamos el 5FU en crema al 4%, que viene en un tubo de 40 g, en la pauta habitual, que es una aplicación nocturna en las lesiones durante 4 semanas (eso, y que se resguardase de su nombre). Como que ya le habíamos avisado, no se asustó cuando, ya desde los primeros días la zona tratada se enrojeció y le aparecieron costras. Finalmente, pudo completar el tratamiento y las lesiones se curaron sin mayor problema.

Y podríamos dejarlo aquí y despedirme hasta el próximo sábado, pero el otro día leí una carta en la revista americana de dermatología que hacía referencia a los casos de toxicosis por 5FU en mascotas que me llamó la atención. A ver, que tampoco hay que ser Einstein para imaginarse que un medicamento de estas características tiene que ser tóxico para cualquier animal, pero no tenía conocimiento de los accidentes fueran relativamente frecuentes. Brandon Young, el autor de la carta y salvador de perretes y gatitos, nos recuerda que el 5FU suele prescribirse en crema en un tubo de aspecto inofensivo. Esto, junto a la ignorancia de algunos pacientes (normal si no se lo han explicado), hace que puedan dejar el medicamento en lugares accesibles para las mascotas, que pueden lamer o morder el tubo, con la consiguiente toxicidad. Aunque esta es la forma de exposición más frecuente, también se han descrito problemas derivados de los lametazos de perros o gatos en áreas tratadas. Las manifestaciones clínicas en los animales consisten en convulsiones, vómitos, hemorragia digestiva y diarreas con sangre. La dosis letal mínima en perros se estima en unos 20 mg/kg y las manifestaciones empiezan a los 30-40 minutos después de la exposición (la muerte puede sobrevenir a las 7 horas, en función de la dosis ingerida).

Para poner un poco de perspectiva, una mascota pequeña, mediana o grande necesitaría ingerir 1.2 g, 5g y 10g de 5FU tópico al 5%, respectivamente, para llegar a la dosis mínima letal, y debemos tener en cuenta que con dosis inferiores ya podemos tener problemas de toxicidad. Además, no existe antídoto ni otros tratamientos que las medidas de soporte.

En conclusión, si recetamos 5FU no está de más recordarles a los pacientes que tengan animales (y ya de paso, niños pequeños) que mantengan el tubo del medicamento lejos de otras manos que sean las suyas. Y este ha sido mi dermaconsejo de hoy.

Hoy nos vamos hasta Francia, en Saboya, a la presa de Roselend...

Barrage de Roselend - 4K - Phantom 3 Pro from Yannick Cerrutti on Vimeo.

Pupas que raspan

Curiosamente el nombre de nuestra paciente era Sol y, haciendo honor a su nombre, el astro rey se había ensañado un poco con ella (y con su piel). Cuando era joven no era consciente del daño que le iba a hacer a largo plazo y ahora, a sus 75 años, ya era una de nuestras pacientes VIP del servicio, con varios carcinomas basocelulares extirpados y algún que otro Bowen tratado con terapia fotodinámica, además de unas cuantas queratosis actínicas en la cara, manos y escote que habíamos ido tratando con crioterapia.

Hoy nos habíamos fijado más en sus manos, con estas pápulas queratósicas blanquecinas, de tacto “rasposo”, que no dolían ni picaban, pero que tampoco se iban. El resto de la piel estaba razonablemente bien. Seis meses antes ya le habíamos hecho crioterapia, pero las lesiones le habían vuelto a aparecer (algunas, ni siquiera habían remitido en su momento).

Nuestra paciente no tiene otros problemas importantes de salud, salvo una hipertensión bien controlada con enalapril y una hipercolesterolemia que de momento mantiene a raya con la dieta. Vive en casa con su marido y un perrito pequeño al que adora (bueno, a su marido también). ¿Qué hacemos con esas manos? ¿Insistimos con el nitrógeno? ¿Se os ocurre alguna otra alternativa de tratamiento en este caso? Atentos el miércoles a la respuesta. Hoy os dejo con estas imágenes de Annecy, un precioso pueblo alpino en el sureste de Francia, donde el lago con el mismo nombre converge con el río Thiou.

Annecy in Motion - 4K - Timelapse/Hyperlapse from Yannick Cerrutti on Vimeo.

Color verde pseudomonas

En el espectro Pantone de los posibles colores de las uñas el verde siempre llama la atención por lo relativamente poco frecuente y porque siempre lo asociamos a infección por Pseudomonas aeruginosa, aunque vale la pena recordar que esto no siempre se cumple y que otras infecciones (por ejemplo, las producidas por Candida sp.) también pueden dar una tonalidad verdosa a la lámina ungueal (todo esto ya lo repasamos hace unos cuantos años y sigue estando vigente). Pero hay que reconocer que unas uñas de un verde tan intenso como las de Fina no se ven a menudo y en este caso el axioma verde = Pseudomonas se cumplió una vez más. Recordemos que el color verde proviene de los pigmentos que produce esta bacteria, en concreto la pioverdina y la piocianina.

Antes de iniciar tratamiento

La cloroniquia es el término que define el color verde en las uñas y existe incluso un epónimo para esta condición: el síndrome deGoldman-Fox, ya que fueron estos dos autores (Goldman y Fox) quienes, en 1944 describieron la pigmentación verdosa de la lámina ungueal, que se observa con más frecuencia en personas que tienen las manos constantemente húmedas o mojadas. Esta condición puede tener especial relevancia cuando se da en trabajadores sanitarios, ya que se han descrito brotes nosocomiales de colonización e infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa en unidades de cuidados intensivos y cirugía cardiaca a partir de personal sanitario. También se presenta este problema con mayor frecuencia en personas con uñas acrílicas e incluso se ha descrito un caso de una adolescente con una queratitis por pseudomonas secundaria a una infección ungueal favorecida por las uñas artificiales.

¿Y qué hay de la asociación con onicomicosis? Porque la existencia de Pseudomonas no excluye que además pueda existir una infección por hongos. Pues bien, en 2020 un estudio coreano evaluó los casos de cloroniquia por P. aeruginosa entre 2015 y 2018 en varios hospitales, incluyendo 23 pacientes con una media de edad de 53 años y unos 12 meses de duración media de la enfermedad. El 78% de las uñas afectas eran de los dedos de los pies y en un 22%, las de las manos. Pues bien, en un 65% de los pacientes se demostró la presencia de hongos (además de la Pseudomonas), así que la coinfección parece ser más frecuente de lo que pudiéramos pensar en un principio.

De ahí la importancia de intentar confirmar microbiológicamente este tipo de infecciones, con la finalidad de proporcionar un tratamiento adecuado. En este sentido, es útil el hipoclorito sódico al 2% así como el ácido acético al 1% (en compresas), sin olvidarnos de llevar las uñas lo más cortas que sea posible. Algunos antibióticos tópicos también nos pueden ayudar, como la gentamicina tópica, la tobramicina, la sulfadiazina argéntica y el nadifloxacino. Por último, en casos seleccionados en los que el tratamiento tópico no sea eficaz y siempre valorando el riesgo/ beneficio, las quinolonas orales durante 2-3 semanas pueden ser una opción válida.

Después de confirmar la infección por Pseudomonas mediante cultivo bacteriológico, a Fina le recetamos fomentos de ácido acético al 1% una vez al día y la aplicación nocturna de gentamicina tópica durante tres meses, observándose una lenta mejoría que se mantuvo al suspender el tratamiento. Bueno, bonito y barato.

Hoy lo dejamos aquí, que es festivo y hay que descansar un poco. Pero el sábado volvemos. No sin antes viajar a China, con este vídeo.

China | 生活就是一次旅行 from Neal Howland on Vimeo.