Niños y lunares: ¿cuándo hay que ir al dermatólogo?

Se estima que entre el 6 y el 30% de los motivos de consulta en pediatría se deben a problemas dermatológicos y entre un 10 y 15% de los pacientes en una consulta de dermatología tienen menos de 16 años (según el estudio DIADERM, un 12% de los diagnósticos dermatológicos se realizaron en menores de 18 años). Y en esta franja de edad, de la que tenemos datos más recientes (de acuerdo, pediatría es hasta los 14 años, pero nos sirve para hacernos una idea), los nevus melanocíticos, prácticamente empatados con la dermatitis atópica, fueron el tercer motivo de consulta más frecuente (más del 12%, aunque en otros estudios ese porcentaje sube al 30%), después del acné (16,6%) e infecciones víricas (14,9%).

Bueno. Lo de los nevus es normal, ¿no? El diagnóstico precoz del melanoma es nuestra principal arma contra este cáncer tan terrible, así que cuanto antes empecemos a revisarnos los lunares, mejor. ¿O no? Pero una cosa es diagnosticar un melanoma precozmente y otra muy distinta, pretender hacerlo antes de que aparezca. Entonces, lo que nos debemos preguntar es: ¿existen los melanomas en los niños? Si se lo preguntáramos a un gallego, nos diría aquello de que son como las meigas, que "haberlas, haylas". La realidad es que menos del 1% de todos los melanomas se presentan en la edad pediátrica (y considerando todos los cánceres en esa edad, representan menos del 3%), siendo especialmente raro antes de la adolescencia. De modo que no parece haber un motivo de peso para recomendar revisiones sistemáticas en los niños por el simple hecho de tener nevus melanocíticos. Y sí, los nevus aparecen de nuevo en los niños (no nacemos con todos los lunares que vamos a tener de adultos). Y también, los nevus en los niños cambian de aspecto y crecen (incluso pueden desaparecer), así que tampoco nos sirve lo de alarmarnos por lunares nuevos o que están creciendo.

 

Un lunar en la espalda de un adolescente

Claro que no todo va a ser tan sencillo, y también debemos saber que, aunque sean muy raros, el 40% de los melanomas en la infancia no van a cumplir los clásicos criterios "ABCD" (asimetría, bordes, color, diámetro), siendo especialmente frecuentes las lesiones sin pigmento, ulceradas y uniformes. Además, suelen presentarse en pacientes sin otros factores de riesgo y diferenciamos tres tipos: aquellos que asientan sobre nevus congénitos grandes (que sí sería un factor de riesgo), los melanomas spitzoides y el melanoma "convencional", que suele presentarse en edades más tardías. Una vez más, la dermatoscopia en manos experimentadas, nos será de gran ayuda para discriminar mejor todas estas lesiones. Respecto a los nevus congénitos, son los "gigantes" (aquellos que miden más de 20 cm) los que sí que confieren un mayor riesgo, que se estima de alrededor un 6%. Es en este caso cuando hasta en el 60%, el melanoma se desarrollará en los primeros 10 años de vida. Desgraciadamente, la extirpación profiláctica de estas lesiones no suele ser factible en muchos casos debido precisamente a su gran tamaño (e incluso cuando se extirpan, el hecho de que los melanocitos se encuentren a gran profundidad hace que tampoco se elimine el riesgo por completo).

Me ha parecido interesante esta revisión de Anshika Kaushik en el Pediatric Dermatology de 2020, en la que revisan de manera práctica las características dermatoscópicas de las lesiones melanocíticas en niños. En lo que respecta a los nevus melanocíticos adquiridos, hay que comprender primero cómo aparecen y evolucionan. Los nevus melanocíticos adquiridos (NMA) empiezan a aparecer durante la primera década de la vida e incrementan su número a lo largo de la adolescencia. En la etapa infantil, la mayoría tienen un patrón globular al dermatoscopio y suelen localizarse predominantemente en el tronco, cabeza y cuello. Los glóbulos suelen ser similares entre sí en cuanto a forma, color y tamaño (como en el caso de Dídac). Los patrones mixtos o complejos con glóbulos y retículo suelen verse a partir de la segunda década. Un ejemplo muy típico es observar un patrón con un retículo homogéneo central y glóbulos en la periferia distribuidos circunferencialmente. Esto suele verse en la espalda de los adolescentes y lo único que nos está "diciendo" es que el nevus está creciendo. Si estos glóbulos se distribuyen de manera desorganizada, es cuando debemos preocuparnos o, al menos, consultar al dermatólogo.

 

Glóbulos periféricos a la dermatoscopia (indican crecimiento)

Como hemos dicho, la evolución de los nevus suele ser un proceso dinámico.Conforme el niño crece, el patrón globular se hace menos frecuente, siendo más común el patrón reticulado ya en la vida adulta. Por eso, un crecimiento a expensas de glóbulos en un adulto sí que puede ser más preocupante.

Los nevus del cuero cabelludo pueden representar otro dilema para familias y pediatras. De nuevo, la dermatoscopia nos será de gran ayuda. Recordemos que los nevus en el cuero cabelludo no son más peligrosos que en el resto del cuerpo. Eso sí, el pelo hace que sean más complicados de advertir o de controlar. Los nevus en esa localización suelen ser de patrón globular, pero también reticulares con hipopigmentación perifolicular o "en escarapela", con el centro pigmentado globular homogéneo rodeado de un halo no pigmentado y un retículo más externo. Por último, en esa localización también existe el patrón "en eclipse", más claro en el centro y pigmentado por fuera.

 

De los nevus de Spitz ya hemos hablado en otras ocasiones, así como de los nevuscongénitos y halonevus, así que no nos vamos a alargar más.

 

Como conclusión final de este repaso (y seguro que no todo el mundo estará de acuerdo), el mensaje que quiero transmitir es que no es necesario llevar a niños al dermatólogo por el simple hecho de tener lunares (cuando lo raro es no tenerlos). Por supuesto, los nevus congénitos de un tamaño considerable, nevus que sangren sin traumatismo previo, independientemente de su color, o que nos hagan dudar, mejor consultar.

 

El pasado miércoles 3 de enero falleció el gran Xavier Sierra, dermatólogo, humanista, erudito y muchas más cosas pero, sobre todo, una gran persona, generosa como hay muy pocos. Parte de lo que sabía nos lo transmitía con su fantástico blog, "Un dermatólogo en el museo", que seguirá ahí y del que os recomiendo su lectura, tan entretenida. A continuación os dejo el vídeo de un documental que, de manera más que merecida, le hicieron hace poco y que se estrenó el pasado año, dirigido por Antoni Verdaguer. Por cierto, hasta salgo yo. Descansa en pau, amic meu.