Manchas de Janeway: no siempre por endocarditis

El caso de esta semana ha sido recientemente publicado en la revista Actas Dermosifiliográficas y su autora principal, Noelia Moreiras, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, ha tenido la amabilidad de prestárnoslo para el blog. Podéis revisar el artículo en este enlace, pero los lo resumo a continuación.

Las manchas de Janeway fueron descritas por primera vez en 1899 por Edward Janeway en pacientes con endocarditis infecciosa y actualmente forman parte de los criterios menores diagnósticos de esta entidad (criterios de Duke modificados), junto con otro tipo de manifestaciones cutáneas, como los nódulos de Osler. Pero eso era antes, porque en las últimas décadas se han descrito casos superponibles a las manchas de Janeway relacionados con otras patologías infecciosas.

Detalles de la histología (H&E). Fotos: Noelia Moreiras

Recordemos que Roberto estaba ingresado en la UCI cuando hicieron la consulta a dermatología y que en urgencias ya le habían realizado un ecocardiograma transtorácico que fue normal. En ese mismo momento realizaron una biopsia cutánea, en la que se identificó la presencia de células inflamatorias, con predominio de polimorfonucleares neutrófilos, en la dermis papilar, formando un microabsceso sin presencia de vasculitis ni de émbolos de fibrina. No se observaron anomalías epidérmicas y la tinción de Gram fue negativa. Estos hallazgos histológicos apoyaban el diagnóstico de manchas de Janeway. También se remitió una biopsia cutánea para cultivo bacteriológico que fue negativo, como también lo fueron los hemocultivos. Ya en la UCI se repitieron los ecocardiogramas, tanto transtorácicos como transesofágicos, que descartaron la presencia de endocarditis. La exploración oftalmológica también fue normal. Se realizó un TAC torácico que reveló un foco infeccioso pulmonar y después de realizar una broncoscopia, se aislaron Enterobacter asburiae y Klebsiella pneumoniae en el cultivo del lavado broncoalveolar.

De este modo, finalmente se llegó al diagnóstico de sepsis de origen respiratorio, asociando lesiones cutáneas tipo manchas de Janeway, que se resolvieron a los pocos días. Lamentablemente el paciente desarrolló otras complicaciones y terminó falleciendo tras 4 meses de ingreso.

Las manchas de Janeway son el principal signo cutáneo de endocarditis infecciosa, junto a los nódulos de Osler. Tradicionalmente se ha asociado la presencia de nódulos de Osler a cuadros de endocarditis subaguda y las manchas de Janeway a los cuadros agudos. Su prevalencia oscila entre el 5 y el 15% de los pacientes afectos de endocarditis infecciosa, pero se piensa que podría tratarse de un fenómeno infraestimado. La patogenia sigue siendo motivo de controversia a día de hoy. Clínicamente las manchas de Janeway se presentan como máculas eritematosas, indoloras, de pequeño tamaño, localizadas en las palmas y en las plantas. De duración variable (de días a semanas), desaparecen sin dejar lesión residual. Si hacemos una biopsia deberíamos ver microabscesos dérmicos sin vasculitis, aunque publicaciones más recientes describen muchos otros patrones histológicos. Si el cultivo de las lesiones es positivo, ya lo tenemos, pero esta positividad es muy inconstante. Como decíamos, aunque inicialmente se describieron estas lesiones asociadas a la endocarditis infecciosa, su presencia no se limita únicamente a esta enfermedad. En los últimos años se han descrito manchas de Janeway asociados a diversas patologías infecciosas: septicemia estafilocócica o tras procedimientos endovasculares. El caso de esta semana tiene la particularidad de ser el primero que sería provocado por una sepsis respiratoria no estafilocócica, lo que deberemos tener en cuenta si nos consultan por este tipo de lesiones.

Y de nuevo dar las gracias a Noelia Moreiras y a sus compañeros de servicio por traernos aquí este caso tan interesante. Nos leemos el sábado. Hoy nos quedamos en Galicia.

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