Rosácea hasta en los ojos

La rosácea ocular está presente en más del 70% de los pacientes afectos de rosácea, patología que ya de por sí, es muy prevalente en la población (10%), pero muchas veces se pasa por alto y no siempre se relaciona la afectación ocular con la patología cutánea, pudiendo confundirse con otras causas de ojo seco y otras blefaritis. No es ninguna tontería, ya que las consecuencias evolutivas de las blefaritis asociadas a la rosácea pueden conducir a la cicatrización corneal, leucoma e incluso pérdida visual, así que más vale andarse con ojo (nunca mejor dicho).

La relevancia es tal, que tras la revisión del Comité Experto de la National Rosacea Society en 2017, la rosácea ocular ha pasado a ser uno de los fenotipos diagnósticos mayores; pápulas y pústulas, eritema, telangiectasias y rosácea ocular.

Los síntomas más característicos de la rosácea ocular son escozor o quemazón, sensación de cuerpo extraño, picor, fotofobia, lagrimeo, visión borrosa y ojo rojo, que pueden ser comunes a los de cualquier otra disfunción de las glándulas de Meibomio, que a su vez es la causa del 70% de los casos de ojo seco. La disfunción de las glándulas de Meibomio (para los oftalmólogos, DGM, tan amantes ellos de los acrónimos), se define por la alteración de la secreción de la grasa meibomiana (ya sea por exceso o por defecto). Cuando es por exceso, la DGM hipersecretora conlleva una agresión continua y una alteración del borde lagrimal palpebral, con una metaplasia e hiperqueratinización de la mucosa palpebral y obstrucción ductal, que conduce al ya más conocido orzuelo y, si se enquista, chalacion.

La exploración oftalmológica en una rosácea ocular puede evidenciar los siguientes hallazgos:

• Blefaritis anterior y/o posterior (DGM).
• Secreciones, biofilm y descamación del borde palpebral.
• Telangiectasias en el borde palpebral.
• Alteración folicular de las pestañas (triquiasis, malposición, etc.), foliculitis, madarosis (caída de pestañas), orzuelos y chalacion. También se puede evidenciar la infestación por Demodex.
• Hiperemia conjuntival, secreción conjuntival o reacción papilar conjuntival.
• Alteraciones corneales (queratitis punteada superficial).
• Infiltrados corneales, pannus y vascularización estromal, úlceras corneales, queratitis ulcerativa periférica y leucomas corneales.
• Desestabilización de la película lagrimal, frecuencia de parpadeo incrementada.
• Disminución del menisco lagrimal.
• Fotofobia y miosis reactiva.
• Más excepcionalmente, iritis, epiescleritis y escleritis.

Y también debemos tener en cuenta que la rosácea ocular en los niños es aún más frecuente que en los adultos, siendo la primera manifestación de la enfermedad en el 55% de los niños afectados, con especial gravedad en la población infantil y afectación corneal en el 90% de los casos en el momento del diagnóstico. En el otro extremo, también es relevante el hecho de que es una patología infradiagnosticada en ancianos.

La fisiopatología es la misma que en el resto de fenotipos de rosácea: una patología inflamatoria crónica que resulta de la interacción del sistema inmune innato y adaptativo, con especial relevancia de los mastocitos y de las alteraciones neurovasculares. En el inicio de la rosácea ocular se implica la destrucción de la barrera mucocutánea por varios factores, siendo de especial relevancia la infestación por Demodex. Otros desencadenantes son la radiación ultravioleta, el calor (también el de bebidas calientes o los vapores de la cocina), el estrés y las alteraciones emocionales, el alcohol y los microtraumatismos, también pueden actuar como desencadenantes.

Demodex en un examen directo

Aunque lo podemos sospechar por la anamnesis y la exploración física (especialmente si ya tenemos el diagnóstico de rosácea en ese paciente), vamos a necesitar la ayuda de un compañero oftalmólogo para valorar a estos pacientes, realizar el seguimiento y las medidas de tratamiento específicas. La exploración con lámpara de hendidura, el test de Schirmer y otras pruebas, como la topografía corneal, la paquimetría corneal, la meibografía, la cuantificación del menisco lagrimal, el test de osmolaridad lagrimal, etc… pueden estar indicados, a criterio del oftalmólogo.

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. En los casos más leves, las medidas higiénicas pueden ser suficientes, evitando los desencadenantes conocidos y realizando higiene de los párpados con masajes y compresas calientes (esto último controvertido). En 2016 se publican unas recomendaciones en base a los fenotipos de rosácea, integrando dermatólogos y oftalmólogos, con el ROSácea COnsens (ROSCO, como el de Pasapalabra). En rosácea ocular más grave se recomienda la doxiciclina oral y los corticoides tópicos durante 6-12 semanas, pero existen pocos estudios controlados, con lo que la medicina basada en la evidencia brilla bastante por su ausencia. Otras recomendaciones son el uso tópico de la brimonidina 0,025% (un agonista alfa-2-adrenérgico), la ivermectina tópica 1% y el más tradicional preparado a base de esencia del árbol del té, que también iría bien en el control del Demodex. Otras alternativas que se han propuesto son el metronidazol 0,7%, la ciclosporina 0,2%, azitromicina 1%, tacrolimus 0,03% o, en casos más graves, colirio de dexametasona, colirio de insulina 1UI/ml o colirio de bevacizumab 0,5%. Evidentemente, todo ello manejado por oftalmólogos. Por supuesto, para el tratamiento de las complicaciones oftalmológicas derivadas de la rosácea ocular también les vamos a necesitar. Además, también conviene apuntar que el tratamiento con isotretinoína, que se utiliza a dosis bajas para el tratamiento de la rosácea, puede conducir a ojo seco o incluso a queratitis por atrofia de las glándulas de Meibomio.

En resumen, debemos tener en cuenta este fenotipo de rosácea, sobre todo en población pediátrica y derivar a oftalmología en caso de sospecha. Si queréis ampliar la información os recomiendo el libro recién publicado por Montserrat Salleras de la Editorial Aula Médica, con todo un capítulo dedicado a la rosácea ocular.

A Meritxell de entrada le pautamos tratamiento con doxiciclina 50 mg/d durante 6 semanas, además de metronidazol 0,75% en gel para las lesiones faciales y la derivamos a oftalmología para seguimiento, de momento, sin otras complicaciones.

Hoy nos despedimos con este vídeo de República Dominicana.

República Dominicana - The Land beyond the blue from Oliver Astrologo on Vimeo.