Dermatitis de estasis: “Estasis” con “s”, no con “x”

Porque tener una dermatitis de estasis no es que te deje muy “extasiado”, que digamos. Así que “estasis”, con “s” y sin tilde, y todos contentos. Y después de este matiz ortográfico, hoy toca hablar justo de eso, porque, como casi todos habréis acertado, Guadalupe tenía una dermatitis de estasis, que también se conoce como eccema venoso, eccema de estasis o dermatitis gravitacional, que típicamente afecta las piernas de personas mayores (o no tanto). Hoy nos hemos centrado en este reciente artículo de G. Yosipovitch publicado el mes pasado en American Journal of Clinical Dermatology.

La dermatitis de estasis es un problema frecuente cuya incidencia se incrementa con la edad, siendo más habitual en mujeres. Geográficamente se ha reportado más en países occidentales, con tasas de prevalencia muy variables según los diferentes estudios (6,2% en > 65 años). También hay que destacar que alrededor del 40% de personas con úlceras en las piernas tienen además dermatitis de estasis, con lo que ya nos podemos ir imaginando que es una de sus complicaciones más relevantes.

Detalle de las lesiones de Guadalupe

La presentación típica es en forma de un eritema y placas eccematosas pobremente delimitados en las piernas, siendo la región maleolar la más afectada habitualmente. La naturaleza eccematosa de esta dermatitis viene representada por descamación, eritema y piel de aspecto xerótico, cambios que se extienden desde el dorso del pie hasta la rodilla. ¿Y de qué se quejan los pacientes que la sufren? Pues básicamente de prurito, dolor, inflamación, engrosamiento de la piel y cambios en la pigmentación. El picor es el principal síntoma, lo que más les molesta, y debemos tener en cuenta que el rascado contribuye a agravar la dermatitis y a incrementar el riesgo de sobreinfección. Además, el rascado crónico conlleva una liquenificación secundaria. La hiperpigmentación es el resultado del depósito de hemosiderina a partir de los hematíes extravasados, lo que también constituye una manifestación típica de cronicidad. Además, la dermatitis de estasis puede asociarse a otras presentaciones de la patología venosa crónica, como calambres, dolor, edema y lipodermatoesclerosis. Debido a la disrupción de la barrera epidérmica, también son frecuentes las infecciones secundarias, como impétigo, erisipela y celulitis. Además, si la insuficiencia venosa subyacente no se trata, el paciente puede desarrollar úlceras venosas con eritema y supuración. Clínicamente, es importante diferenciar entre la dermatitis de estasis aguda y la crónica. La aguda se caracteriza por un edema brusco (o empeoramiento de un edema preexistente), con mucho eritema, ampollas y exudado, mientras que en los casos crónicos predomina la hiperpigmentación y el edema crónico (aunque estos pacientes pueden experimentar empeoramientos agudos de sus lesiones). Es muy frecuente que, sobre todo en la variante aguda, pero también en la crónica, estos pacientes sean erróneamente diagnosticados de celulitis bilateral y sometidos en muchas ocasiones a innecesarios tratamientos antibióticos. En casos crónicos, la paniculitis fibrosante del tejido celular subcutáneo conduce a la lipodermatoesclerosis, con la típica imagen en “botella de champán invertida”, ya comentada en este blog hace tiempo.

Con todo esto ya nos queda bastante claro que la dermatitis de estasis es una enfermedad frecuente que impacta mucho sobre la calidad de vida de quienes la sufren, y si además tenemos en cuenta el impacto de las úlceras venosas tanto para el paciente como para el sistema sanitario, nos podemos imaginar la magnitud del problema (las enfermedades venosas crónicas representan el 1-3% del total del presupuesto sanitario de un país), con un montón de profesionales implicados (médicos de familia, enfermeras, cirujanos vasculares, dermatólogos y geriatras, entre otros).

Se han descrito diferentes factores de riesgo para el desarrollo de dermatitis de estasis, que incluyen edad avanzada (siendo rara antes de los 50 años), género femenino, embarazo, obesidad, periodos prolongados estando sentado o de pie, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, insuficiencia renal, edema crónico, venas varicosas, trombosis venosa profunda, heridas en las piernas, cirugía de varices y antecedentes familiares de patología venosa.

El diagnóstico no suele ofrecer mucho problema, y se basa casi siempre en la anamnesis y en la exploración física. Si no lo tenemos claro, el eco doppler nos puede ayudar a valorar el reflujo venoso o detectar potenciales obstrucciones. El diagnóstico se podría confirmar mediante una biopsia, que casi nunca es necesaria, ya que además la herida de la biopsia se puede convertir en una úlcera crónica. Como decíamos antes, uno de los principales diagnósticos diferenciales es la celulitis infecciosa (se estima que un 10% de diagnósticos de celulitis son incorrectos, tratándose en realidad de dermatitis de estasis). ¿Una celulitis bilateral sin fiebre ni leucocitosis? Dudadlo… Y aunque la dermatitis de estasis puede ser unilateral, tampoco es lo más habitual. También deberemos tener en cuenta que la dermatitis alérgica de contacto es más frecuente en estos pacientes, por esa alteración en la función barrera de la piel y la exposición a múltiples tratamientos tópicos, hecho que puede complicar un poco el diagnóstico, si no lo pensamos. Otras dermatosis que pueden confundirnos son las dermatosis purpúricas pigmentadas, la dermatitis atópica, dermopatía diabética o eccema xerodérmico.

La patogénesis se resume en un reflujo venoso que conduce a una hipertensión venosa, a resultas de unas válvulas venosas incompetentes, obstrucción del flujo venoso o fallo del sistema de bombeo muscular de la extremidad inferior, lo que puede presentarse tanto en el sistema venoso superficial como en el profundo. También es importante entender que es la inflamación la que provoca los cambios cutáneos característicos en esta enfermedad (por el acúmulo de leucocitos en la microcirculación de las piernas de estos pacientes). Además, se sabe que el prurito de la dermatitis de estasis probablemente no es histaminérgico (poco hacen los antihistamínicos), sino que tiene relación con otros mediadores, como la IL-31.

Terminamos con un rápido repaso al tratamiento, sin olvidarnos de las medidas generales, que incluyen ejercicio físico, caminar y elevación de las piernas, eficaces en los casos más leves. Pero la piedra angular del tratamiento sigue siendo la terapia de compresión, precisando presiones altas de 60 mm Hg o medias de 30 mm Hg, para reducir la hipertensión venosa. Lo malo de estas medidas es la incomodidad para el paciente, con lo que la baja adherencia a las mismas hace que no sean tratamientos muy populares. Además, es difícil aplicar estas medidas de manera adecuada sin el consejo de un buen profesional (de nuevo, pon a una enfermera en tu vida, y si puede ser, una que tenga especial interés en el tema).

Donde los dermatólogos quizá tengamos algo que decir en este tema es en el tratamiento tópico de la dermatitis de estasis, aunque tenemos que dejar claro que de poco va a servir si no se hace hincapié en el origen del problema, pero sí que puede tener utilidad en el alivio de los síntomas que provoca (que no es baladí). Las recomendaciones generales incluyen todo aquello que sirva para restaurar la barrera cutánea: limpiadores syndet, emolientes y cremas barrera. Los corticoides de potencia media o alta se utilizan (en periodos intermitentes) para aliviar el prurito y la clínica inflamatoria y si se toleran (aunque fuera de ficha técnica), el tacrolimus también puede ser útil.

Los tratamientos sistémicos también pueden tener su indicación en estos pacientes, habitualmente utilizados por médicos de familia y cirujanos vasculares. La pentoxifilina (asociada o no a terapia compresiva), escina (un flebotónico fitoterápico) y los hidroxi-etil-rutósidos obtienen resultados variables según los diferentes estudios. Ya hemos dicho que los antihistamínicos poco hacen en el control del prurito y, evidentemente, ante la presencia de infecciones secundarias deberemos utilizar antibióticos. También conviene estar atentos a si estos pacientes están utilizando bloqueadores de los canales del calcio (como el amlodipino), ya que el edema es un efecto colateral relativamente frecuente en estos pacientes, debido a una disminución de la resistencia arteriolar, sobre todo cuando se usa en monoterapia. La sustitución por otro antihipertensivo puede resolver más de una papeleta.

Por último, no nos olvidemos de los tratamientos intervencionistas, con el objetivo de reestablecer el flujo venoso, desde la escleroterapia a la flebectomía, aunque no siempre es fácil el acceso (al menos en el colapsado sistema público) a Cirugía Vascular por este motivo.

Y en un futuro, parece que el crisaborol tópico (un inhibidor de la fosfodiesterasa 4) puede jugar un papel importante en el control de la inflamación de estos pacientes.

Hoy lo dejamos aquí, nos hemos alargado mucho y ya llegará el momento de hablar del tratamiento de las úlceras venosas, pero no será esta semana. Hasta el sábado, que es Semana Santa, pero Dermapixel no para ni en vacaciones. Nos despedimos con este vídeo grabado con drones en París.

Paris: The last drone aerials from Timelab Pro on Vimeo.