El pie diabético

No cabe duda de que la diabetes mellitus (DM) es a día de hoy, uno de los problemas sanitarios más relevantes, tanto por su prevalencia como por su gran repercusión sobre los pacientes y también en la sociedad. El llamado pie diabético es una complicación crónica de las más temidas que engloba toda una serie de alteraciones que pueden presentar los pacientes diabéticos avanzados y que incluyen la vasculopatía, la neuropatía periférica, la neuroartropatía de Charcot, las úlceras plantares y la osteomielitis, con la amputación del miembro como consecuencia final cuando las cosas van mal. Es un problema complejo y multidisciplinar, en el que los podólogos son unos de los principales protagonistas, pero en ocasiones algún paciente puede consultar al dermatólogo, por lo que también nosotros debemos saber actuar adecuadamente. Esta entrada no es más que un resumen de un interesante artículo publicado hace ya algunos años en Actas Dermosifiliográficas por Aram Boada y que os podéis descargar libremente en este enlace.

Demetrio, el mismo día de la primera visita

La DM afecta a 1 de cada 7 adultos en España, con una prevalencia del 14,8%, y más de un 30% no están diagnosticados y su prevalencia aumenta con la edad. Un 4% de los pacientes con DM presentan úlceras en las extremidades inferiores, hecho aún más frecuentes en aquellos pacientes con neuropatía (5-7% de incidencia anual). Pero es que el riesgo acumulado a lo largo de la vida de una persona con DM de desarrollar una úlcera en el pie llega al 15% y más del 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son en personas diabéticas. Y no todo se termina con la amputación (además de lo que implica), porque el 30% de los pacientes fallecen durante el primer año y hasta el 50% sufrirán la amputación del miembro contralateral. Por todo ello somos todos los que atendemos a estos pacientes quienes debemos estar al tanto de esta complicación.

Para ayudar a estos pacientes necesitamos primero conocer un poco mejor la fisiopatología del pie diabético:

• Entre el 60-70% de los pacientes con DM presentan algún tipo de neuropatía. El daño en nervios periféricos se debe a los trastornos metabólicos que ocasionan la hiperglucemia mantenida y la isquemia de la vasa nervorum empeora la situación. La polineuropatía simétrica distal "en calcetín" es la forma que más predispone a la formación de úlceras en el pie y se presenta de manera insidiosa, con una pérdida a la sensibilidad térmica y al dolor por afectación en primer lugar de las fibras más pequeñas y, posteriormente, se ve una pérdida de la sensibilidad vibratoria y superficial, de ahí que los pacientes no sean conscientes de traumatismos repetidos o por cuerpos extraños. La neuropatía motora produce atrofia y debilidad de los músculos del pie, con pérdida de la función de estabilización articular, una contractura dinámica de los extensores y flexores largos, que provoca los "dedos en garra". Eso produce un aumento de la presión por debajo de los dedos y de las cabezas de los metatarsos. Además la alteración de la inervación autónoma produce una anhidrosis del pie, con una sequedad extrema y aparición a menudo de grietas y fisuras que pueden actuar como vía de entrada a agentes infecciosos.
• La microangiopatía es el segundo pilar en la etiopatogenia del pie diabético. Este tipo de vasculopatía es muy frecuente y además más precoz respecto a no diabéticos, de manera que afecta al 45% de estos pacientes a los 20 años del inicio de la enfermedad, aún más si se trata de pacientes con otros factores de riesgo para arterioesclerosis (hipertensión, tabaquismo, dislipemia,...). Está presente en el 35% de los pacientes con úlcera plantar.
• Incremento de la presión plantar. Los trastornos motores producen las deformidades ya mencionadas que contribuyen a incrementar la presión plantar y se sabe que esto es un factor importante a la hora de explicar las úlceras plantares, sobre todo en las zonas situadas por debajo de los dedos y en las cabezas de los metatarsos. Además, los cambios biomecánicos en el pie producen una fricción crónica que puede terminar produciendo un heloma (vamos, un callo), disminuyendo la sensibilidad nociceptiva en esa zona. Ese heloma condiciona aún más el aumento de la presión en ese punto, con la consiguiente formación de una úlcera. Y eso no sólo depende de la presencia de neuropatía, sino de otros factores como la edad y el tipo de calzado. La prevención y el tratamiento precoz de esas lesiones es fundamental.
  

Podólogas en acción. Foto: Miquel Torres. Senda Podología

Como casi todo en medicina, las úlceras en el pie diabético también tienen sus propias clasificaciones, siendo la clasificación de Wagner una de las más utilizadas, que clasifica la úlcera según la profundidad y grado de gangrena. También están la clasificación de la Universidad de Texas, la clasificación SAD y la PEDIS. Si tenéis interés os remito al artículo del Dr. Boada y sus referencias.

Por último vamos a repasar, aunque sea superficialmente, el abordaje de estos pacientes, que varía mucho según los centros, aunque existen unos puntos comunes que son los que repasamos a continuación.

• Valoración inicial del paciente. Lo normal es disponer de una analítica con hemograma, VSG, coagulación, función renal, perfil hepático y lipídico y hemoglobina glicada, además de TSH y microalbúmina en orina. Si no somos capaces de palpar los pulsos pedios tendríamos que proceder a la determinación del índice tobillo-brazo, que no es más que dividir las presiones arteriales sistólicas entre el tobillo y el brazo, siendo lo normal que el valor se aproxime a 1 (>0,90). Un valor inferior a 0,5 hará que tengamos que contactar con cirugía vascular. Por supuesto, insistir en el abandono del hábito tabáquico en los pacientes fumadores.
• Valoración de la presencia de infección. Las infecciones no son la causa de la úlcera, pero lo complican todo enormemente. Los microorganismos causantes de las infecciones en el pie diabético proceden de la misma flora cutánea e intestinal del propio paciente, siendo lo más habitual que las infecciones profundas sean polimicrobianas. Además debemos tener en cuenta que una celulitis puede ser complicada de diagnosticar en una extremidad con isquemia. La osteomielitis está presente en el 10-20% de las infecciones leves y en más del 50% de las graves.
• Descarga del pie. Esta es, probablemente, una de las intervenciones más importantes que podemos llevar a cabo. Como que la inmovilización completa daría más problemas, existen dispositivos ortopédicos que ayudan a este propósito manteniendo la actividad.
• La limpieza quirúrgica del tejido no viable es también esencial en las úlceras del pie diabético. El desbridamiento permite disminuir la carga bacteriana y los productos proinflamatorios que se hayan generado, pero debe ser llevado a cabo por personal experto y con las curas adecuadas.
• No me atrevo a hablar aquí de las curas locales, porque daría, no solo para un post aparte, sino para un blog entero. Enfermería tiene muchísimo que decir en este punto.
• Por último, la revascularización, donde ya entra nuestros compañeros de cirugía vascular.
• Pero lo más importante es, naturalmente, la prevención, intentando que las glucemias sean lo más cercanas a la normalidad. Por supuesto, inspeccionar los pies en cada visita, ya que el paciente puede no ser consciente del problema, precisamente por la neuropatía.
  

En definitiva, si eres diabético, el mejor consejo es:

- Pon un podólogo en tu vida.

- No fumes.

- Hazle caso a tu médico de familia y/o a tu endocrino y a tu enfermera.

 

Volviendo a Demetrio, lo cierto es que no tuvo demasiado suerte. Tenía una infección polimicrobiana con una osteomielitis y una isquemia grave. Pese a intentar primero tratamiento médico, finalmente se practicó una recanalización por Cirugía Vascular, pero no se pudo evitar la amputación del 5º dedo.

Hoy nos despedimos con mal sabor de boca. Os dejo con un documental histórico a base de imágenes de Getty. Un poco largo, pero vale la pena. Por cierto, gracias a Senda Podología por cederme la foto de su consulta en Palma para ilustrar esta entrada.

130 A History Of The World According To Getty Images from ◤FIPADOC on Vimeo.