Erisipeloide: una infección ocupacional

El erisipeloide es una infección aguda de la piel que se produce cuando hay alguna puerta de entrada  (arañazos o pequeños traumatismos), casi siempre en un contexto ocupacional. La bacteria causante es Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo gram-positivo pleomórfico microaerófilo, capaz de sobrevivir a la putrefacción de los tejidos y a la exposición al agua salada o dulce. Tiene una amplia distribución por todo el mundo y puede infectar animales domésticos y marinos, como ovejas, caballos, pollos, pavos, cangrejos y pescado. El riesgo es mucho mayor en aquellas profesiones que manipulan pescado, aves y carnes crudas, sobre todo en carniceros, pescaderos (y pescadores), granjeros, trabajadores de acuarios y veterinarios.

Para ser una enfermedad tan clásica, poco se conoce acerca de su patogenia. Sí se sabe que E. rhusiopathiae es un organismo virulento con una cápsula que resiste la fagocitosis y que puede contribuir a la supervivencia intracelular.

Cultivo + E. rhusiopathiae. Fuente: Joe Rubin

 
Las manifestaciones clínicas de la infección en humanos incluyen tres formas clínicas:

• Infección cutánea localizada (erisipeloide). Es la forma más frecuente, como una celulitis subaguda que suele afectar los dedos o las manos (por el tipo de exposición). Pequeás abrasiones, arañazos o heridas son la puerta de entrada. La infección también puede presentarse tras mordeduras de perro o de gato. El periodo de incubación varía entre 2 y 7 días y los síntomas empiezan con dolor en el lugar de inoculación, con una lesión macular eritematosa que progresa a una placa violácea con un borde sobreelevado. Podemos ver una linfangitis y adenopatía hasta en el 30% de los casos. La sintomatología sistémica, como fiebre, malestar o escalofríos es infrecuente (menos del 10%).
• Infección cutánea diseminada. Esto ya es más raro, y consiste en la progresión de la afectación cutánea en otras localizaciones, pudiéndose observar lesiones urticariales o ampollosas y siendo más frecuente que los pacientes tengan además fiebre y artralgias, pero con hemocultivos negativos. El tipo de exposición suele ser la misma que en la forma localizada, pero además parece que el hecho de haber ingerido pescado contaminado o cerdo poco cocinado favorecerían esta forma de presentación.
• Infección sistémica (bacteriemia con o sin endocarditis). Aún más rara que las anteriores, en este caso la fiebre es el síntoma predominante. Hasta el 40% de los pacientes con infección sistémica han tenido (o tienen de manera concurrente) lesiones cutáneas compatibles con erisipeloide. También pueden observarse en algunos casos lesiones cutáneas serpiginosas o ampollas en el tronco y extremidades. La hepatopatía crónica parece ser un factor predisponente para estas formas más graves, así como pacientes inmunocomprometidos. La endocarditis es una de las complicaciones más relevantes que debe descartarse en las formas con bacteriemia. Otras formas de presentación mucho más infrecuentes incluyen abscesos cerebrales, meningitis, endoftalmitis, osteomielitis, artritis séptica, neumonía, fascitis necrotizante, etc.

El diagnóstico podemos sospecharlo ante lesiones sugestivas, en las manos principalmente, en pacientes con las profesiones mencionadas. Ya para internistas, también deberíamos sospecharlo si una infección cutánea o sistémica por grampositivos no responde a vancomicina (en pacientes ingresados). La bacteria crece en los medios habituales, en dos o tres días, pero ojo con los errores de indentificación (de ahí la importancia de decirle al microbiólogo cuáles son nuestras sospechas).

Tinción de Gram. Fuente: Joe Rubin.

El diagnóstico diferencial incluye principalmente otras infecciones cutáneas más frecuentes, de origen estreptocócico o estafilocócico. Una vez más, el aspecto de las lesiones y la profesión del paciente nos serán de gran ayuda.

Con el tratamiento, la cosa se simplifica bastante. Y es que, infecciones clásicas, antibióticos clásicos. Y eso que, hablando de formas localizadas, las lesiones del erisipeloide se curarían solas sin hacer nada y la resolución espontánea ocurre hacia la tercera semana. Sin embargo, pautar el antibiótico adecuado acorta el tiempo de enfermedad y reduce el riesgo de recidiva. El calor local puede ayudar con el dolor y lo que no está indicado nunca es el desbridamiento en las lesiones localizadas. La penicilina es el tratamiento de elección en todas las formas clínicas. In vitro, penicilina e imipenem serían los antibióticos más potentes. La amoxicilina (solita) se puede usar también como tratamiento de primera línea, así como algunas cefalosporinas, quinolonas, clindamicina o linezolid. En cambio, macrólidos, tetraciclinas y cloranfenicol no se deberían utilizar en el caso de infecciones diseminadas. El bicho es resistente a sulfamidas, vancomicina y aminoglicósidos.
El tratamiento de elección para el erisipeloide es la penicilina V (500 mg/6h) o amoxicilina (500 mg/8h). Cefalexina (250 mg/12h) es una alternativa válida y, en alérgicos, ciprofloxacina (250 mg/12h) o clindamicina (300 mg/8h), durante 7-10 días. En formas difusas o infección sistémica el tratamiento es la penicilina G (2-4 millones UI cada 4 horas). Otras alternativas incluyen ceftriaxona (2g/d), imipenem (500 mg/6h), ciprofloxacino (400 mg/12h), levofloxacino (500 mg/d) o daptomicina hasta la mejoría clínica, pudiendo pasarse a la vía oral si la respuesta es buena, durante un mínimo de 4 semanas.

El caso de Ágata era algo atípico en su forma de presentación, con esa lesión nodular, seguramente debido al intento fallido de drenaje, así que la Dra. Alfonso, aparte de confirmar el diagnóstico mediante un cultivo, inició ya en la primera visita tratamiento con una dosis intramuscular de penicilina G benzatina 1,2 MU con mejoría rápida y resolución de la lesión.

Me despido con este vídeo, no sin antes agradecer de nuevo a Remedios Alfonso, dermatóloga del Hospital Marina Baixa en la Vila Joyosa de Alicante, por su generosidad al compartir este bonito caso en este blog.

Video turismo Alicante Timelapse from Javier Guijarro on Vimeo.