Demetrio tenía 79 años y un montón de
problemas de salud que había ido acumulando con el paso del tiempo: hipertenso,
con el colesterol alto, una operación por una úlcera de estómago perforada,
otra por un adenocarcinoma de próstata, una valvulopatía aórtica y una diabetes
mellitus difícil de controlar desde hacía ya más de 25 años. Por todo ello
tomaba muchos medicamentos y además estaba anticoagulado con acenocumarol por
su problema de corazón. Por eso no se preocupó demasiado cuando, 8 meses atrás,
se le hizo una pequeña herida en la cara lateral externa del pie derecho, en la
cabeza del 5º metatarsiano, que habían ido tratando en su centro de salud con
una gran variedad de curas tópicas y multitud de apósitos, aunque la cosa había
evolucionado cada vez peor, hasta convertirse en una úlcera profunda de más de
2,5 cm de diámetro, que le dolía muchísimo pese a todos los analgésicos que le
habían ido pautando.
Al final, Demetrio terminó con un volante
al dermatólogo y otro al cirujano vascular. Llegó antes a la consulta de
dermatología, así que, al menos de momento, la pelota está en nuestro tejado.
¿Qué hacemos con el pobre Demetrio? El miércoles volveremos a estar por aquí
para explicaros el desenlace.
Mientras nos quedamos pensando, hoy viajamos a la República Checa y sus paisajes.
El erisipeloide es una infección aguda de la piel que se produce cuando hay alguna puerta de entrada (arañazos o pequeños traumatismos), casi siempre en un contexto ocupacional. La bacteria causante es Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo gram-positivo pleomórfico microaerófilo, capaz de sobrevivir a la putrefacción de los tejidos y a la exposición al agua salada o dulce. Tiene una amplia distribución por todo el mundo y puede infectar animales domésticos y marinos, como ovejas, caballos, pollos, pavos, cangrejos y pescado. El riesgo es mucho mayor en aquellas profesiones que manipulan pescado, aves y carnes crudas, sobre todo en carniceros, pescaderos (y pescadores), granjeros, trabajadores de acuarios y veterinarios.
Para ser una enfermedad tan clásica, poco se conoce acerca de su patogenia. Sí se sabe que E. rhusiopathiae es un organismo virulento con una cápsula que resiste la fagocitosis y que puede contribuir a la supervivencia intracelular.
Las manifestaciones clínicas de la infección en humanos incluyen tres formas clínicas:
Infección cutánea localizada (erisipeloide). Es la forma más frecuente, como una celulitis subaguda que suele afectar los dedos o las manos (por el tipo de exposición). Pequeás abrasiones, arañazos o heridas son la puerta de entrada. La infección también puede presentarse tras mordeduras de perro o de gato. El periodo de incubación varía entre 2 y 7 días y los síntomas empiezan con dolor en el lugar de inoculación, con una lesión macular eritematosa que progresa a una placa violácea con un borde sobreelevado. Podemos ver una linfangitis y adenopatía hasta en el 30% de los casos. La sintomatología sistémica, como fiebre, malestar o escalofríos es infrecuente (menos del 10%).
Infección cutánea diseminada. Esto ya es más raro, y consiste en la progresión de la afectación cutánea en otras localizaciones, pudiéndose observar lesiones urticariales o ampollosas y siendo más frecuente que los pacientes tengan además fiebre y artralgias, pero con hemocultivos negativos. El tipo de exposición suele ser la misma que en la forma localizada, pero además parece que el hecho de haber ingerido pescado contaminado o cerdo poco cocinado favorecerían esta forma de presentación.
Infección sistémica (bacteriemia con o sin endocarditis). Aún más rara que las anteriores, en este caso la fiebre es el síntoma predominante. Hasta el 40% de los pacientes con infección sistémica han tenido (o tienen de manera concurrente) lesiones cutáneas compatibles con erisipeloide. También pueden observarse en algunos casos lesiones cutáneas serpiginosas o ampollas en el tronco y extremidades. La hepatopatía crónica parece ser un factor predisponente para estas formas más graves, así como pacientes inmunocomprometidos. La endocarditis es una de las complicaciones más relevantes que debe descartarse en las formas con bacteriemia. Otras formas de presentación mucho más infrecuentes incluyen abscesos cerebrales, meningitis, endoftalmitis, osteomielitis, artritis séptica, neumonía, fascitis necrotizante, etc.
El diagnóstico podemos sospecharlo ante lesiones sugestivas, en las manos principalmente, en pacientes con las profesiones mencionadas. Ya para internistas, también deberíamos sospecharlo si una infección cutánea o sistémica por grampositivos no responde a vancomicina (en pacientes ingresados). La bacteria crece en los medios habituales, en dos o tres días, pero ojo con los errores de indentificación (de ahí la importancia de decirle al microbiólogo cuáles son nuestras sospechas).
El diagnóstico diferencial incluye principalmente otras infecciones cutáneas más frecuentes, de origen estreptocócico o estafilocócico. Una vez más, el aspecto de las lesiones y la profesión del paciente nos serán de gran ayuda.
Con el tratamiento, la cosa se simplifica bastante. Y es que, infecciones clásicas, antibióticos clásicos. Y eso que, hablando de formas localizadas, las lesiones del erisipeloide se curarían solas sin hacer nada y la resolución espontánea ocurre hacia la tercera semana. Sin embargo, pautar el antibiótico adecuado acorta el tiempo de enfermedad y reduce el riesgo de recidiva. El calor local puede ayudar con el dolor y lo que no está indicado nunca es el desbridamiento en las lesiones localizadas. La penicilina es el tratamiento de elección en todas las formas clínicas. In vitro, penicilina e imipenem serían los antibióticos más potentes. La amoxicilina (solita) se puede usar también como tratamiento de primera línea, así como algunas cefalosporinas, quinolonas, clindamicina o linezolid. En cambio, macrólidos, tetraciclinas y cloranfenicol no se deberían utilizar en el caso de infecciones diseminadas. El bicho es resistente a sulfamidas, vancomicina y aminoglicósidos. El tratamiento de elección para el erisipeloide es la penicilina V (500 mg/6h) o amoxicilina (500 mg/8h). Cefalexina (250 mg/12h) es una alternativa válida y, en alérgicos, ciprofloxacina (250 mg/12h) o clindamicina (300 mg/8h), durante 7-10 días. En formas difusas o infección sistémica el tratamiento es la penicilina G (2-4 millones UI cada 4 horas). Otras alternativas incluyen ceftriaxona (2g/d), imipenem (500 mg/6h), ciprofloxacino (400 mg/12h), levofloxacino (500 mg/d) o daptomicina hasta la mejoría clínica, pudiendo pasarse a la vía oral si la respuesta es buena, durante un mínimo de 4 semanas.
El caso de Ágata era algo atípico en su forma de presentación, con esa lesión nodular, seguramente debido al intento fallido de drenaje, así que la Dra. Alfonso, aparte de confirmar el diagnóstico mediante un cultivo, inició ya en la primera visita tratamiento con una dosis intramuscular de penicilina G benzatina 1,2 MU con mejoría rápida y resolución de la lesión.
Me despido con este vídeo, no sin antes agradecer de nuevo a Remedios Alfonso, dermatóloga del Hospital Marina Baixa en la Vila Joyosa de Alicante, por su generosidad al compartir este bonito caso en este blog.
Bueno, lo de Ágata era algo más que un simple “grano”, aunque ella nos explicaba que todo había empezado tres semanas atrás como un simple granito violáceo que, de manera rápida, había ido creciendo, en el dorso de la primera falange del 4º dedo de la mano derecha. Le molestaba mucho, con un dolor en forma de quemazón desagradable, así que, una semana más tarde, la vieron en urgencias, donde lo intentaron drenar y le recetaron cefuroxima oral. Pero la cosa fue empeorando y, tras una semana de antibiótico, consultó de nuevo en urgencias, desde donde hicieron consulta a dermatología. Ágata tuvo la gran suerte de dar ese día con la Dra. Remedios Alfonso, en el Hospital Marina Baixa (Alicante), quien con su envidiable ojo clínico sospechó rápidamente el origen de la lesión y tuvo la amabilidad de compartir este caso con nosotros.
Ágata, de 47 años, trabajaba en una pescadería desde hacía casi 30 años y, aunque se hacía heridas a menudo limpiando el pescado, nunca le había pasado nada remotamente parecido, así que ella pensaba que no tenía ninguna relación con su actividad laboral. Vivía con su marido, dos hijos y un gato y en casa nadie tenía ninguna lesión parecida. En la última semana Ágata se encontraba algo más cansada, pero no había llegado a tener fiebre ni otras manifestaciones clínicas. No tenía alergias a ningún medicamento y hacía poco más de un año que le habían diagnosticado de hipertensión arterial, que controlaba perfectamente con enalapril.
Pues de momento eso es todo, pero el miércoles volveremos a explicaros el desenlace. Es el turno de vuestros comentarios y del vídeo final, con Georgia Astle y sus peripecias en la bici en British Columbia. A disfrutar del paisaje.
¿Qué tendrá la poroqueratosis que nos atrae tanto en este blog? No será por su frecuencia (es relativamente rara), pero este trastorno de la queratinización, con sus múltiples caras y variantes, se presenta con unas lesiones tan características que, si conocemos la entidad y nos fijamos en los detalles, podremos sospecharla a primera vista.
No vamos a repetir la clasificación de las poroqueratosis (la podéis repasar en este enlace), sino que hoy vamos a centrarnos en una forma clínica muy peculiar, la poroqueratosis lineal, una rara forma de poroqueratosis que típicamente se presenta a lo largo de la infancia (no siempre) y que tiene una predilección por las mujeres.
Un detalle de las lesiones en el brazo
Se cree que las poroqueratosis se originan a partir de una proliferación clonal de queratinocitos epidérmicos anómalos, aunque los mecanismos que conducen a ello siguen sin ser del todo conocidos. Sin embargo, parece que los factores genéticos (heredados o “de novo”) juegan un papel crucial en el desarrollo de esta enfermedad. Algunos estudios en poroqueratosis actínica superficial diseminada apoyarían una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, con un montón de mutaciones descritas en la vía del mevalonato, implicada en la biosíntesis de los isoprenoides, que son a su vez precursores de un montón de sustancias biológicas importantes, como el colesterol (esto ya suena más). Las formas focales o lineales de poroqueratosis podrían ser consecuencia de algún tipo de mosaicismo. Pero no sólo de genética vive la poroqueratosis. La radiación ultravioleta también juega un papel importante (demostradísimo en la poroqueratosis actínica superficial diseminada). También otros factores, como la inmunosupresión (es más frecuente en trasplantados) y, en menor medida, haber recibido radioterapia, traumatismos, hepatopatías, neoplasias y enfermedad de Crohn.
Lo que define cualquier poroqueratosis es la imagen clínica e histológica de la denominada lamela cornoide, que se manifiesta como una especie de anillo fino y queratósico en la periferia de una pápula o placa atrófica. La dermatoscopia puede magnificar este hallazgo y ayudar al diagnóstico y, aunque la confirmación histológica no siempre es necesaria (al menos en los casos más típicos), puede ayudarnos a confirmar nuestras sospechas si la hacemos en el sitio correcto (en el borde de la lesión).
Pero centrándonos en la poroqueratosis lineal (PL), la cosa no se queda aquí y, en base a la distribución de las lesiones, a su vez se subdivide en diferentes variantes:
PL localizada. Consiste en la presencia de una o múltiples placas de poroqueratosis en una sola extremidad.
PL zosteriforme. En esta variante la distribución de las lesiones suele seguir las líneas de Blaschko.
PL sistematizada. Usamos este término para referirnos a formas lineales en extremidades superiores e inferiores, pero unilaterales.
PL generalizada. En varias extremidades, en ambos lados del cuerpo.
En realidad definir los subtipos dentro de la PL no tiene mucha relevancia clínica, pero lo que sí puede ser verdaderamente trascendente es hacer el diagnóstico de la poroqueratosis lineal, sea el subtipo que sea, ya que esta forma clínica es la que tiene un mayor riesgo de malignización a carcinoma epidermoide. Y es que el riesgo de transformación maligna es la espada de Damocles que está presente en mayor o menor medida en casi todas las formas clínicas de poroqueratosis (excepto en la poroqueratosis punctata) y que se estima que puede ocurrir en un 7-11% de los pacientes, con un periodo promedio de aparición del cáncer de 36 años, siendo el carcinoma epidermoide el más frecuente (también se han descrito carcinoma basocelular y Bowen). Como decíamos, la forma lineal es la que más riesgo parece tener (hasta el 19%), siendo factores de riesgo adicionales la extensión de las lesiones, la localización en extremidades inferiores y el tiempo de duración de la enfermedad.
Lesiones en la zona clavicular
Es por este motivo por el que estos pacientes deberían seguir revisiones dermatológicas periódicas, además de la recomendación general de fotoprotección (por aquello de no “echar más leña al fuego”).
El tratamiento también es algo controvertido, al no existir evidencia científica consistente (es lo que pasa con las enfermedades poco frecuentes), de modo que utilizamos evidencia indirecta a partir de estudios de series de casos. La aplicación de agentes queratolíticos tópicos, como ácido salicílico, puede mejorar el aspecto de las lesiones, así como los emolientes con urea. Los corticoides tópicos también se utilizan, pero como alivio sintomático cuando las lesiones son pruriginosas (sin que produzcan otro efecto más allá de eso). Las diferentes alternativas de tratamiento tópico (con resultados muy variables) incluyen el 5-fluorouracilo, imiquimod tópico, retinoides tópicos (tretinoína 0,05-0,1%, tazaroteno o adapaleno), análogos de la vitamina D (calcipotriol o tacalcitol), diclofenaco tópico al 3% y la combinación de simvastatina 2% y colesterol 2% (también tópica). Claro que en lesiones muy extensas habrá que valorar si vale o no la pena plantear según qué tratamiento. Y luego están los tratamientos “destructivos”, como la terapia fotodinámica, láser, etc. Los tratamientos sistémicos que pueden plantearse en estos pacientes son los retinoides (acitretina o isotretinoína), pero claro, habrá que valorar el beneficio-riesgo, entre otras cosas por su teratogenia. También se puede plantear, como posible prevención de transformación maligna, el uso de nicotinamida oral a dosis de 1g diario.
Al final, hay que tener en cuenta que estamos ante una patología sin tratamiento específico, cuya tendencia es a persistir indefinidamente, siendo excepcional la regresión espontánea de las lesiones en estos pacientes, con ese riesgo de carcinoma epidermoide que deberemos tener presente.
En el caso de Laia, después de confirmar el diagnóstico mediante una biopsia, le propusimos seguimiento, insistiendo en las medidas de fotoprotección y emolientes con urea al 10%.
Hoy nos despedimos en New York, pero vista de una manera diferente.
Laia tenía 28 años cuando la vimos, pero su problema cutáneo había empezado a los 7 años, cuando le empezaron a salir unas extrañas manchas sonrosadas en el hombro, cuello, escote y a lo largo de toda la extremidad superior izquierda. Al principio le habían ido apareciendo más, pero en los últimos años parecía como si hubieran dejado de salirle nuevas lesiones. Siempre le habían dicho que no tenía importancia y cree que en una ocasión, siendo una niña, la mandaron a la consulta de un dermatólogo, pero sólo recuerda que le dieron unas cremas que no le resolvieron el problema. La verdad es que apenas le molestaban, aunque si le daba el sol sí que le picaban un poco.
Detalle del dorso del antebrazo izquierdo
Dorso del mismo brazo
Lo más curioso de todo era la distribución, ya que sólo le afectaban a la parte izquierda, sin sobrepasar la línea media. La parte inferior de su cuerpo, así como la cara, estaban respetadas. Nadie más de su familia tenía nada remotamente parecido y hacía ya años que no se ponía ningún tratamiento, salvo su crema hidratante habitual, que también aplicaba en el resto de su cuerpo.
Si nos fijamos con atención podemos comprobar el aspecto de las lesiones de Laia, con pápulas muy bien definidas, de aspecto atrófico y un borde descamativo, que se agrupaban a lo largo de toda la extremidad superior izquierda, respetando la piel acral, desde el cuello y escote hasta el dorso del primer dedo de la mano izquierda. No se observan ampollas ni vesículas, costras, ni otras lesiones elementales. Las uñas y las mucosas se encontraban respetadas.
Os dejo pensando hasta el miércoles, cuando volveremos a estar por aquí con la respuesta al caso de esta semana. Pero antes, unas mariposas...
La queratosis actínica, esa vieja conocida que representa uno de los principales motivos de consulta en dermatología, relacionada con el daño solar crónico. No vamos a repetirnos, porque no son pocas las veces que hemos tratado el tema en este blog (lo podéis repasar en esta entrada de 2011 o en esta más reciente en la que repasábamos el diagnóstico dermatoscópico). En todos estos años seguimos estando de acuerdo en que, por su potencial de malignización hacia un carcinoma epidermoide, deberíamos tratarlas, siempre teniendo en cuenta las condiciones del paciente y el balance riesgo-beneficio. Lo que ha cambiado en este tiempo, y bastante, son las herramientas terapéuticas de que disponemos para ello, así que hoy vamos a centrarnos en repasar cuáles son estas alternativas de tratamiento.
A los dos meses de haber finalizado el tratamiento (5-FU 4%)
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, aunque la dermatoscopia puede ser de mucha ayuda. Claro que lo que más ayuda es el tacto, porque la sensación al tocar una queratosis actínica (si puede ser, sin guantes), es muy característica, con esa consistencia rasposa que nos permite realizar el diagnóstico casi con los ojos cerrados. Si queremos afinar un poco más nos podemos ayudar de la clasificación de Olsen, según el grosor de la lesión. Las QA de grado 1, ligeramente palpables; las de grado 2, más rugosas y consistentes, y las de grado 3, mucho más gruesas e hiperqueratósicas (las que llamamos QA hipertróficas). La confirmación histológica la reservamos cuando queremos descartar la presencia de un carcinoma escamoso (por tamaño, grosor, dolor, infiltración o resistencia al tratamiento). Pero, aparte de clasificar las QA una a una, y dado que es muy habitual que en un mismo paciente coexistan diversas lesiones, es bastante útil, de cara a decidir el tratamiento, diferenciar aquellos pacientes con lesiones aisladas, únicas o no, en diferentes áreas anatómicas; pacientes con varias lesiones en una zona pequeña y aquellos con múltiples lesiones en un área más grande. Además, también tendremos en cuenta aquellos factores que predisponen a la transformación a un carcinoma epidermoide, como ciertas localizaciones (oreja o labio), recidiva precoz tras el tratamiento, inmunodepresión, historia de fotoexposición importante, antecedente de cáncer cutáneo, la presencia de un gran número de lesiones, fototipo bajo y el tabaco. Y aunque tenemos por lo general buen “ojo clínico”, un estudio reciente demostró que, valorando 271 lesiones, una de cada 25 que fueron consideradas clínicamente como queratosis actínicas, eran en realidad carcinomas epidermoides invasivos. Además, la existencia de lesiones subclínicas, en lo que se denomina “campo de cancerización” hace preferible el tratamiento siempre que las circunstancias y las condiciones del paciente lo permitan. En realidad no hay ningún tratamiento de elección y lo que hacemos es considerar el número y localización de las lesiones, la tolerabilidad del tratamiento (hay pacientes que te ven con la crioterapia y salen corriendo), el coste del mismo, la edad del paciente, sus comorbilidades y la adherencia (cuando pautamos tratamientos que deben realizar en casa).
Y a día de hoy tenemos gran variedad de tratamientos para elegir, que por lo general, solemos dividir entre aquellos dirigidos a la lesión (crioterapia, láser, cirugía o curetaje/ electrocoagulación) y los denominados “tratamientos de campo” (5-fluorouracilo, diclofenaco 3%, imiquimod, terapia fotodinámica y tirbanibulina). Vamos a repasarlos uno a uno, de manera muy resumida:
Crioterapia. El nitrógeno líquido sigue siendo nuestro mejor aliado en muchos casos y el tratamiento de elección cuando tenemos lesiones aisladas o en escaso número. Es rápido y disponemos de él en casi todas las consultas de dermatología. No precisa de anestesia, aunque eso no quiere decir que no duela (algunos pacientes lo toleran muy mal). Tenemos que advertir al paciente que puede aparecer una ampolla y, seguramente, una costra en las lesiones tratadas. A veces puede dejar discromía residual. Se calcula que la tasa de respuesta (dependiendo del tiempo de congelación) es de más del 95% para lesiones individuales, pero no estamos tratando el campo de cancerización.
Curetaje. Suele indicarse para lesiones de grado 3 refractarias a otros tratamientos. Necesitaremos anestesia local y el riesgo de dejar una cicatriz es mayor. Permite, en algunos casos, tomar una muestra para la confirmación histológica.
5- fluorouracilo. El 5-FU, un antimetabolito análogo de la pirimidina, es en realidad un agente quimioterápico (pero tópico). El Efudix de toda la vida, un viejo amigo, “bueno, bonito, barato”, al 5%, que se aplicaba dos veces al día, con una reacción cutánea que podía ser considerable. Era tan barato que se dejó de comercializar, y durante años lo hemos seguido utilizando en formulación magistral (ya un poco menos barato). El tiempo ha puesto a este fármaco en su lugar y volvemos a disponer de presentaciones comerciales desde hace algunos años. Primero fue la asociación de 5-FU 5% en solución con ácido salicílico al 10% (Actikerall), que está indicado para el tratamiento local de las QA, una vez al día durante un máximo de 12 semanas. Bastante bien tolerado, es una especie de laca transparente que se aplica el propio paciente encima de las lesiones (lo más difícil es abrir el bote, que es a prueba de niños y algún que otro adulto). Y el último que ha llegado a nuestras farmacias es el 5-FU 4% en crema (Tolak), que se pone una vez al día durante 4 semanas. Como suele pasar, la modernidad se paga y las nuevas presentaciones comerciales de 5-FU ya no son tan baratas, pero se pueden pautar sin restricciones y están financiados.
Diclofenaco 3%. Las QA se caracterizan por una elevada expresión de COX-2, una enzima implicada en la síntesis de prostaglandinas. Por este mecanismo, un principio activo tan conocido como el diclofenaco (pero al 3%) es capaz de bloquear la proliferación tumoral y la angiogénesis. Además, lleva ácido hialurónico al 2,5% y también está financiado (Solaraze o Zorequin). En forma de gel transparente, ideal para tratar zonas extensas, se aplica 2 veces al día durante 3 meses. Hay que tener paciencia, sirve para lesiones grado 1 y para el área de cancerización y puede irritar, aunque se suele tolerar bastante bien. Y sí, de repente el diclofenaco tópico es carísimo (pero al 1% es barato, será por el hialurónico).
Imiquimod. Aprobado por la FDA en 1999 para el tratamiento de las verrugas genitales, no fue hasta 2004 en que se extendió su uso para QA y carcinoma basocelular. Es un agonista del TLR-7 y funciona activando la respuesta inmune, estimulando la producción de citoquinas que eliminarán las células “malas”, no sin antes producir una reacción local (y a veces también a distancia) que suele ser importante, por lo que tendremos que explicarle bien al paciente. Sobre todo, no empezar el tratamiento la semana antes del bautizo del nieto. Lo tenemos en crema al 5% (Imunocare) y al 3,75% (Zyclara), en sobres individuales de un solo uso. Al 5% se indica para tratar zonas de < 25 cm2, 3 veces por semana durante 4 semanas. Al 3,75% puede aplicarse hasta 200 cm2, una vez al día durante 2 semanas, se descansan otras 2 y se vuelve a aplicar 2 semanas.
La terapia fotodinámica es otra de las múltiples posibilidades, con lámpara (convencional) o con luz de día. En este caso lo que es carísimo es el tubito de 2g de crema (ALA -Ameluz- o MAL -Metvix-). La luz de día nos permite tratar áreas más extensas e incluso por el propio paciente.
Y dejo para lo último la novedad más reciente en el tratamiento de las QA, la tirbanibulina (Klisyri), un nuevo tratamiento tópico con un mecanismo de acción novedoso disponible desde hace un par de meses en nuestro país. Lo más difícil, poner la “y” en el sitio que toca. Lo más fácil, su posología, una vez al día durante 5 días. Se presenta en sobres monodosis y la superficie máxima a tratar es de 25 cm2, una zona relativamente amplia. Los efectos adversos son locales (enrojecimiento, costras) y pueden empeorar hasta el 8º día del inicio del tratamiento, remitiendo posteriormente en un par de semanas. A diferencia de los anteriores está sujeto a visado por inspección médica y actualmente se considera de segunda línea. En relación al precio, superponible al 5-FU comercial. Como decíamos, lo más novedoso es su mecanismo de acción, con potentes efectos antiproliferativos y antitumorales, debido a su capacidad para inducir la detención del ciclo celular y la apoptosis, por su capacidad para unirse a la tubulina, inhibiendo su polimerización y promoviendo la disrupción de los microtúbulos en las células, así como a la alteración indirecta de la señalización de la tirosina quinasa Src, con una mejor tolerancia que otros tratamientos como el 5-FU y el imiquimod.
Pero después de todo esto no hemos contestado a la pregunta inicial acerca del “mejor tratamiento”. Y es que, como siempre, la respuesta es “depende”. Si tenemos la oportunidad, la crioterapia es el tratamiento más sencillo ante lesiones únicas o en escaso número. El resto de alternativas dependerán del tipo de paciente, comorbilidades, tratamientos anteriores, localización y extensión de las QA. Dorotea era una paciente frágil, sometida a múltiples tratamientos con anterioridad, con lesiones pequeñas pero bastante dispersas por la cara. Hace unos 6 meses decidimos pautarle 5-FU 4% y, aunque las lesiones se irritaron muchísimo, el resultado fue más que aceptable.
El vídeo de hoy va de volcanes. No podréis dejar de verlo.
Dorotea es una de nuestras “pacientes VIP”. Hace más de 15 años que la atendemos en nuestra consulta, y pese a su avanzada edad (tiene 87 años), siempre está de buen humor y lo cierto es que sus visitas siempre nos alegran la mañana. Con un fototipo bajo, una exposición solar muy intensa en su juventud por haber trabajado en el campo y los años acumulados, constituían el caldo de cultivo perfecto para que su piel fuera una fábrica de cáncer cutáneo no melanoma. Le habíamos extirpado un montón de carcinomas basocelulares, algún que otro epidermoide y, en los días buenos, le tratábamos las queratosis actínicas.
Hoy era uno de esos días buenos, en el que nos pudimos centrar en esas “costras en la cara”, en forma de pápulas queratósicas blanquecinas, adheridas, algunas de ellas pruriginosas, que predominaban en la nariz y en las mejillas. El resto de exploración fue normal y no detectamos ninguna otra lesión relevante. Dorotea tenía otros problemas de salud (hipertensión en tratamiento con enalapril, dislipemia, y una diabetes tipo 2 en tratamiento con medicación oral), y aunque se movía con dificultad por culpa de la artrosis, su mente era ágil y clara.
El diagnóstico seguro que lo tenéis claro, así que hoy vamos a centrarnos en el tratamiento. Partiendo de la base de que no hay una única opción válida, ¿qué haríais con las costras de Dorotea? El miércoles volveremos a estar por aquí para repasar este tema tan frecuente en nuestros mayores. Mientras, nos vamos a esquiar en este brutal descenso. No lo hagan en sus casas.
Cuando vimos esas úlceras lo primero que hicimos fue palpar los pulsos pedios, pero no hubo suerte. Nada de nada. Lo segundo, solicitar una ecografía Doppler con un poquito de prisa y una analítica completa con estudio inmunológico, y lo tercero, pedirle a Delfín que empezara a pensar muy seriamente en abandonar el tabaco (también el cannabis) antes de que fuera demasiado tarde. Pero las cosas no son tan sencillas, y aunque la analítica salió bastante normal dadas las circunstancias, el Doppler arterial de las extremidades inferiores mostró una oclusión completa, bilateral y simétrica de ambas arterias femorales y poplíteas y el estudio venoso, aunque descartó una flebotrombosis, sí que detectó secuelas postflebíticas y una insuficiencia venosa superficial izquierda por incompetencia valvular. Y pese a que lo derivamos a Cirugía Vascular, el paciente no volvió a aparecer por nuestras consultas hasta 10 años más tarde, por una nueva úlcera en el mismo pie, esta vez en la cara lateral interna. No nos había hecho mucho caso con el tema del tabaco y cuando nos fijamos en la primera úlcera, ya curada, comprobamos que los dos dedos estaban fusionados, con pérdida del aparato ungueal.
Delfín seguía explicando una clínica de claudicación intermitente y no se había hecho análisis de sangre en los últimos 10 años. Dadas las circunstancias, podíamos concluir que había tenido bastante suerte y había esquivado, al menos hasta el momento, complicaciones más serias de su arteriopatía crónica. Nosotros le volvimos a soltar el sermón del tabaco y otra derivación a Cirugía Vascular, pero también aprovechamos para repasarnos el diagnóstico diferencial, mientras cruzábamos los dedos esperando que, esta vez sí, acudiera a la cita con los vasculares para ver si el “desatasco” era posible.
Bueno, lo que teníamos que hacer de entrada parecía bastante obvio. Pero, ¿qué hay del diagnóstico? Como que a los dermas nos gusta más un epónimo que un bocata de chorizo, enseguida nos vino a la cabeza la enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante o TAO). Claro que en ese momento no teníamos suficientes datos para saber si lo que en realidad tenía Delfín era una enfermedad arterial periférica, o incluso una arteritis por cannabis. Lo cierto es que le volvimos a perder la pista, así que sin un angioTAC o arteriografía me temo que no podremos saberlo con certeza. Pero al menos este caso nos servirá para hacer un repaso.
La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) es una enfermedad inflamatoria, segmentaria y no arterioesclerótica, que afecta principalmente las arterias pequeñas y medianas y las venas de las extremidades (inferiores, pero también superiores). Se caracteriza por la presencia de trombos oclusivos, muy celulares, y con un relativo “respeto” por la pared vascular. Los pacientes son jóvenes fumadores con clínica de isquemia distal, úlceras digitales o gangrena digital. Está íntimamente relacionada con el uso del tabaco, y por eso es extremadamente importante el abandono de ese hábito para disminuir el riesgo de amputación. La arteritis por cannabis es clínicamente indistinguible, pero (como os podéis imaginar), los pacientes son fumadores de marihuana. En nuestro caso, el paciente fumaba ambos productos.
Así se había curado la primera úlcera
La enfermedad de Buerger tiene una distribución mundial y, como hemos comentado, su incidencia está íntimamente ligada al uso del tabaco más que a otros factores. Aún no se ha determinado si el vapeo (la inhalación de aerosoles que contienen nicotina) también podría estar relacionado. Es más frecuente en hombres (70-90%) y la mayoría de pacientes empiezan a tener síntomas antes de los 45 años. Curiosamente, la enfermedad periodontal anaeróbica crónica también parece jugar algún papel en el desarrollo de TAO (se observa en más de 2/3 de los pacientes).
Clínicamente, se trata de fumadores, casi siempre de menos de 45 años, con afectación vascular que suele empezar en arterias y venas más distales y dos o más extremidades implicadas. También puede verse una cierta variación estacional, siendo más frecuente en los meses de frío. Las formas de presentación se resumen a continuación:
Tromboflebitis superficial. Es algo muy característico que puede preceder al resto de manifestaciones, con nódulos dolorosos siguiendo un trayecto venoso. Es algo que no se ve en otras enfermedades vasculares oclusivas (aunque sí puede verse en el Behçet).
Fenómeno de Raynaud. En más del 40% de los pacientes, y de manera asimétrica. Puede ser otra manifestación muy precoz.
Isquemia digital. Es la forma de presentación más frecuente, con dolor, sobre todo de los dedos, que pueden estar morados o rojos. Las ulceraciones son muy frecuentes (66% en el momento del diagnóstico), más en extremidades inferiores, con dolor de características isquémicas e incluso gangrena. Conforme la enfermedad progresa se pueden afectar territorios más proximales, con clínica de claudicación, indistinguible de otras patologías oclusivas.
Cuidado porque la isquemia también puede presentarse en otros territorios (cerebral, coronario, renal, mesentérico, etc.), aunque no es demasiado frecuente.
Las artralgias y artritis, típicamente en la fase preoclusiva, se observan en el 12% de los pacientes, pero sin que se presente en forma de artritis erosiva.
¿Nos pueden ayudar en algo las pruebas de laboratorio? En realidad los estudios analíticos son más bien para descartar otras entidades que no para confirmar un Buerger. El estudio analítico debería incluir reactantes de fase aguda, descartar diabetes, un estudio inmunológico y de hipercoagulabilidad y un panel toxicológico (cocaína, anfetaminas, cannabis). Todas esas pruebas suelen ser negativas en los pacientes con TAO, aunque sí pueden observarse en ocasiones anticuerpos anticardiolipina.
¿Y cómo hacemos el diagnóstico en caso de sospecha? En realidad, el diagnóstico de TAO es un diagnóstico de exclusión al que se llega después de descartar otras entidades más frecuentes que pueden producir una clínica similar. La biopsia sí que nos proporcionaría un diagnóstico fehaciente, pero eso sólo lo podemos hacer ante lesiones nodulares de tromboflebitis superficial. Se han propuesto incluso herramientas diagnósticas a partir de puntuaciones en base a hallazgos clínicos, angiográficos e histopatológicos. En lo que se refiere a los criterios clínicos, se utilizan los siguientes (si se cumplen todos ellos):
Edad < 50 años.
Tabaquismo activo (o reciente).
Isquemia distal de alguna extremidad.
Hallazgos angiográficos típicos de TAO.
Exclusión de enfermedad autoinmune, trombofilia, diabetes o tromboembolismo proximal.
Ya hemos dicho que es un diagnóstico de exclusión. En una serie de más de 300 pacientes con isquemia de la extremidad superior, la TAO fue la causa en más de un 9% de los casos. Las causas de enfermedad oclusiva más frecuentes son:
Enfermedad arterial periférica. No suele afectar las extremidades superiores y suelen ser pacientes con otros factores de riesgo, como hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes.
Enfermedad tromboembólica.
Vasculitis.
Traumatismos repetidos (por cuestiones ocupacionales, especialmente el uso de herramientas vibratorias).
Drogas: cocaína, anfetaminas. Ya hemos comentado que, en el caso del cannabis, los hallazgos y la clínica son indistinguibles.
Y para terminar de afinar el diagnóstico, necesitaremos de la realización de diferentes tests (índice muñeca-brazo o muñeca-brazo) así como pruebas de imagen (arteriografía, resonancia, angioTAC), pero de eso se encargan nuestros compañeros de Cirugía Vascular. En la angiografía no hay evidencia de arterioesclerosis, ni tromboembolismo y la oclusión es segmentaria.
No vamos a profundizar en el tratamiento, pero sí repetir hasta la saciedad en la importancia de abandonar el tabaco (y el cannabis, en este caso). Más del 90% de los pacientes que lo consiguen evitan la amputación. El uso de compresión neumática intermitente, vasodilatadores, prostaglandinas endovenosas, inhibidores de la fosfodiesterasa o bloqueadores de los canales del calcio son las diferentes alternativas de tratamiento médico para estos pacientes. La revascularización no siempre es posible, al tratarse de oclusiones muy distales.
Es posible que Delfín no tuviera un Buerger, quizá ni siquiera una arteritis por cannabis, aunque su edad y la ausencia de otros factores de riesgo cardiovasculares nos hicieron sospecharlo en su momento. Mientras, nos queda esperar que vuelva a consultar para poder llegar a un diagnóstico y seguirle insistiendo en que deje de fumar.
Hoy lo dejamos aquí, no sin antes deleitarnos con este vídeo grabado en Melbourne.
