El tratamiento tópico de la psoriasis en placas

Que Macarena tenía una psoriasis en placas lo tuvimos claro desde el primer momento. Que la psoriasis pica, lo hemos ido aprendiendo con los años (bueno, no siempre, pero más de lo que podemos pensar leyendo los tratados de dermatología clásicos, y si no, que les pregunten a nuestros pacientes). Las lesiones de Macarena eran bastante inflamatorias, pero por suerte, estaban relativamente limitadas a las piernas, así que la superficie corporal afectada era de menos del 5%. Tenía un poco de pitting en las uñas, los genitales no se encontraban afectos y en el cuero cabelludo tenía un poco de descamación, “como una caspa”, que también podíamos achacar a la misma enfermedad. Así que la etiqueta del diagnóstico inicial fue de psoriasis en placas leve (aunque todo es susceptible de empeorar en cualquier momento). Y dado que no había recibido ningún remedio para ello, nuestra primera opción fue prescribir un tratamiento tópico. Eso sí, mientras tanto fuimos solicitando una analítica basal por si la cosa se complicaba y teníamos que plantear alguna terapia sistémica. La fototerapia también podría haber sido una buena alternativa, pero sus horarios de trabajo lo impedían. Así que, de momento, cremitas.

Dos meses más tarde, Macarena estaba así de bien

Hoy vamos a repasar el tratamiento tópico de la psoriasis en placas, y aunque todo está en los libros y en la literatura (os podéis repasar este artículo de Kamili y Menter (2009) en Current Problems in Dermatology, hoy me vais a permitir que os lo cuente desde una perspectiva más “personal” a partir de lo que los pacientes nos explican en la consulta. Recordad que nos vamos a centrar en la psoriasis en placas leve (ni cuero cabelludo, ni invertida, ni pustulosa, ni palmo-plantar). Allá vamos:

Lo primero, lo más básico: la hidratación. Porque los emolientes no son un tratamiento, pero sí una medida complementaria muy útil y la única de la que podemos “abusar” sin temor a efectos adversos. La hidratación del estrato córneo reduce la descamación y el picor y facilita la recuperación de la función barrera. Eso sí, en lesiones muy inflamatorias es mejor reducir la inflamación con medidas farmacológicas y dejar la hidratación para más adelante. En general, suelen recomendarse hidratantes con algún queratolítico, especialmente en placas más queratósicas y gruesas, como la urea, el ácido láctico o el salicílico (pero recordad que el salicílico no debe emplearse en zonas extensas ->20%- y que bloquea la radiación UVB -no aplicar antes de la fototerapia- e inactiva el calcipotriol).

En todos los libros veréis mencionado el ditranol como un tratamiento tópico más en la psoriasis (también conocido con el nombre de antralina), por su efecto antiproliferativo, que actualmente se  cree que es a través de una acción directa sobre la mitocondria. Pero lo cierto es que hoy en día no se contempla como una alternativa de tratamiento, porque provoca irritación en la piel, además de que mancha (la piel, las uñas, la ropa e incluso los muebles), y aunque hace algún tiempo se hablaba de presentaciones microencapsuladas, la verdad es que su uso es muy anecdótico. Pasa un poco lo mismo con el alquitrán (coaltar), del que tenemos mayor disponibilidad, en formulación magistral (quizá os suene a los más viejos la pauta de Goeckerman, que combina coaltar con fototerapia UVB). Pero sucede un poco lo mismo que con el ditranol: huele mal (a alquitrán, claro), puede irritar y mancha. Yo aún lo utilizo en psoriasis de cuero cabelludo cuando el resto de tratamientos no han funcionado, pero creo que nunca lo he usado en psoriasis en placas.

Antes y después (betametasona + calcipotriol)

¿Y qué hay de nuestros amigos los corticoides? Su variedad de presentaciones (más o menos potentes, en crema, pomada, ungüento, espuma, emulsión, champú, gel o loción) los hace muy versátiles y utilizados. La elección del vehículo y de la potencia va a depender de la localización anatómica a tratar y del grado de inflamación y grosor de la placa. Pero debemos recordar que no será nuestra primera alternativa, al menos en monoterapia, en una enfermedad crónica como la psoriasis (especialmente en zonas de piel más fina, como los pliegues). En psoriasis en placas solemos reservarlos como tratamiento puntual en lesiones muy inflamatorias (si bien es cierto que en la forma palmo-plantar sí que pueden llegar a recomendarse como tratamiento más crónico).

Pero si algo revolucionó en su día el tratamiento tópico de la psoriasis, hace ya un montón de años, fue la aparición de los análogos de la vitamina D (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol), que inhiben la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos. Su principal problema, que pueden irritar y que, utilizados en exceso (de superficie corporal) podrían incluso alterar el metabolismo fosfo-cálcico, con hipercalcemia e hipercalciuria. Por otra parte, utilizados en monoterapia, tienen un efecto muy lento, de modo que el paciente se cansa antes de empezar a ver la eficacia, a las 4-6 semanas. Además se incluyen en la categoría C de la FDA durante el embarazo.

La segunda revolución en el tratamiento tópico de la psoriasis se produjo al combinar en un solo producto un corticoide (propionato de betametasona) y el calcipotriol, aumentando tanto la rapidez como la eficacia y mejorando incluso el perfil de efectos secundarios que aplicados por separado. En una aplicación diaria durante un mes, seguido de la aplicación dos días por semana, incluso prolonga la remisión. Las primeras presentaciones (en pomada) tenían el inconveniente de manchar la ropa (el excipiente era muy graso). Posteriormente apareció la presentación en espuma, que también mancha, pero que es más cómoda de aplicar, al menos cuando las placas tienen un tamaño considerable y están más o menos localizadas. Más recientemente tenemos incluso la presentación en crema, de textura no grasa y que se absorbe fácilmente, así que podemos escoger la que al paciente le vaya mejor.

Los retinoides tópicos también se mencionan como tratamiento para la psoriasis. En concreto, el tazaroteno, el cual reduce la proliferación y diferenciación de los queratinocitos y disminuye la expresión de citoquinas inflamatorias, en un efecto teóricamente comparable al de un corticoide de potencia media, pero con una remisión más prolongada (sin efecto rebote). Sin embargo, su uso está muy limitado por la irritación que provoca, así que su utilización es también muy esporádica. El hecho de que se incluya en la categoría X en relación al embarazo (al fin y al cabo, es un retinoide), tampoco ha ayudado a que lo prescribamos de manera generalizada.

Por último, una mención a los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus). Aunque sobre el papel podrían funcionar, su principal limitación es su escasa penetración en la piel, aún menos en una placa de psoriasis. Por eso, cuando lo utilizamos en esta indicación, suele ser en localizaciones especiales, como cara y pliegues, pero casi nunca en placas o en zonas de piel más gruesa.

Así que no será por no tener alternativas de tratamiento. Pero lo más importante a la hora de pautar un tratamiento tópico para una enfermedad crónica es explicarle al paciente lo que pretendemos con ello y (en mi opinión), simplificar al máximo. Todo ello para facilitar la adherencia, ya que de nada servirá que el paciente se ponga la crema una semana y luego abandone “porque es incómodo”, “porque no tiene tiempo” o “porque mancha”. Y ojo cuando pasa lo contrario: si el paciente gasta un bote cada semana, nos tendremos que plantear si en realidad necesita un tratamiento sistémico debido a la extensión de sus placas. Porque que la psoriasis “no tenga cura” no implica que no podamos controlarla con el tratamiento adecuado (y a veces, necesitamos algo más que cremas).

A Macarena le pautamos la combinación de calcipotriol y betametasona en espuma y, tras dos meses de tratamiento (4 semanas aplicándolo diariamente y luego sólo los fines de semana), el resultado fue espectacular. Sabemos que su psoriasis volverá tarde o temprano, pero si puede controlarla de esta manera, es posible que se mantenga así de bien una larga temporada.

Hoy comprobaremos con este vídeo la maravilla de patrones que se producen en la reacción química de Belousov–Zhabotinsky (uno de los ejemplos más bonitos de osciladores químicos).

Envisioning Chemistry: Chemical Patterns from Beauty of Science on Vimeo.