Los granos del cetuximab

Los medicamentos inhibidores del receptor del crecimiento epidérmico (EGFR) son fármacos antineoplásicos que se utilizan desde hace ya unos 15 años para el tratamiento de tumores sólidos en estadios avanzados. Esa inhibición se consigue con el uso de anticuerpos monoclonales: cetuximab (Erbitux) y panitunumab (Vectibix) -usados principalmente en cáncer de colon metastásico y carcinoma escamoso de cabeza y cuello- o con agentes de bajo peso molecular que bloquean la unión con la adenosina trifosfato en la porción intracelular del receptor: erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) -utilizados para cáncer de pulmón y de páncreas- y lapatinib (Tykerb), en cáncer de mama. A diferencia de las quimioterapias clásicas, son mucho más específicos y mejor tolerados y han supuesto una revolución en el tratamiento de estos pacientes.

El EFGR es una glucoproteína transmembrana que, además de en la piel, se expresa en un 30-100% en las células epiteliales de los tumores sólidos. Su activación conlleva diferentes procesos que regulan la proliferación epidérmica, la diferenciación, la apoptosis y la síntesis de citocinas inflamatorias y por eso, tiene un papel en el desarrollo y diferenciación de los queratinocitos epidérmicos en condiciones normales, estimulando su crecimiento, protegiéndolos del daño de los ultravioletas, inhibiendo la inflamación y ayudando a la curación de las heridas. Su inhibición, además de tener la actividad antineoplásica deseada, va a desembocar en una serie de efectos adversos cutáneos, como una queratinización folicular anómala con una respuesta inflamatoria secundaria. Todos los anti-EFGR tienen esa toxicidad cutánea, que es dosis-dependiente. Es de esperar que esos efectos adversos dermatológicos se observen en aquellas localizaciones de mayor expresión del receptor, siendo lo más frecuente la erupción pápulo-pustulosa que se presenta en más del 80% de los pacientes tratados, que suele ser llevadera, pero que en un 50% o más puede ser mucho más intensa, lo que puede llevar a tener que disminuir la dosis o, en algunos casos, suspender el tratamiento. Otros efectos secundarios atribuibles a estos fármacos son la paroniquia, las alteraciones del pelo (tricomegalia, hirsutismo e hipertricosis), el prurito y la xerosis. Y aunque siempre es un incordio que te salgan granos, en este contexto se ha correlacionado la erupción pápulo-pustulosa con la respuesta tumoral.

Xim, un mes más tarde

En un estudio observacional en 116 pacientes realizado en el Hospital Universitario Donostia y publicado en Actas dermosifiliográficas en 2015 por Ane Jaka, un 81,9% de los pacientes desarrollaron una erupción pápulo-pustulosa, siendo moderada-grave en el 70,5% de los pacientes. La mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de las lesiones fue de 10 días. Estos autores abogan por iniciar un tratamiento precoz con la finalidad de evitar el tener que disminuir la dosis o interrumpir la terapia antitumoral.

Y es que, al ser medicamentos mucho mejor tolerados que una quimioterapia convencional, en no pocas ocasiones la toxicidad cutánea es lo que influye negativamente en la calidad de vida del paciente sometido a estos tratamientos. Con el objetivo de minimizar estos efectos secundarios y hacer más llevadero el tratamiento, se han consensuado unos protocolos de tratamiento para estos pacientes en función de la intensidad de la clínica, aunque todo tratamiento debe individualizarse.

La prevención también es importante y, en todo paciente que inicie un tratamiento anti-EFGR, se recomiendan una serie de medidas:

• Higiene con agua tibia, utilizando jabones de pH neutro, evitando esponjas o frotar de manera intensa.
• En hombres, se recomienda evitar el afeitado.
• En el cuerpo, utilizar cremas hidratantes libres de perfumes.
• En la cara, utilizar cremas hidratantes libres de aceites (oil-free), como las que utilizamos en pacientes sometidos a tratamientos con retinoides.
• Utilizar fotoprotector a diario en zonas expuestas.
• Evitar llevar calzado apretado.
• Evitar el calor y humedad extremos.
• Evitar productos irritantes y detergentes.

Pero a veces todo esto no es suficiente, de manera que conviene conocer qué alternativas de tratamiento tenemos para estos pacientes. Lo cierto es que en el momento actual, la mayor parte de estos tratamientos están muy protocolizados y son los oncólogos quienes los manejan en casi todos los casos. Independientemente del tratamiento, las medidas preventivas antes mencionadas son igualmente aplicables en aquellos pacientes que ya presentan efectos secundarios (nos centraremos en la erupción pápulo-pustulosa):

• Los casos más leves pueden resolverse o atenuarse con tratamiento tópico: clindamicina, eritromicina o metronidazol. Algunos algoritmos también incluyen aquí nadifloxacino o crema de vitamina K1.
• Si la erupción es moderada o grave (y siempre individualizando el tratamiento), podemos añadir tratamiento antibiótico oral, como doxiciclina 100-200 mg/d o minociclina 100 mg/d, durante 6-8 semanas (en alérgicos, azitromicina 250 mg, 3 veces por semana o cotrimoxazol cada 12h).  Si hay mucha inflamación se puede añadir un corticoide tópico, como prednicarbato o betametasona. El prurito se puede aliviar con antihistamínicos orales y, sólo en los casos más rebeldes, se puede valorar iniciar isotretinoína a dosis de 0,3 mg/kg/d.

En algunos protocolos incluso se aboga por empezar tratamiento oral con tetraciclinas ya en el inicio del tratamiento con anti-EFGR de manera preventiva, aunque eso es más discutible si vigilamos de cerca al paciente y este tiene acceso rápido si lo necesita.

Al pobre Xim le pasó todo lo que le podía pasar: la xerosis, la erupción pustulosa, la dermatitis y la paroniquia. Le iniciamos doxiciclina 100 mg/d, un corticoide tópico suave y las medidas higiénicas pertinentes y la erupción prácticamente se había resuelto al cabo del mes. A la paroniquia le costó un poco más y hasta que terminó el tratamiento no se le mejoró del todo, con tratamiento conservador.

¡Hasta el sábado! Los que tengáis puente, a disfrutarlo. En el vídeo de hoy nos sumergiremos con tiburones tibre en Bahamas.

Rolling in the Deep - #21 - Tiger Beach from OceanShutter on Vimeo.