Dermapixel: diciembre 2022

31 diciembre 2022

28 diciembre 2022

Pits palmares y carcinomas basocelulares múltiples como expresión del síndrome de Gorlin

Pues sí. Sí habría que hacer algo más con Marisa. Como siempre, y especialmente en el ámbito dermatológico, en primer lugar lo que hicimos fue ampliar la historia clínica e indagar lo más sistemáticamente posible en la exploración física. Las lesiones que Marisa presentaba en las palmas consistían en depresiones puntiformes eritematosas, clínicamente asintomáticas, que se extendían también por la cara palmar de los dedos de las manos. Eran fijas, no habían mejorado previamente con ningún corticoide tópico y no presentaba nada similar en el resto del cuerpo. Sin embargo, Marisa sí que tenía otras lesiones en la piel. Ya al observarla un poco de lejos, llamaba la atención su cara, algo tosca y con macrocefalia, una frente amplia e implantación baja de las orejas. Además, al poner el ojo en esos “bultos” veíamos que se trataban de tumoraciones cutáneas, algo brillantes y distribuidas por todo el cuerpo. Nuestra paciente acudía a quirófano para exéresis de las lesiones más relevantes. En la dermatoscopia, en todos ellos, se apreciaban características típicas del carcinoma basocelular: telangiectasias arboriformes, puntos y glóbulos ovoides azul-grisáceos y áreas en hoja de arce.

Múltiples cbc, a punto de ser extirpados. Foto: Miguel Mansilla

La combinación de los que los dermatólogos llamamos “pits palmares” y carcinomas basocelulares múltiples es muy sugestiva del denominado síndrome de Gorlin. Al interrogar a nuestra paciente, contaba que no tenía antecedentes familiares de lesiones parecidas, si bien su madre (que por desgracia falleció de muy joven por un accidente) también tenía “muchas pecas por todo el cuerpo”. Por lo demás, Marisa era una chica totalmente sana que se había mudado a nuestra ciudad desde su Málaga natal y quería “arreglar todo lo que tenía pendiente”. Tras la exéresis de las lesiones de mayor tamaño, se practicó una ortopantomografía (que fue normal) y un estudio genético que mostró positividad para el gen PTCH 1, confirmando así nuestro diagnóstico presuntivo de síndrome de Gorlin.

El síndrome de Gorlin, también denominado síndrome de Gorlin-Goltz, síndrome de carcinoma nevoide de células basales o síndrome de nevo de basaloide múltiple, fue descrito por primera vez por Gorlin y Goltz en 1960, quienes relataron el caso de un paciente que presentaba simultáneamente numerosos carcinomas basocelulares, quistes odontogénicos y espina bífida.

Etiopatogénicamente, constituye una enfermedad hereditaria, de carácter autosómico dominante por mutaciones en la llamada “vía del erizo” o “Sonic Hedgehog”. Se trata de una vía implicada en la proliferación y diferenciación celular. La mutación más usual (70-80% de los casos) es la que afecta a Patch 1 (PTCH 1), siendo otras menos frecuentes PTCH 2, SUFU y SMO. Hasta un 20-30% de los casos no tienen antecedentes familiares, tratándose por tanto de mutaciones de novo.

Desde el punto de vista dermatológico, son llamativos los múltiples carcinomas basocelulares, prácticamente una constante en estos pacientes, y que afectan tanto a zonas fotoexpuestas como protegidas por el sol y desde etapas muy tempranas de la vida (desde los 15-20 años). Por otra parte, son carcinomas similares a los esporádicos, sin características clínicas o histopatológicas especialmente llamativas. Además, entre el 70-90% de los pacientes, presentan los denominados “pits palmo-plantares”, depresiones puntiformes eritematosas que afectan con más frecuencia a las palmas, aunque también pueden implicar la zona plantar.

Dermatoscopia de un CBC pigmentado. Foto: Miguel Mansilla

Finalmente, los pacientes pueden presentar una facies característica, con hallazgos que comprenden hipertelorismo, frente ensanchada, implantación baja de las orejas, así como pectus excavatum o múltiples nevus melanocíticos comunes.

Pero este síndrome no sólo se limita a la piel, la “vía del erizo” tiene su expresión en multitud de tejidos extracutáneos, que son responsables de otras características clínicas, entre las cuales destacan:

Hallazgos neurológicos: calcificación lamelar de la hoz cerebral (60-70%) y, especialmente, destaca la posibilidad de presentar un meduloblastoma. Se trata de un tumor maligno del sistema nervioso central y que constituye el principal factor pronóstico de estos pacientes. A diferencia del meduloblastoma esporádico, que se presenta a los 7-8 años de vida típicamente, el meduloblastoma asociado al Gorlin es más frecuente a los 2-3 años. Aparece entre el 1 y 5% de estos pacientes.
Quistes odontogénicos maxilares (60-80%): de aparición media a los 8-10 años, en muchas ocasiones requieren exéresis por ser molestos. Se han descrito casos de evolución a carcinomas de células escamosas y ameloblastomas.
Fibromatosis ovárica, cardiaca o mesentérica. Normalmente son silentes, si bien pueden dar sintomatología digestiva, ginecológica o cardiaca (esta última de especial relevancia por la posibilidad de provocar bloqueos cardiacos).
Alteraciones esqueléticas: entre ellas anomalías vertebrales, cifoescoliosis, cuarto metacarpiano corto o polidactilia postaxial.
Anomalías oculares (glaucoma, estrabismo, coloboma, etc.) u otológicas (sordera).

El diagnóstico se sospecha con una adecuada historia clínica (que incluya antecedentes familiares) y exploración física. En 2011 se publicó un documento de consenso con nuevos criterios diagnósticos en el que se incluyó por primera vez el estudio molecular, confirmatorio del diagnóstico.

Criterios diagnósticos del síndrome de Gorlin. Fuente: Actas DS,2018;109:207

Respecto al estudio de extensión y seguimiento posterior, también consensuado en 2011, en etapas pediátricas se recomienda realizar una valoración oftalmológica basal, repetida si aparece cualquier tipo de síntoma. Asimismo, es imperativo realizar un seguimiento neurológico anual hasta los 7-8 años para descartar un meduloblastoma, con resonancia magnética nuclear cerebral igualmente anual. Desde el punto de vista odontológico, se recomienda realizar una ortopantomografía bianual desde los 8 hasta los 21 años (o hasta 2 años sin quistes). El cribado cardiaco con electrocardiograma, ginecológico o digestivo se realiza si existe sintomatología.

Por último, desde el punto de vista dermatológico, se indica revisión anual hasta la aparición del primer carcinoma basocelular, momento en el cual se deben estrechar los seguimientos a cada 3 (idealmente) o 6 meses (como máximo).

En relación con el tratamiento, igual que el seguimiento, debe realizarse de forma multidisciplinar.

Ante la presencia de un meduloblastoma es necesaria la resección quirúrgica amplia, muchas veces asociada a quimioterapia y radioterapia. Se debe practicar exéresis de los quistes odontogénicos sintomáticos o con sospecha de malignidad. Igualmente, puede ser preciso el tratamiento rehabilitador si hay anomalías esqueléticas reseñables.
El manejo de los carcinomas basocelulares es similar al de la población general. Se debe citar y practicar exéresis periódicas de los mismos, cada 3-6 meses, con el objetivo de que los tumores no progresen y se vuelvan inoperables. En casos de tumores recurrentes o localización difícil (por ejemplo, el canto interno del ojo), está indicada la cirugía micrográfica de Mohs. Por otro lado, en tumores superficiales y de bajo riesgo, se aceptan igualmente otras terapias más conservadoras (crioterapia, terapia fotodinámica, aplicación de 5-fluoruracilo o imiquimod).

Siendo una enfermedad, por el momento, incurable, numerosos grupos trabajan con el objetivo de desarrollar tratamientos preventivos para reducir la incidencia de carcinomas basocelulares en pacientes afectados de este síndrome. Inicialmente, se probó con retinoides sistémicos (especialmente la isotretinoína). Más recientemente, están en estudio el empleo de itraconazol, trióxido de arsénico y, de forma muy prometedora, vismodegib y sonidegib. Estos dos últimos son fármacos inhibidores específicos de la “vía del erizo”, empleados ya desde hace algunos años en el tratamiento del carcinoma basocelular esporádico localmente avanzado o metastásico. Se administran de forma oral y, entre sus efectos secundarios, destacan la astenia, la disgeusia, la alopecia y los calambres musculares; todos ellos reversibles al suspender el tratamiento.

Por último, si hablamos del pronóstico, la esperanza de vida en el síndrome de Gorlin se ve ligeramente afectada (73 vs. 80 años de media en la población general), motivada por la muerte prematura en casos de meduloblastoma. Es importante realizar un diagnóstico temprano debido a la susceptibilidad a múltiples neoplasias a edades tempranas. Así, aquel día de quirófano, a Marisa le quitamos alrededor de 20 carcinomas basocelulares. Todos ellos, por fortuna, de buen pronóstico y con márgenes libres. Tras confirmar el diagnóstico molecular y descartar otras anomalías extracutáneas asociadas, explicamos el carácter de la enfermedad, la necesidad de acudir a revisiones periódicamente y, puesto que estaba en vistas de quedarse embarazada pronto, la posibilidad de transmisión del 50% por su carácter autosómico dominante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. N Engl J Med. 1960 May 5;262:908-12. doi: 10.1056/NEJM196005052621803. PMID: 13851319.
2. Palacios-Álvarez I, González-Sarmiento R, Fernández-López E. Gorlin Syndrome. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2018 Apr;109(3):207-217. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2017.07.018. Epub 2018 Jan 17. PMID: 29373110.
3. Bree AF, Shah MR; BCNS Colloquium Group. Consensus statement from the first international colloquium on basal cell nevus syndrome (BCNS). Am J Med Genet A. 2011 Sep;155A(9):2091-7. doi: 10.1002/ajmg.a.34128. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21834049.

Agradecer de nuevo a Miguel Mansilla, residente de dermatología de 2º año en La Fe de Valencia, quien nos ha traído el caso de esta semana y hecho un clarificador repaso de este interesante síndrome. Hoy nos despedimos jugando a videojuegos... Sonic, claro.

Sonic the hedgehog whole Green Hill from Chicken King on Vimeo.

24 diciembre 2022

Puntitos rojos en las manos y bultos por todo el cuerpo

Ni en Navidad esto se para, pero esta semana tenemos un poco de ayuda, y es que el caso de Nochebuena nos lo trae Miguel Mansilla, residente de 2º año de Dermatología en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe, en Valencia (podéis seguir sus interesantes hilos en su perfil de Twitter). Así que os dejo con él, quien también estará por aquí el próximo miércoles en la resolución del caso clínico.

Marisa, nuestra paciente de esta semana, acudía por primera vez a nuestro servicio. Se trataba de una mujer de 26 años, sin otros antecedentes de interés, que consultaba por lesiones cutáneas de años de evolución, pero a las que por fin “quería ponerle solución”.

Las manos de Marisa. Foto: Miguel Mansilla

Y es que refería que tenía “unos puntitos rojos” en las palmas de las manos desde que tenía uso de razón, pero que no le incomodaban, por los que los había dejado pasar.
Además, y que de verdad era lo que le preocupaba, desde hace 4-5 años le estaban apareciendo una gran cantidad de “bultos” que le mosqueaban y que, incluso, en alguna ocasión le habían llegado a sangrar, sobre todo uno que le rozaba con las gafas en el dorso nasal. Además, contaba que a su suegro le habían quitado algo parecido en la mejilla hacía unos meses y le habían dicho que era algo malo, y pensando que igual lo que ella tenía era lo mismo, fue lo que le hizo consultar con el dermatólogo.
¿Qué hacemos con Marisa? ¿Tienen algo que ver esos “puntitos rojos” con “los bultos por todo el cuerpo”? ¿La tranquilizamos o hacemos algún estudio más?

Mientras llega el miércoles, Miguel, que es de Yecla, nos recomienda que visitemos sus dominios, así que ya os podéis imaginar de dónde es el vídeo de hoy. La solución al caso, en este enlace.

21 diciembre 2022

Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo: más allá de la piel

El carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) es la segunda neoplasia más frecuente (por detrás del carcinoma basocelular) con una incidencia en las últimas décadas que va en aumento. A pesar de que la mayoría tienen un buen pronóstico, con elevadas tasas de curación tras tratamiento quirúrgico, existe un subgrupo de pacientes con un curso clínico más agresivo y que entran en la categoría del denominado carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo (CECAR), con unas características clínicas e histológicas que les confieren una mayor tasa de recaídas, una menor supervivencia y, por tanto, un peor pronóstico y, a pesar que muchos de estos tumores se pueden tratar mediante cirugía (con o sin radioterapia adyuvante), un porcentaje significativo de ellos pasaran a ser CEC avanzados, que se definen como tumores irresecables, no susceptibles de tratamiento con radioterapia con intención curativa y/o que han desarrollado enfermedad metastásica ganglionar y/o visceral. Para repasar estos conceptos he revisado un artículo que acaba de publicarse en la revista Piel por Elisa Ríos Viñuela y Onofre Sanmartín del Instituto Valenciano de Oncología y que os paso a resumir a continuación (aunque siempre es mejor leerse el original).

Esquema de manejo CECAR adaptado de Piel 2022;37:529-33

Vale, pero ¿cómo saber si estamos ante un CECAR? Pues a día de hoy se utilizan principalmente dos sistemas de estadificación: el de la 8ª edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el sistema de clasificación del Brigham and Women’s Hospital (BWH). El AJCC considera como factores de alto riesgo (T3) el tamaño tumoral (más de 4 cm), la presencia de erosión ósea, la invasión en profundidad (más allá de la grasa, o un índice de espesor tumoral de más de 6mm) o a presencia de invasión perineural. En cambio, el BWH considera como factores de mal pronóstico el tamaño tumoral (pero de más de 2 cm), la pobre diferenciación histológica, la presencia de infiltración perineural o la invasión del tejido celular subcutáneo. ¿Y cuál es mejor? Estudios comparativos han demostrado que el AJCC es menos específico que el BWH (sobreestimaría los pacientes con CECAR), cosa que a mí me hace raro, pero sí queda claro que necesitamos sistemas de clasificación más precisos para identificar aquellos pacientes que se beneficiarían de una estadificación más exhaustiva en el momento del diagnóstico y un tratamiento más agresivo.

¿Y qué hay del tratamiento? Sabemos que el tratamiento de elección del CEC de bajo riesgo consiste en la extirpación quirúrgica, siendo nuestro objetivo la exéresis completa, intentando garantizar la máxima conservación de la función y un resultado estético. Pero si estamos ante un CECAR deberemos diferenciar si el tumor es resecable o se trata de un CEC avanzado. Si el tumor es abordable quirúrgicamente el tratamiento de elección sigue siendo la exéresis quirúrgica, si es posible, con control de márgenes (idealmente mediante cirugía micrográfica e Mohs). Si el paciente no es un candidato a cirugía (por las características del mismo) se puede plantear la radioterapia con intencion curativa. Además está indicada la radioterapia adyuvante en pacientes con márgenes quirúrgicos afectos, con infiltración perineural o con varios criterios de alto riesgo y actualmente están en marcha diferentes ensayos clínicos que estudian el papel de la inmunoterapia adyuvante en estos pacientes. Además los pacientes con afectación ganglionar resecable también pueden considerarse candidatos a cirugía, estando también indicado el tratamiento adyuvante con radioterapia y terapias sistémicas.

Antes de que pudiéramos disponer de las terapias dirigidas, el tratamiento sistémico del CEC avanzado consistía en esquemas de quimioterapia clásica, basados principalmente en los platinos, taxanos y los derivados de la capecitabina y, a pesar de un elevado porcentaje de respuestas iniciales, la recidiva solía ser rápida e irremediable así que, aunque era más eficaz en poliquimioterapia o en combinación con radioterapia, estos tratamientos tenían un beneficio clínico global más bien pobre.

Pero todo cambió (a mejor) cuando hace poco más de 10 años se introdujeron por primera vez las llamadas terapias dirigidas, basadas en fármacos inhibidores del receptor EGFR (cetuximab, panitumumab y gefinitib) que se expresa activado hasta en un 80% de los CECAR y en el 100% de los CEC metastásicos. Los primeros estudios demostraron unas tasas de respuesta en el 30-50% de los pacientes. Su eficacia es algo mayor en combinación con quimioterapia y también parece ser mayor para los anticuerpos monoclonales que para los inhibidores de la tirosina-cinasa. Su principal problema es su toxicidad, aún mayor cuando se combina con radioterapia adyuvante y la corta duración de sus respuestas.
Pero la gran novedad en el tratamiento sistémico de estos tumores es la inmunoterapia, y ya existen datos disponibles de varios anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab y cemiplimab). Y es que el papel de la inflamación es importante en el desarrollo del CEC, así como un papel disminuido de la inmunidad innata y celular (por eso el CEC es más frecuente y agresivo en pacientes inmunodeprimidos y con daño solar crónico). El CEC tiene una alta carga mutacional (4 veces superior a la del melanoma) que se asocia con la producción de múltiples neoantígenos, lo que incrementa la antigenicidad tumoral y la capacidad de inducir respuesta inmune antitumoral, siendo uno de los principales mecanismos de escape de las células tumorales a esa respuesta inmune la expresión de PD1-L en las membranas celulares que se une al receptor PD1 de las células inmunes. Por eso, el bloqueo de esa interacción puede reactivar las células T y ayudar a restaurar la inmunovigilancia para inducir una respuesta antitumoral, hecho que abre un camino a la esperanza en estos pacientes tan complejos.

Os preguntaréis qué pasó con Ceferino. En primer lugar, aclarar que se trata de un caso de hace algunos años, cuando no disponíamos de estos tratamientos novedosos. Lo que hicimos fue confirmar el diagnóstico mediante una biopsia incisional en la misma consulta (recordad que Ceferino tenía otro tumor visceral y también se podría haber tratado de una letálide). El resultado fue un carcinoma escamoso cutáneo moderadamente diferenciado con invasión perineural que llegaba a tejido celular subcutáneo, sin adenopatías por ecografía. Realizamos una extirpación quirúrgica y radioterapia posterior, con buen resultado, pero lamentablemente el paciente falleció por complicaciones de su neoplasia de colon.

Nos despedimos en Berlín con este vídeo. Pero necesitaréis más los oídos que vuestros ojos.

THE SOUND OF BERLIN - BONAMAZE from Bonamaze on Vimeo.

17 diciembre 2022

Un bulto delante de la oreja

Ceferino tenía 75 años. Y diabetes, hipertensión, colesterol y un adenocarcinoma de colon en tratamiento por oncología. Demasiados frentes abiertos para un solo cuerpo. Así que, cuando 3 meses atrás le salió un bultito delante de la oreja izquierda, no le hizo ni caso y ni se lo comentó al médico, pero cuando empezó a crecer y a dolerle se lo dijo al oncólogo quien nos lo derivó a la consulta.

Ceferino tenía un nódulo ulcerado en la zona preauricular izquierda, de consistencia firme, no pigmentado y adherido a planos profundos que además le dolía cuando se lo tocábamos y que medía unos 4 cm. El centro estaba ulcerado y supuraba un material maloliente. El resto de exploración fue normal y no palpamos adenopatías en cabeza ni cuello.

Es nuestro turno. ¿Qué hacemos con el bulto de Ceferino? ¿Directo al quirófano o mejor hacemos antes alguna prueba que nos pueda ayudar a decidir? El miércoles volveremos a estar por aquí para explicaros el desenlace. Mientras tanto, dentro, vídeo. un timelapse psicodélico en una placa de petri.

Chemical Somnia from Scott Portingale on Vimeo.

14 diciembre 2022

Cuando nada cuadra, pensad en dermatitis artefacta

La dermatitis artefacta (o dermatitis facticia) es uno de los cuadros cuyo diagnóstico nos causa una mayor perplejidad (y eso cuando somos capaces de diagnosticarlo adecuadamente). Es una patología psicodermatológica, autoinducida, en la que el paciente, de manera consciente, se provoca las lesiones por las que consulta, buscando una atención psicológica o médica, adoptando un rol de enfermo. Claro que eso no nos lo van a explicar (no de entrada) y, por tanto, la dermatitis artefacta tiene que ser un diagnóstico de exclusión que nos obliga a realizar en muchas ocasiones largos y complejos diagnósticos diferenciales con otras dermatosis.

Hace ya unos cuantos años (2014) repasamos un artículo del Dr. Rodríguez Pichardo sobre este tema en el que nos recordaba que hasta en el 5% de las consultas médicas pueden tener un origen autoprovocado. Desde luego, es un tema muy complejo en el que nos podemos encontrar situaciones muy diversas, desde las más frecuentes lesiones producidas por acciones repetidas en el contexto de un trastorno obsesivo-compulsivo, pasando por otras situaciones mucho más complejas e inexplicables (os recomiendo este artículo de M. J. Lavery publicado en 2018 en Clinics in Dermatology al respecto.

Pero volviendo al caso que nos ocupa, las lesiones que tenía Cristian eran ampollas, lo que nos obligó a realizar un amplio diagnóstico diferencial en el que buscábamos descartar un penfigoide ampolloso, una dermatitis herpetiforme, una dermatosis Ig A lineal, una porfiria cutánea, un lupus cutáneo ampolloso, un liquen plano penfigoide y, como sospechamos de entrada por el aspecto y localización de las lesiones, una dermatitis facticia. Cuando le preguntamos abiertamente, Cristian negó rotundamente cualquier desencadenante externo, así que ese mismo día le pedimos una analítica con marcadores de autoinmunidad (incluyendo Ac antiepiteliales) y biopsias cutáneas, para histología convencional y también estudio de inmunofluorescencia directa. La analítica fue absolutamente normal, la biopsia demostró una ampolla subepidérmica hipocelular y la inmunofluorescencia directa fue negativa, excluyendo por tanto la mayor parte de alternativas planteadas. Ya con el resultado de las pruebas y con una anamnesis mucho más dirigida con el paciente a solas, nos confesó que se provocaba las lesiones aplicándose un desodorante en spray. De todo esto hace unos cuantos años, cuando no existía Tik Tok ni sus estúpidos retos virales que pusieron esa práctica “de moda” hace pocos años, aunque en un contexto completamente diferente (en el que para confirmar el diagnóstico es suficiente con revisar el perfil de Tik Tok del paciente).

Aspecto de las lesiones ya curadas

En un análisis retrospectivo sobre dermatitis artefacta en población pediátrica (44 pacientes), la presentación más frecuente fueron excoriaciones, úlceras y ampollas, que incluso se podían combinar entre ellas. Hace pocos meses en la revista JAAD Case Reports se presentó un caso muy parecido en una niña de 14 años, y en 2010, Jacobi publicó 3 pacientes (incluyendo un niño de 12 años) en la revista europea de lo que llamaron “dermatitis artefacta bullosa criotérmica” también inducida por desodorantes en spray. Estos sistemas de dispensación crean un aerosol que rocía partículas en una botella que contiene líquido a presión que sale por la válvula en forma de aerosol. Estos últimos autores fueron un poco más allá y llevaron a cabo un experimento que consistía en medir la temperatura de salida del desodorante a una distancia de 5 cm durante 30 segundos, llegando a temperaturas de -20ºC y de ahí se explica que puedan formarse esas ampollas tan llamativas, más aún si se aumenta el tiempo de exposición y/o se disminuye la distancia.

Diagnosticar una dermatitis artefacta produce un sentimiento extraño en el médico. Inicialmente te alegras por haber llegado al diagnóstico y, además, descartar un montón de dermatosis crónicas, algunas potencialmente graves. Para acto seguido darte cuenta que quizá sería mejor para el paciente tener un penfigoide que una facticia, con todo lo que ello implica, ya que en muchos casos, el pronóstico es bastante pobre, aunque se ha visto que podemos ser algo más optimista con los pacientes pediátricos. Para poder ofrecerles lo mejor a estos pacientes necesitaremos de la colaboración de médicos de familia, pediatras, psiquiatras, psicólogos y familiares, aunque no siempre es fácil que acepten nuestra ayuda.

Hasta el sábado. Hoy nos vamos a San Francisco.

Urban Oasis - a love letter to San Francisco from Dooster on Vimeo.

10 diciembre 2022

Un chaval con ampollas

El día estaba siendo bastante monótono en la consulta: acnés, psoriasis, queratosis actínicas, revisiones de nevus y alguna que otra sarna. Por eso casi nos alegramos cuando nos llamaron desde urgencias para pedirnos si podíamos ver a Cristian, un niño de 14 años (bueno, ya no tan niño) con unas lesiones bastante extrañas.

Una hora más tarde teníamos a Cristian sentado en la camilla. Lo acompañaba su abuela, ya que Cristian había perdido a sus padres con pocos años de diferencia y era su abuela quien se encargaba de él y de su hermano mayor, o al menos lo intentaba, con el poco dinero que entraba en casa. Cristian no iba muy bien en los estudios, se le veía introvertido (apenas habló en todo el rato que estuvo en la consulta) y la abuela estaba muy nerviosa y preocupada por esas ampollas que, desde hacía varias semanas, le iban apareciendo sin previo aviso, en diferentes localizaciones, al parecer de manera espontánea y sin que reconociera ningún desencadenante. Curiosamente no le dolían y sólo decía que notaba un ligero picor antes de que le aparecieran. Eran ampollas tensas, algunas circulares y otras con los bordes más rectos, de 1 a 3 cm (coalescentes en algunas zonas), de contenido seroso, en el dorso del pie, en el dorso del antebrazo izquierdo, en los muslos y en la zona del tórax. Su médico le había recetado una crema antibiótica, pero le seguían saliendo lesiones nuevas, con una periodicidad variable (a veces estaba días sin que le apareciera ninguna). No había tenido fiebre en ningún momento y su estado general era bueno. En la familia ningún otro miembro tenía nada parecido, así que finalmente su médico les derivó a urgencias del hospital, donde le hicieron una analítica de sangre que fue estrictamente normal y nos lo subieron a la consulta.

Así que tenemos unas ampollas misteriosas en un chico aparentemente sano. La pelota está en nuestro tejado, así que nos toca a nosotros mover ficha. ¿Qué hacemos? ¿Y qué incluimos en el diagnóstico diferencial? Esta semana no es fácil, así que os dejo pensando y el miércoles intentaremos resolver el misterio (o en este enlace). Mientras, observaremos cómo se forman algunos cristales en el siguiente vídeo (grabado con un teléfono móvil).

Stunning Crystals | HUAWEI Mate 50 RS Super TeleMacro Time-lapse Photography from Beauty of Science on Vimeo.

07 diciembre 2022

Los granos del cetuximab

Los medicamentos inhibidores del receptor del crecimiento epidérmico (EGFR) son fármacos antineoplásicos que se utilizan desde hace ya unos 15 años para el tratamiento de tumores sólidos en estadios avanzados. Esa inhibición se consigue con el uso de anticuerpos monoclonales: cetuximab (Erbitux) y panitunumab (Vectibix) -usados principalmente en cáncer de colon metastásico y carcinoma escamoso de cabeza y cuello- o con agentes de bajo peso molecular que bloquean la unión con la adenosina trifosfato en la porción intracelular del receptor: erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) -utilizados para cáncer de pulmón y de páncreas- y lapatinib (Tykerb), en cáncer de mama. A diferencia de las quimioterapias clásicas, son mucho más específicos y mejor tolerados y han supuesto una revolución en el tratamiento de estos pacientes.

El EFGR es una glucoproteína transmembrana que, además de en la piel, se expresa en un 30-100% en las células epiteliales de los tumores sólidos. Su activación conlleva diferentes procesos que regulan la proliferación epidérmica, la diferenciación, la apoptosis y la síntesis de citocinas inflamatorias y por eso, tiene un papel en el desarrollo y diferenciación de los queratinocitos epidérmicos en condiciones normales, estimulando su crecimiento, protegiéndolos del daño de los ultravioletas, inhibiendo la inflamación y ayudando a la curación de las heridas. Su inhibición, además de tener la actividad antineoplásica deseada, va a desembocar en una serie de efectos adversos cutáneos, como una queratinización folicular anómala con una respuesta inflamatoria secundaria. Todos los anti-EFGR tienen esa toxicidad cutánea, que es dosis-dependiente. Es de esperar que esos efectos adversos dermatológicos se observen en aquellas localizaciones de mayor expresión del receptor, siendo lo más frecuente la erupción pápulo-pustulosa que se presenta en más del 80% de los pacientes tratados, que suele ser llevadera, pero que en un 50% o más puede ser mucho más intensa, lo que puede llevar a tener que disminuir la dosis o, en algunos casos, suspender el tratamiento. Otros efectos secundarios atribuibles a estos fármacos son la paroniquia, las alteraciones del pelo (tricomegalia, hirsutismo e hipertricosis), el prurito y la xerosis. Y aunque siempre es un incordio que te salgan granos, en este contexto se ha correlacionado la erupción pápulo-pustulosa con la respuesta tumoral.

Xim, un mes más tarde

En un estudio observacional en 116 pacientes realizado en el Hospital Universitario Donostia y publicado en Actas dermosifiliográficas en 2015 por Ane Jaka, un 81,9% de los pacientes desarrollaron una erupción pápulo-pustulosa, siendo moderada-grave en el 70,5% de los pacientes. La mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de las lesiones fue de 10 días. Estos autores abogan por iniciar un tratamiento precoz con la finalidad de evitar el tener que disminuir la dosis o interrumpir la terapia antitumoral.

Y es que, al ser medicamentos mucho mejor tolerados que una quimioterapia convencional, en no pocas ocasiones la toxicidad cutánea es lo que influye negativamente en la calidad de vida del paciente sometido a estos tratamientos. Con el objetivo de minimizar estos efectos secundarios y hacer más llevadero el tratamiento, se han consensuado unos protocolos de tratamiento para estos pacientes en función de la intensidad de la clínica, aunque todo tratamiento debe individualizarse.

La prevención también es importante y, en todo paciente que inicie un tratamiento anti-EFGR, se recomiendan una serie de medidas:

Higiene con agua tibia, utilizando jabones de pH neutro, evitando esponjas o frotar de manera intensa.
En hombres, se recomienda evitar el afeitado.
En el cuerpo, utilizar cremas hidratantes libres de perfumes.
En la cara, utilizar cremas hidratantes libres de aceites (oil-free), como las que utilizamos en pacientes sometidos a tratamientos con retinoides.
Utilizar fotoprotector a diario en zonas expuestas.
Evitar llevar calzado apretado.
Evitar el calor y humedad extremos.
Evitar productos irritantes y detergentes.

Pero a veces todo esto no es suficiente, de manera que conviene conocer qué alternativas de tratamiento tenemos para estos pacientes. Lo cierto es que en el momento actual, la mayor parte de estos tratamientos están muy protocolizados y son los oncólogos quienes los manejan en casi todos los casos. Independientemente del tratamiento, las medidas preventivas antes mencionadas son igualmente aplicables en aquellos pacientes que ya presentan efectos secundarios (nos centraremos en la erupción pápulo-pustulosa):

Los casos más leves pueden resolverse o atenuarse con tratamiento tópico: clindamicina, eritromicina o metronidazol. Algunos algoritmos también incluyen aquí nadifloxacino o crema de vitamina K1.
Si la erupción es moderada o grave (y siempre individualizando el tratamiento), podemos añadir tratamiento antibiótico oral, como doxiciclina 100-200 mg/d o minociclina 100 mg/d, durante 6-8 semanas (en alérgicos, azitromicina 250 mg, 3 veces por semana o cotrimoxazol cada 12h). Si hay mucha inflamación se puede añadir un corticoide tópico, como prednicarbato o betametasona. El prurito se puede aliviar con antihistamínicos orales y, sólo en los casos más rebeldes, se puede valorar iniciar isotretinoína a dosis de 0,3 mg/kg/d.

En algunos protocolos incluso se aboga por empezar tratamiento oral con tetraciclinas ya en el inicio del tratamiento con anti-EFGR de manera preventiva, aunque eso es más discutible si vigilamos de cerca al paciente y este tiene acceso rápido si lo necesita.

Al pobre Xim le pasó todo lo que le podía pasar: la xerosis, la erupción pustulosa, la dermatitis y la paroniquia. Le iniciamos doxiciclina 100 mg/d, un corticoide tópico suave y las medidas higiénicas pertinentes y la erupción prácticamente se había resuelto al cabo del mes. A la paroniquia le costó un poco más y hasta que terminó el tratamiento no se le mejoró del todo, con tratamiento conservador.

¡Hasta el sábado! Los que tengáis puente, a disfrutarlo. En el vídeo de hoy nos sumergiremos con tiburones tibre en Bahamas.

Rolling in the Deep - #21 - Tiger Beach from OceanShutter on Vimeo.

03 diciembre 2022

Cáncer y granos

Xim, nuestro paciente de esta semana, venía desde Oncología. A sus 55 años, se consideraba demasiado joven para tener un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas, pero el cáncer no entiende de edad y ahora sólo quedaba esperar a que el nuevo tratamiento, que había empezado hacía sólo 15 días, hiciera el efecto deseado. Porque los efectos indeseados ya se habían empezado a notar, y desde hacía pocos días le habían salido granos de pus por todo el cuerpo (también en la cara), se notaba la piel muy seca, la cara roja y descamada y se le había inflamado una uña del pie. Le habían dicho que con este tratamiento no se le iba a caer el pelo, pero Xim ya estaba calvo de antes y eso era lo que menos le hubiera preocupado. Por lo demás, lo estaba tolerando bastante bien y, aparte de la piel, no le daba otros problemas.

Pero esa extraña erupción era bastante molesta, así que su oncóloga le remitió a dermatología y, un par de días más tarde, se encontraba en nuestra consulta explicándonos todos esos problemas para los que, de momento, no se había puesto ningún tratamiento. Hay que decir que de eso hace más de 15 años, que el tratamiento en cuestión era cetuximab y que por aquel entonces aún no teníamos demasiada experiencia en esos tratamientos oncológicos tan diferentes a las quimioterapias convencionales.

Así que nos tocó ponernos un poco al día y repasarnos la toxicidad cutánea de esos fármacos y el miércoles volveremos a estar por aquí para explicarlo. Mientras, se aceptan sugerencias acerca del tratamiento. ¿Qué le decimos a Xim? ¿Le podemos ayudar a sobrellevarlo mejor?

De momento lo dejamos aquí y nos vamos a Kamchatka.