El término “dermatofitoma” fue descrito por primera vez en 1998 por Roberts y Evans. Es una forma de onicomicosis, probablemente infradiagnosticada, probablemente por su asociación con otras formas más habituales de onicomicosis, y que nos es más que un agregado hiperqueratósico de filamentos fúngicos y esporas, adherido a la superficie ventral de la lámina ungueal con escasa adherencia al lecho y con mala respuesta al tratamiento antifúngico.
La presentación clínica puede ser bastante variable y no siempre es fácil diferenciar un dermatofitoma de una onicomicosis subungueal lateral y distal o incluso una onicomicosis blanca superficial, pero típicamente se presentan como una mancha opaca, amarilla, anaranjada o blanca, en la lámina ungueal o región subungueal. También pueden manifestarse como rayas o picos longitudinales a lo largo de los bordes laterales de la lámina ungueal que se extienden desde el borde distal, o bandas y manchas de diferente tamaño. Como que ni siquiera nosotros solemos prestar demasiada atención a estos pequeños detalles, un dermatofitoma puede ser erróneamente diagnosticado como una onicólisis o incluso otras formas de onicomicosis. Este crecimiento hiperqueratósico del agregado fúngico produce una uña onicolítica y, a consecuencia de todo ello, una pobre respuesta al tratamiento antifúngico, tanto tópico como oral.
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| La uña de Cándida, después del curetaje |
Investigaciones recientes han demostrado que estas “masas” de artroconidias y clamidosporas representan una estructura de “biofilm”, rodeadas de una matriz extracelular que en realidad se comporta como una capa protectora. Este concepto es el que explica la pobre respuesta a los diferentes tratamientos.
No existen protocolos estandarizados para el diagnóstico de dermatofitoma, pero la dermatoscopia puede ser de gran ayuda, con esas bandas subungueales longitudinales, estrías alargadas y esas espículas tan características.
Trichophyton rubrum es el hongo más frecuentemente implicado en pacientes con dermatofitoma, pero no es el único. Otros presuntos culpables incluyen T. mentagrophytes, E. floccosum, mohos no dermatofitos y especies de Candida. La biopsia de ese fragmento de uña también es diagnóstico.
Aunque aquí lo más complicado es el tratamiento, debido a la dificultad de penetración de los antifúngicos a través de esa masa compacta de hongos apelotonados bajo la uña. Por eso la base del éxito terapéutico en estos casos radica en eliminar físicamente ese mazacote fúngico, ya sea mediante curetaje, avulsión quirúrgica o química con urea al 40%. Como que esa masa hiperqueratósica no está especialmente adherida al lecho ungueal, no suele ofrecer mayor resistencia. Y aunque aún no disponemos de antifúngicos tópicos de última generación (tavaborol, eficonazol, luliconazol), diseñados para mejorar la penetración a través de la lámina ungueal, parece que puedan tener mayor sentido cuando los tengamos disponibles. De momento, nos tendremos que conformar con lo que tenemos, insistiendo mucho en nuestra capacidad diagnóstica primero, y destructiva después.
Podéis leer este artículo de Journal of Fungi publicado este año por A. K. Gupta y colaboradores, donde habla del diagnóstico y de esos nuevos tratamientos por venir. Y por supuesto, agradecer a Juan Jiménez Cauhé, del Hospital Universitario Ramón y Cajal, en Madrid, su amabilidad por habernos cedido las imágenes y el caso de esta semana.
Respecto al hongo responsable de nuestro caso, resultó ser una Candida parapsilosis, haciendo honor al nombre de la paciente. Se recortó la parte onicolítica y se extrajo el contenido subungueal con una cureta; de este modo pudo confirmarse el diagnóstico mediante el cultivo micológico.
Hoy seguimos con los grandes parques americanos. El Wind Cave National Park, en Dakota del Sur.
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