Viruela del mono (Monkeypox): no son grupos de riesgo, sino conductas de riesgo

A estas alturas de 2022 ya nadie pone en duda que los virus están de moda, y este no sabemos aún si ha venido para quedarse con nosotros, así que más nos vale ponernos al día y estar atentos. Así que vamos con un poquito de viruela del mono (o viruela símica), aunque con el terremoto que está generando más valdría llamarla viruela sísmica. Y como en España vamos líderes en Europa respecto al número de casos y las manifestaciones cutáneas son clave para el diagnóstico, pues los dermatólogos tenemos bastante que decir, así que agarraos, que hoy la cosa va para largo.

Hasta ahora era considerada como una zoonosis vírica endémica en África Central y Occidental, descrita por primera vez en 1958 en Dinamarca en monos de laboratorio procedentes de Singapur, aunque fue en 1970 cuando se reportó el primer caso en humanos en la República Democrática del Congo. Desde entonces y hasta ahora, ha habido brotes epidémicos, principalmente en países africanos y a partir de 2017, a raíz de un brote en Nigeria, empiezan a reportarse casos en otros países (Gran Bretaña, Estados Unidos…) siempre aislados, en pacientes que habían viajado a ese país. Pero este 2022 no auguraba nada bueno, y el 23 de julio la OMS declaró una emergencia de salud pública a raíz de un nuevo brote, originado en mayo en Gran Bretaña, pero que en esta ocasión se ha extendido rápidamente por todo el mundo, en especial en Europa y Estados Unidos.

Lesiones en fase de pústula (en otro paciente)

El virus de la viruela del mono (MPXV) pertenece a la familia Poxviridae (que son virus ADN de doble cadena que infectan a un montón de animales), subfamilia Chordopoxvirinae y el género Orthopoxvirus. No son pocas las especies de poxvirus que son capaces de producir infección en el ser humano, como la viruela, viruela bovina, viruela del mono, virus de la vacuna, orf, viruela del camello, Alaskapox, viruela del búfalo y otros, aunque el más conocido y prevalente es, sin duda, nuestro amigo el virus del molusco. Los Orthopoxvirus son virus grandes (todo lo grande que puede ser un virus, claro), de 140 a 450 nm, con un genoma que codifica unos 200 genes. Pero lo más interesante es que los Orthopoxvirus exhiben una inmunidad cruzada entre ellos que es capaz de conferir cierto grado de protección entre distintas especies del mismo género (viruela clásica, virus de la vacuna, MPXV y viruela bovina). Respecto al MPXV existen dos cepas distintas en África: la 1 en el Congo y la 2, en África Occidental. Pero parece que la responsable del brote actual sería una tercera cepa vinculada a la 2 (alguno ya la llama cepa 3), similar al virus que circulaba por Nigeria en 2018-2019 y que sería menos virulenta que la primera.

Vale, pero ¿cómo se pilla? En África los casos descritos suelen ser de transmisión animal-humano, a través del contacto con fluidos de animales infectados o por mordedura, o también por el consumo de carne cruda o poco cocinada. Y que no nos confunda el nombre, ya que en África el MPXV se ha aislado en muchos otros animales, como ardillas, lirones, la rata de Gambia y varias especies de monos. En general, monos y humanos son huéspedes incidentales y los roedores son los principales sospechosos como reservorio. Pero en la situación actual que estamos viviendo, el mecanismo de transmisión es humano a humano, que puede suceder por varias vías, siendo la principal el contacto directo a partir de las lesiones cutáneas, y aunque la gran mayoría de los casos se han descrito entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cualquier persona que tenga contacto piel con piel con alguna persona con lesiones activas es susceptible de infectarse. Evidentemente, cuando más íntimo y prolongado sea el contacto, así como las microabrasiones en las mucosas en relación con el acto sexual, son el caldo de cultivo perfecto para que el virus se propague. ¿Es posible la transmisión a partir de fómites? Pues teóricamente sí, especialmente a través de ropa interior con secreciones. La vía respiratoria es otro potencial mecanismo, pero se cree que se necesita un contacto cara-a-cara cercano y prolongado. Por último, la transmisión vertical también sería posible, ya que el virus es capaz de atravesar la placenta, pero es algo bastante desconocido a día de hoy con los datos que tenemos.

El periodo de incubación es de 5 a 21 días y los pacientes con lesiones cutáneas activas deben ser considerados infecciosos, pero la transmisión podría comenzar a partir de los síntomas prodrómicos, incluso antes de la aparición de las lesiones cutáneas. El cuadro clásico (africano) consiste en fiebre, adenopatías y una erupción generalizada que típicamente progresa en diferentes estadios: maculopapular, vesículas, pústulas y costras. Pero para ajustarnos un poco más a las características del brote actual, a continuación resumiremos un interesantísimo artículo de Alba Catalá y colaboradores (publicado en el British Journal of Dermatology) que describe las principales características de 185 casos en España (hasta el 14 de julio de 2022, todos ellos confirmados por PCR) y que englobaban el 9% de todos los casos reportados en nuestro país hasta la fecha (a día de hoy son ya más de 6.000, de los que sólo el 1% son mujeres). Todos eran hombres y el 90% habían nacido después de 1972 (fecha en la que en España se dejó de vacunar de la viruela). El 42% estaba diagnosticados de infección por VIH. La mayoría de casos empezaron en los genitales (53%), cara (39%), extremidades superiores (38%) y zona perianal (34%). Un 11% de los casos presentaron una única lesión. Era llamativo en muchos de ellos el edema subyacente, con dolor importante. La afectación de las mucosas también fue relevante, con úlceras orales (5%), proctitis (22%) o úlceras tonsilares, dolorosas y con disfagia secundaria. La conjuntiva también se vio afectada en algún caso y, a veces, las lesiones se presentaron como un absceso.
Y aunque clásicamente las lesiones de viruela del mono se han descrito como pústulas, en este estudio se describían muchas de las lesiones como pseudopústulas (o sea, sin material purulento en su interior, con lesiones más bien sólidas), lo que puede ser interesante para tener una sospecha elevada en lesiones incipientes.
También se observaron vesículas con un halo eritematoso que posteriormente se convertían en esas pseudopústulas. Las erupciones morbiliformes, más tardías, se reportaron en el 6% de los casos.
La mayor parte de los pacientes tenían menos de 4 áreas afectadas (65%) con menos de 25 lesiones (94%).
Un paciente presentó además eritema multiforme y algunos pacientes, sobreinfección bacteriana de las lesiones.
Absolutamente todos los pacientes presentaron algún síntoma sistémico, principalmente adenopatías (56%), fiebre (54%), astenia (44%), mialgias (44%) o cefalea (32%). En un 64% estos síntomas aparecieron o bien el mismo día, o pocos días antes de la aparición de las lesiones cutáneas.
El periodo de incubación fue similar en las formas localizadas y en las más extensas (6 días de media). Sólo el 2% de los pacientes precisó ingreso hospitalario (3 de los 4 tenían infección por VIH), y en esta serie, no hubo ninguna muerte.
Respecto a las características epidemiológicas, el 99% de los pacientes manifestaron haber mantenido sexo con hombres, con múltiples parejas sexuales las semanas previas. el 34% dijeron haber utilizado drogas durante la actividad sexual (Chemsex) y un 54% había sido diagnosticado de alguna infección de transmisión sexual (ITS) en el último año. En un 76% de los casos se detectaron otras ITS en el screening.
Debemos remarcar, sin embargo, que aunque el brote actual está afectando mayoritariamente a hombres que tienen sexo con hombres, con múltiples parejas sexuales y conductas de riesgo para otras ITS, esto podría cambiar en los próximos meses si la infección empezara a afectar a otros colectivos. Pero de momento es ahí donde deberíamos poner el foco de la vacunación para prevenir la propagación del brote actual y contenerlo.

Lesiones más avanzadas, con centro necrótico, en zona púbica

El protocolo diagnóstico empieza con la sospecha clínica ante un paciente con lesiones compatibles y clínica sistémica (más aún si ha tenido contacto con personas afectadas o conductas sexuales de riesgo). La confirmación se realiza mediante PCR a partir de dos lesiones diferentes en el laboratorio de referencia.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras infecciones que pueden dar una clínica similar, como varicela (aunque las adenopatías son raras), foliculitis bacteriana, herpes simple, sífilis, linfogranuloma venéreo, chancroide, viruela (bueno, ahí ya estaríamos hablando de bioterrorismo), orf u otras infecciones por poxvirus, mucho más raras.

Las medidas de control y prevención ante un paciente con sospecha de MPXV incluyen el aislamiento y el uso de equipo personal de protección (guantes, mascarilla FFP2, bata y protección ocular en el caso de procedimientos con gotas). Una vez en su domicilio, el paciente debe permanecer en casa hasta que las lesiones se han curado y han epitelizado (normalmente entre 2-4 semanas) y se recomienda el uso del preservativo durante cualquier actividad sexual hasta 12 semanas después de la curación.

Aunque la gran mayoría de los casos son de carácter leve y autolimitado, se han descrito complicaciones, como infecciones bacterianas secundarias, bronconeumonía, sepsis, enfefalitis e infecciones corneales. La tasa de ingreso hospitalario es muy baja y, aunque en los casos de África Central (cepa 1) la mortalidad es del 10%, las muertes en el brote actual en nuestro medio son mucho más excepcionales. Otras complicaciones más leves, de las que poco se habla, son las cicatrices que dejan las lesiones cutáneas.

Bueno, a estas alturas seguramente os preguntaréis si existe algún tratamiento. Lo cierto es que la inmensa mayoría de pacientes se recuperan simplemente con medidas de soporte (tratamiento del dolor, hidratación y antisépticos para evitar la sobreinfección). Pero existen tratamientos antivirales específicos, que pueden estar indicados en algunos pacientes (aquellos con criterios de gravedad o riesgo de infección grave, como niños, dermatitis atópica, inmunodeprimidos…). Algunos de estos tratamientos están aprobados para el tratamiento de la viruela y, basados en modelos animales, se les presupone la misma actividad contra el MPXV. Estos son el tecovirimat (oral o endovenoso, durante 14 días), cidofovir (con menos datos que lo avalen y además hay que tener en cuenta la nefrotoxicidad), brincidofovir (un análogo del anterior que se puede administrar por vía oral, pero ojo con la hepatotoxicidad) y, en caso de afectación ocular, tratamiento en colirio con trifluridina y vidarabina.

Pero quizá lo más interesante, como siempre, es la prevención. Y es que, aunque podemos tener la impresión de que la viruela del mono es una enfermedad nueva para nosotros, lo cierto es que disponemos de vacuna para prevenirla. Pero claro, no contábamos con esta “explosión” de casos, y las vacunas son limitadas (en España, en estos momentos se están utilizando las marcas comerciales JYNNEOS e IMVANEX, que son vacunas con el virus vaccinia, altamente atenuado y no replicante). El protocolo que se sigue a fecha de hoy es el del 22 de agosto de 2022, en el que se priorizan determinados grupos de riesgo y se optimizan las vacunas disponibles a raíz de los datos de un ensayo clínico en fase 2 (2010) en el que se comparaba la administración intradérmica de 1/5 de la dosis habitual (que normalmente se administra subcutánea), en el que los títulos de anticuerpos fueron comparables. Pues bien, se priorizan a día de hoy los siguientes grupos de población: en la profilaxis preexposición, aquellas personas que mantienen prácticas sexuales de alto riesgo (priorizando las que no hayan recibido la vacuna de la viruela con anterioridad) y en la profilaxis postexposición, los contactos estrechos confirmados, especialmente las personas con riesgo de enfermedad grave, así como el personal sanitario y de laboratorio en contacto con casos confirmados que hayan tenido alguna incidencia en el uso del equipo de protección. Se recomiendan dos dosis separadas por al menos 4 semanas (0,1 ml por vía intradérmica a los > 18 años o 0,5 ml por vía subcutánea a < 18 años, embarazadas y personas inmunodeprimidas), pero en la profilaxis postexposición se administrará una sola dosis en los primeros 4 días (hasta 14) del contacto estrecho (la segunda dosis se ofrecerá sólo si cumplen criterios para profilaxis preexposición).

Hacía mucho tiempo que no escribía un post tan largo y no sé cuántos habréis aguantado hasta el final. Tampoco sabemos si esta enfermedad ha venido para quedarse o será una anécdota dentro de algún tiempo, pero por el momento vale la pena conocer (y reconocer) la enfermedad para poder seguir ayudando a nuestros pacientes. Y también aplicar enseñanzas de errores cometidos en el pasado (con el VIH) que estigmatizaron a todo un colectivo y que no debemos permitir que se repitan en el siglo XXI.

Y para finalizar, de nuevo gracias a Irene Fuertes, del Hospital Clínic de Barcelona, coautora del artículo del British Journal Dermatology, por prestarme las imágenes del caso de Richard.

El vídeo de hoy... con ustedes, Blow Monkeys (yo ya no sé...).