Esclerodermia: un reto diagnóstico y terapéutico

La esclerosis sistémica (o esclerodermia) es una enfermedad reumática inmunomediada que, aunque infrecuente, tiene una alta morbilidad y mortalidad, de ahí que sea importantísimo reconocerla para ofrecerles las mejores oportunidades a nuestros pacientes. La entrada de hoy es un breve resumen de este artículo de revisión del Lancet publicado por C. Denton y D. Khanna en 2017, del que os recomiendo su lectura, así como la última actualización del UpToDate. Por cierto, hoy estamos hablando de la forma sistémica, así que nada que ver con las formas localizadas (morfea).

Se considera una enfermedad poco frecuente, pero con estadísticas de prevalencia dispares según los diferentes estudios, seguramente por los diferentes criterios de clasificación y diferencias geográficas. La incidencia global varía entre 8-56 casos por millón de habitantes y año, y la prevalencia entre 38-341 casos por cada millón. Lo que sí está más claro es el predominio femenino, con un ratio que varía entre 3:1 y 8:1 respecto a los hombres, también con diferencias en cuanto a la presentación clínica, ya que las mujeres tienen más enfermedad limitada, son más jóvenes en su debut y tienen más enfermedad vascular periférica, mientras que los hombres, más riesgo de enfermedad difusa, pulmonar intersticial, cardiaca y crisis renal.

La esclerodermia se clasifica tradicionalmente en base a la extensión de la enfermedad cutánea y el patrón de afectación sistémica, además de la superposición con otras enfermedades reumatológicas, todo ello con implicación pronóstica. Así, se consideran cuatro subtipos, que son:

• Esclerodermia limitada. Son pacientes que típicamente tienen los dedos hinchados distalmente a las articulaciones metacarpofalángicas y posteriormente desarrollan esclerosis cutánea distal a codos y rodillas. Suelen tener manifestaciones vasculares, como fenómeno de Raynaud y telangiectasias, en ocasiones seguidas de hipertensión arterial pulmonar. Muchos de estos pacientes se definen como síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia).
• Esclerodermia difusa. El engrosamiento cutáneo no se limita a los dedos de las anos, sino que se extiende proximalmente a las extremidades y al tronco. Tienen un mayor riesgo de fibrosis pulmonar y afectación cardiaca y renal.
• Esclerosis sistémica sine esclerodermia. Raro, pero en ocasiones los pacientes con esclerosis sistémica no tienen afectación cutánea.
• Esclerosis sistémica con síndrome de superposición. Cualquiera de los supuestos anteriormente citados pero además con otra enfermedad reumatológica, como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, polimiositis o síndrome de Sjögren. Un peligroso “combo”.
  

Las manos de Helena, a día de hoy

Respecto a las manifestaciones clínicas, vale la pena antes de entrar en detalles que estos pacientes a menudo experimentan dolor (por múltiples causas) y cansancio. En lo que respecta a las manifestaciones órgano-específicas, de modo muy resumido serían las siguientes:

• Manifestaciones cutáneas. Se considera la manifestación más universal y se caracteriza por engrosamiento y endurecimiento de la piel, en un grado variable. Las zonas afectadas más precozmente son los dedos, manos y la cara. Puede ir precedido de eritema y edema y su gravedad se correlaciona con la afectación pulmonar. Otros hallazgos incluyen prurito, edema, hiper o hipopigmentación “en sal y pimienta”, alopecia, piel seca, vascularización anómala del lecho ungueal, lipoatrofia, ulceraciones distales, telangiectasia y calcinosis cutis.
• Vasculopatía digital. El fenómeno de Raynaud es otra constante en los pacientes con esclerodermia y puede preceder al resto de manifestaciones incluso años. Suele ser más grave que el Raynaud primario, prolongado (más de 30 minutos), con dolor isquémico, ulceración digital y cambios isquémicos más graves, incluso con necrosis. Las úlceras isquémicas se desarrollan hasta en el 50% de los pacientes y se asocian a un peor pronóstico de la enfermedad, siendo más frecuentes en pacientes con positividad a la antitopoisomerasa I (anti-Scl-70).
• Manifestaciones músculo-esqueléticas. Incluyen artralgias, artritis, tendinitis y contracturas.
• Afectación gastrointestinal. Presente hasta el 90% de cualquier subtipo de esclerodermia, y ojo porque en el 50% es asintomática, siendo la afectación esofágica la más frecuente.
• Manifestaciones pulmonares. En el 80% se observa algún tipo de alteración. Las dos principales manifestaciones con la fibrosis pulmonar y la afectación vascular que conduce a la hipertensión arterial pulmonar. Los síntomas principales, la disnea y la tos seca.
• Afectación cardiaca. Puede ser primaria o secundaria a la hipertensión pulmonar. Es frecuente y muchas veces, asintomática, al menos al principio.
• Manifestaciones renales. Un 60-80% de los pacientes tienen evidencia patológica de algún tipo de daño renal, que suele ser leve o asintomática, pero la temida “crisis renal de la esclerodermia” se desarrolla en un 10-15%, en estadios iniciales, con hipertensión maligna y fallo renal agudo.
• Afectación neuromuscular. Hay una atrofia muscular (sarcopenia), debilidad y miopatía en muchos casos, además de diferentes neuropatías centrales, periféricas y autonómicas.
• Afectación génito-urinaria. La disfunción eréctil puede ser una manifestación precoz y las mujeres también pueden tener disfunción sexual, por una disminución en la lubricación vaginal y una constricción del introito vaginal.
• Otras asociaciones de la enfermedad incluyen un mayor riesgo de cáncer (especialmente el de pulmón) y un mayor riesgo de tromboembolismo.

Dicho así del tirón, todo parece muy fácil, pero hacer el diagnóstico, no suele serlo tanto. Así, nos deberemos fijar especialmente en los dedos de las manos, en ese engrosamiento cutáneo tan característico, la afectación perioral que hace que la apertura de la boca esté disminuida, miraremos bien las puntas de los dedos buscando ulceraciones, incluso diminutas, nos fijaremos si podemos (con el dermatoscopio) en los capilares del pliegue ungueal proximal, en las alteraciones de la pigmentación, telangiectasias y calcinosis cutis. Eso desde el punto de vista dermatológico, porque además solicitaremos una analítica de sangre y orina, con ANA (positivos hasta en el 95%), anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70), anti-centrómero (se asocian a las formas limitadas), anti-RNA polimerasa III. Si tenemos el diagnóstico bastante claro (o manifestaciones clínicas específicas), podemos pedir unas pruebas funcionales respiratorias, radiografía de tórax y un ecocardiograma, además de estudios específicos para evaluar la afectación gastrointestinal.

La biopsia cutánea no suele ser necesaria, pero en ocasiones es útil para el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la fascitis eosinofílica, amiloidosis, eslceredema o escleromixedema. La diabetes y el mixedema secundario a hipotiroidismo también pueden acompañarse de induración cutánea. También deberemos descartar la fibrosis sistémica nefrogénica, que se ve en pacientes con fallo renal avanzado que han sido sometidos a resonancias magnéticas con gadolinio.

No vamos a entrar en los criterios de clasificación ni en el manejo pormenorizado de las diferentes complicaciones de la enfermedad, normalmente en manos de reumatólogos, pero sí recordar que el tratamiento de las complicaciones cutáneas consiste en tratamientos inmunomoduladores. Los ensayos clínicos muestran beneficios clínicos para el metotrexato (15-25 mg/semana) o el micofenolato mofetilo (3g/d). Para una afectación más grave puede estar indicada la ciclofosfamida (2 mg/kg/d).

Helena tenía una forma de esclerodermia difusa, con afectación cutánea y pulmonar, que actualmente sigue en tratamiento con bosentán, un inhibidor de la endotelina-1, aunque al principio de todo realizamos sesiones de fototerapia, con buena respuesta desde el punto de vista cutáneo. Hoy la piel tiene una textura completamente normal, con ciertos cambios pigmentarios pero nada más, aunque sigue en tratamiento con estrictos controles en el servicio de reumatología. Han pasado más de 15 años.

Pues nada, hoy nos vamos a Dakota del Sur, a visitar el Buffalo Gap National Grassland con este vídeo.

Buffalo Gap National Grassland from More Than Just Parks on Vimeo.