Knuckle pads o nódulos de Garrod: otra curiosidad dermatológica

Deberíamos hablar de “almohadillas de los nudillos”, pero la realidad del lenguaje es tozuda y casi todo el mundo se refiere a esta entidad por su nombre en inglés, knucle pads, que parece que queda más elegante. Descritos en la literatura médica por Garrod en 1893, nos podemos remontar mucho más atrás en el tiempo, ya que si nos fijamos un poco, pueden apreciarse en algunas obras del Renacimiento, como el David (en el primer dedo de la mano derecha) y el Moisés (en varios dedos) de Miguel Ángel, y es que el mismo Miguel Ángel Buonarroti tenía esas lesiones en sus dedos, tal y como se puede evidenciar en algunos de sus retratos, tal y como nos recuerda Xavier Sierra en su blog. Pero tiene otros nombres, como “haloderma”, por la similitud de esa piel con la del monstruo de Gila (Heloderma suspectum).

Moisés de Miguel Ángel. Se ven las lesiones en varios dedos de la mano derecha

Los knuckle pads son de esas cosas bastante desconocidas por los no dermatólogos y seguramente infradiagnosticadas, ya que son un trastorno habitualmente indolente que seguramente, en muchos casos no va a originar consulta alguna. Pero precisamente por eso vale la pena conocerlo, ya que así lo podremos diagnosticar fácilmente.

Aparecen a cualquier edad, aunque son más frecuentes entre los 15 y 30 años, en ambos géneros y en todo tipo de pieles y se cree que puede presentarse hasta en un 9% de la población (sí, sí, mirad vuestros nudillos, quizá esa piel engrosada no sea un simple callo). Clínicamente se presentan como unos nódulos o pápulas no dolorosos ni pruriginosos, normalmente múltiples, que se localizan en la superficie extensora de las articulaciones interfalángicas y/o metacarpofalángicas, del color de la piel, a veces sonrosados, pero que pueden ser hiper o hipocrómicos en fototipos altos. La piel en esas zonas puede ser de aspecto normal, arrugada o atrófica. Su presencia en los pies se ha descrito raramente, pero sobre todo cuando forma parte de algunas enfermedades genéticas, como el síndrome de Bart-Pumphrey (que se caracteriza por nódulos de Garrod, leuconiquia, sordera neurosensorial e hiperqueratosis palmo-plantar).

Aunque su etiología es desconocida, se dividen en primarios o secundarios. La mayor parte de los casos primarios son idiopáticos, y son más frecuentes en otras formas de fibromatosis, como el Dupuytren (11-81% de los casos), la enfermedad de Ledderhose o la enfermedad de Peyronie. Esas formas primarias también pueden representar el ya mencionado síndrome de Bart-Pumphrey, la acroqueratoelastoidosis de Costa Vohwinkel, queratodermia hereditaria mutilans, pseudoxantoma elasticum y otros síndromes, en los que representan una forma de fibromatosis, que se traduce en unos cambios histopatológicos característicos. Todo ello debe diferenciarse de las formas secundarias (adquiridas), o pseudo-knuckle pads, en las que las lesiones son inducidas casi siempre por pequeños traumatismos repetidos en esa zona (o sea, que al final sí que son callos) y que son frecuentes en boxeadores, señores que ponen moquetas (¿eso se lleva aún?), artistas, atletas, surferos, algunos trastornos de la alimentación (por el hecho de inducirse el vómito repetidamente) o algunos trastornos obsesivo-compulsivos (hay quien se muerde las uñas, y otros se mordisquean los nudillos). En estos casos secundarios la histología va a ser la de una hiperqueratosis reactiva (con acantosis e hipergranulosis), pero con discreta fibrosis y limitada a la dermis más superficial.

El diagnóstico diferencial puede llevar a hacernos pensar en otras cosas, como nódulos reumatoideos, tofos gotosos, granuloma anular, eritema elevatum diutinum, paquidermodactilia o verrugas vulgares. Si hacemos una radiografía (por otros motivos o para descartar otras entidades), sólo veremos un aumento de partes blandas sin erosiones ni alteración del espacio articular.

El tratamiento consiste, en primer lugar, en reconocer este curioso trastorno, precisamente para no sobreactuar y evitar exploraciones complementarias innecesarias y medidas terapéuticas inadecuadas. Intentaremos explicar al paciente la ausencia de relevancia clínica (en los casos secundarios) y el tratamiento irá encaminado a evitar los factores desencadenantes si los podemos identificar. Sí se han descrito en la literatura casos de éxito con corticoides tópicos, queratolíticos (ácido salicílico o urea) o incluso la aplicación de 5-fluorouracilo, aunque las recidivas son frecuentes. La cirugía es un último recurso en aquellos casos extremos (y para nada habituales) en que los movimientos articulares pueden verse comprometidos.

A Patricio le recomendamos que usara guantes para su trabajo y una crema con urea al 20%, aunque no tenemos seguimiento posterior y no sabemos qué tal le ha funcionado.

Hoy nos despedimos con un vídeo en timelapse con efecto tilt-shift de Odessa, justo antes de que empezara la guerra. Da que pensar...