Porfiria cutánea tarda y quistes de milia

Han pasado más de 10 años cuando en este mismo blog repasamos la porfiria cutánea tarda (PCT), con un caso mucho más llamativo que el de Florentino, y aunque ha pasado mucho tiempo, no tengo demasiadas novedades que explicaros acerca de la enfermedad, así que simplemente os remito a la entrada correspondiente del blog para refrescar la información.

En cambio, el caso de esta semana sí que me sirve para repasar algo tan vulgar, al menos en apariencia, como los quistes de milium (bueno, milia, si hablamos en plural, que se note que hemos estudiado algo de latín), y que pueden ser una pista para el diagnóstico de diferentes patologías cutáneas y para ello repasaremos este artículo (ideal para finiquitar un mes de agosto) de P. Gallardo y M. Méndez.

Pero empecemos por el principio. Un quiste de milium es un quiste cutáneo de queratina, benigno y transitorio, que se presenta como una (o varias) pápula blanca pequeña (de < 3mm) y firme, asintomática, que afecta típicamente la región facial, pero que también puede localizarse en otras áreas anatómicas, incluso en genitales. Y debemos diferenciar los milia primarios, como los que se presentan en el nacimiento de manera espontánea (en el 40-50% de recién nacidos sanos) en la nariz, cuero cabelludo, cejas, mejillas, encías (nódulos de Bohn) y paladar (perlas de Epstein) y también los que se presentan en asociación con ciertas genodermatosis poco frecuentes (síndrome oro-facial-digital tipo 1, hipotricosis de Marie-Unna, síndrome de Basex-Dupre-Christol y otras displasias ectodérmicas), tanto en niños como en adultos. Por otra parte, los milia secundarios se manifiestan en asociación a otras dermatosis subyacentes (como secuela de diferentes enfermedades ampollosas), fármacos (uso crónico de corticoides) o traumatismos cutáneos (abrasiones, radioterapia).

Detalle de los quistes de milia de nuestro paciente

Desde el punto de vista etiológico, los milia primarios surgen a partir del collar sebáceo infundibular inferior de los folículos pilosebáceos, mientras que los secundarios se piensa que derivan más frecuentemente de los ductos ecrinos, sebáceos o de la misma epidermis suprayacente, más que del folículo.

Mientras que los milia primarios suelen resolverse de manera espontánea a lo largo de los primeros meses de vida (los congénitos), en el caso de que sean secundarios pueden persistir en ausencia de tratamiento.

Y en el caso que nos ocupa, podemos afirmar que esos “granitos” que tiene Florentino en el dorso de sus manos son milia secundarios a su porfiria cutánea tarda, como los que también pueden aparecer en otras enfermedades ampollosas, como la epidermolisis bullosa o el penfigoide ampolloso.

El diagnóstico es, por supuesto, clínico (y si tenemos alguna duda siempre podemos hacer una incisión y drenar el contenido, para comprobar que se trata de queratina, y no de cualquier otro material). En función del contexto del paciente, lo clasificaremos en primario o secundario.

Las lesiones congénitas no van a precisar de ninguna intervención por nuestra parte, sólo tranquilizar a los padres, ya que se van a resolver de manera espontánea. Las otras formas primarias se podrían tratar “quirúrgicamente”, vaciándolos de contenido (por motivos únicamente estéticos). Otras opciones en el caso de múltiples lesiones, en pacientes más mayores, incluirían los retinoides tópicos o electrocoagulación.

A Florentino le pedimos una analítica con serologías y terminamos diagnosticándole una infección por hepatitis C, actualmente ya curada. Desde entonces, no ha vuelto a presentar nuevos brotes de lesiones.

Y así nos despedimos de este caluroso mes de agosto, veremos si septiembre nos da un poco de tregua, al menos en lo que respecta a las temperaturas. Mientras, nos adentramos en las profundidades del bosque...

Deep in the Rainforest from Enrique Pacheco on Vimeo.

Heridas y granitos blancos en las manos

Florentino estaba intrigadísimo con sus manos y vino a la consulta esperando una respuesta a un misterio que, de momento, nadie le había sabido explicar. Todo empezó hace más de dos años, pero entre que tampoco era muy aparatoso y la pandemia de por medio, no había llegado a consultar a su médico hasta hacía pocos meses, cuando le derivó a la consulta de dermatología.

Las manos de Florentino el día de la visita

Florentino tenía 51 años, conductor de camiones de profesión y, que él supiera, no tenía ninguna enfermedad importante. Además, su médico le había hecho una analítica completa que era normal. Aparte de fumar y beber “lo normal”, se consideraba una persona sana y no tomaba ningún medicamento de manera habitual. Por eso se extrañó al comprobar que le salían unas heridas y pequeñas ampollas en las manos y en los dedos (en el dorso) de manera más o menos continuada, quizá más los meses de más calor, que no podía relacionar con ningún desencadenante ni traumatismo, aunque sí se notaba la piel en esa zona muy frágil. Lo otro que le llamaba la atención era que además le salían unos pequeños granitos blancos, bastante duros, también en la misma localización, normalmente en las zonas donde antes había tenido esas heridas y ampollas.

Por lo demás Florentino estaba bien. No tenía nada en las uñas, ni en otras zonas de la piel, ni siquiera en las mucosas. Nadie más de su familia tenía lo mismo y, salvo el mosqueo de no saber qué le pasaba, se encontraba perfectamente.

Así que ahora nos toca a nosotros. Porque tendremos que pedirle alguna prueba, ¿no? ¿Quizá una biopsia? ¿O con una analítica es suficiente? ¿No hemos quedado que el análisis era normal? Para ser el último caso de agosto, va a haber que pensar un poquito, así que os dejo hasta el miércoles, último día del mes, cuando volveremos por aquí a desvelar el misterio de Florentino (o en este enlace).

Hoy viajamos al Mar de Cortés (yo espero poder ir algún día)

Enfermedad de Heck: de nuevo el virus del papiloma humano

También conocida como hiperplasia epitelial focal (HEF), la enfermedad de Heck es una condición rara, de la mucosa oral y completamente benigna que se ha asociado a la infección por los papilomavirus humanos (HPV) tipo 13, 32 o ambos. Se trata de virus no oncogénicos, casi exclusivos de esta entidad, aunque tampoco es rara la coinfección o el aislamiento de otros HPV, como 6, 11, 16, 18, 31, 39, 40, 51, 52, 55, 58, 66, 68, 69, 71, 74 y otros (rápido, id a hacer un Euromillón). Y aunque es cierto que se han descrito asociaciones con algunos HPV oncogénicos, lo que no se ha descrito hasta la fecha es ningún caso de transformación maligna de esta enfermedad, así que tranquilidad ante todo.

Se cree que la transmisión de HEF se produce a través de la saliva y el diagnóstico se realiza con los hallazgos clínicos, que son lo suficientemente característicos como para sospecharlo, y la histología que nos lo confirma. La realidad es que en pocas ocasiones se determina qué tipo de HPV se encuentra implicado.

Foto: Dr. Ignacio Torné

La HEF se describió inicialmente en algunas poblaciones indígenas alrededor del mundo, aunque el número de casos en Europa ha ido aumentando en los últimos años (pero seguramente es algo infradiagnosticado e infrapublicado). En algunos grupos étnicos la prevalencia se estima en < 0,1% (de la población caucásica de Suecia, por ejemplo), mientras que entre los indígenas Nanortalik en Groenlandia era del 19% y el 32% entre los niños Nahuatl en México. También se ha descrito con frecuencia la afectación simultánea de varios miembros de una misma familia y en general se ha asociado a estatus socioeconómicos bajos y pobres condiciones higiénicas (compartir el cepillo de dientes con otras personas de la familia es habitual en estos pacientes). Además también se cree que existen mecanismos genéticos y en un pequeño estudio de cohortes se comprobó un alelo específico HLA, el DR4.

También se repiten las descripciones de diferentes comorbilidades entre estos pacientes con HEF, sobre todo los estados de inmunosupresión por cualquier causa, como pacientes con infección por el VIH, pero también linfopenia por otras causas, hipogammaglobulinemia, trasplantados o artritis reumatoide.

La presentación clínica consiste en múltiples pápulas o nódulos blandos del color de la mucosa o blanquecinos, de 0,2 a 3 cm, en la mucosa oral, que “desaparecen” cuando estiramos la mucosa de la zona afectada con los dedos. Aunque la mayor parte de los casos son completamente asintomáticos, las lesiones de mayor tamaño pueden resultar molestas y precisar tratamiento. Un estudio reciente sobre todos los casos publicados entre 1966 y 2020 encontró que podía presentarse casi a cualquier edad, desde los 3 a los 92 años, aunque lo más frecuente es que afecte a personas jóvenes (la media son 23 años) con un ratio hombre: mujer de 3:4.

Como hemos adelantado el diagnóstico es sobre todo clínico, pero la biopsia es lo que será definitivo para descartar otras posibilidades. Los distintos hallazgos característicos son coilocitosis con un citoplasma claro, hiperplasia epitelial con paraqueratosis y acantosis, crestas amplias y engrosadas, degeneración balonizante y los llamados cuerpos mitosoides. Si tenemos mucho interés (y la posibilidad) de determinar qué HPV es el responsable, recordar que no es necesaria la biopsia, ya que eventualmente se podría obtener a partir de células epiteliales tras cepillado.

¿Y cómo evoluciona la HEF? Pues lo cierto es que en no pocas ocasiones las lesiones desaparecen espontáneamente sin dejar defectos estéticos ni funcionales. En este caso, se han reportado remisiones espontáneas desde pocas semanas hasta 30 años después del diagnóstico. Además, dado que casi siempre la enfermedad es asintomática, el no hacer tratamiento es una opción perfectamente válida. Sin embargo, en aras de prevenir coinfecciones con genotipos oncogénicos, algunos autores recomiendan la vacunación contra el virus del papiloma, ya sea con la vacuna tetra o nonavalente. Aquí probablemente aprovecharíamos los calendarios vacunales que tenemos en las diferentes comunidades autónomas. En países como Suecia la prevalencia de los distintos VPH en mucosa oral ha disminuido desde el 10% en jóvenes no vacunados hasta <2% a partir de 2013, cuando más del 70% de los individuos habían recibido la vacuna. Y aunque las vacunas de momento no protegen específicamente contra los tipos 13 y 32, quién sabe si por protección cruzada se observará una disminución en la incidencia de esta enfermedad (que como ya de por sí es rara, de momento es difícil de decir).

Respecto al tratamiento en aquellos casos en que por tamaño, localización o sintomatología se contemple, las diferentes modalidades incluyen imiquimod 5%, crioterapia con nitrógeno líquido, extirpación quirúrgica, láser o ácido tricloroacético al 80%, aunque las recidivas no son raras.

Las lesiones de Abdón eran lo suficientemente características para sospechar el diagnóstico, que además se confirmó con una pequeña biopsia. Inicialmente se propuso una actitud expectante de control y en una ocasión se realizó crioterapia en alguna de las lesiones, pero posteriormente el paciente no acudió a las revisiones y no sabemos si aún las tiene o se le han ido. Por cierto, gracias a nuestro compañero, Ignacio Torné, por cedernos las imágenes del caso de esta semana.

Hoy nos sumergimos en aguas de Revillagigedo. Relax total...

REVILLAGIGEDO from 90 Grados Norte Vicente Leal on Vimeo.

Unos bultitos en los labios

Abdón tiene casi 6 años, y desde hace año y medio anda con unas lesiones papulares de 2-3 mm, completamente asintomáticas, que han ido apareciendo progresivamente, en la mucosa de los labios (superior e inferior), formando una especie de “empedrado” en algunas zonas. El resto de exploración, aparte del problema de las caries, fue estrictamente normal y Abdón no tenía nada raro en el resto del cuerpo. Con las vacunas al día, dos hermanos mayores y un gatito en casa, la madre nos miraba con cara de preocupación, ya que el resto de médicos que le habían visto no le habían dado ninguna importancia, pero tampoco un diagnóstico ni ningún tratamiento.

Foto: Dr. Ignacio Torné

Las lesiones son bastante sutiles, quizá tengáis que ampliar la foto para verlas mejor (en directo era más sencillo). ¿Qué os parece? ¿Nos preocupamos o no? ¿Les podemos poner nombre, o necesitamos alguna prueba diagnóstica? ¿Y el tratamiento? Atentos, porque el miércoles estaremos aquí de nuevo, con la respuesta.
Os dejo con este vídeo animado que pertenece a la colección “A Wild Love for the World".

The Natural World, Joy, and Human Flourishing | On Being from Katy Wang on Vimeo.

Knuckle pads o nódulos de Garrod: otra curiosidad dermatológica

Deberíamos hablar de “almohadillas de los nudillos”, pero la realidad del lenguaje es tozuda y casi todo el mundo se refiere a esta entidad por su nombre en inglés, knucle pads, que parece que queda más elegante. Descritos en la literatura médica por Garrod en 1893, nos podemos remontar mucho más atrás en el tiempo, ya que si nos fijamos un poco, pueden apreciarse en algunas obras del Renacimiento, como el David (en el primer dedo de la mano derecha) y el Moisés (en varios dedos) de Miguel Ángel, y es que el mismo Miguel Ángel Buonarroti tenía esas lesiones en sus dedos, tal y como se puede evidenciar en algunos de sus retratos, tal y como nos recuerda Xavier Sierra en su blog. Pero tiene otros nombres, como “haloderma”, por la similitud de esa piel con la del monstruo de Gila (Heloderma suspectum).

Moisés de Miguel Ángel. Se ven las lesiones en varios dedos de la mano derecha

Los knuckle pads son de esas cosas bastante desconocidas por los no dermatólogos y seguramente infradiagnosticadas, ya que son un trastorno habitualmente indolente que seguramente, en muchos casos no va a originar consulta alguna. Pero precisamente por eso vale la pena conocerlo, ya que así lo podremos diagnosticar fácilmente.

Aparecen a cualquier edad, aunque son más frecuentes entre los 15 y 30 años, en ambos géneros y en todo tipo de pieles y se cree que puede presentarse hasta en un 9% de la población (sí, sí, mirad vuestros nudillos, quizá esa piel engrosada no sea un simple callo). Clínicamente se presentan como unos nódulos o pápulas no dolorosos ni pruriginosos, normalmente múltiples, que se localizan en la superficie extensora de las articulaciones interfalángicas y/o metacarpofalángicas, del color de la piel, a veces sonrosados, pero que pueden ser hiper o hipocrómicos en fototipos altos. La piel en esas zonas puede ser de aspecto normal, arrugada o atrófica. Su presencia en los pies se ha descrito raramente, pero sobre todo cuando forma parte de algunas enfermedades genéticas, como el síndrome de Bart-Pumphrey (que se caracteriza por nódulos de Garrod, leuconiquia, sordera neurosensorial e hiperqueratosis palmo-plantar).

Aunque su etiología es desconocida, se dividen en primarios o secundarios. La mayor parte de los casos primarios son idiopáticos, y son más frecuentes en otras formas de fibromatosis, como el Dupuytren (11-81% de los casos), la enfermedad de Ledderhose o la enfermedad de Peyronie. Esas formas primarias también pueden representar el ya mencionado síndrome de Bart-Pumphrey, la acroqueratoelastoidosis de Costa Vohwinkel, queratodermia hereditaria mutilans, pseudoxantoma elasticum y otros síndromes, en los que representan una forma de fibromatosis, que se traduce en unos cambios histopatológicos característicos. Todo ello debe diferenciarse de las formas secundarias (adquiridas), o pseudo-knuckle pads, en las que las lesiones son inducidas casi siempre por pequeños traumatismos repetidos en esa zona (o sea, que al final sí que son callos) y que son frecuentes en boxeadores, señores que ponen moquetas (¿eso se lleva aún?), artistas, atletas, surferos, algunos trastornos de la alimentación (por el hecho de inducirse el vómito repetidamente) o algunos trastornos obsesivo-compulsivos (hay quien se muerde las uñas, y otros se mordisquean los nudillos). En estos casos secundarios la histología va a ser la de una hiperqueratosis reactiva (con acantosis e hipergranulosis), pero con discreta fibrosis y limitada a la dermis más superficial.

El diagnóstico diferencial puede llevar a hacernos pensar en otras cosas, como nódulos reumatoideos, tofos gotosos, granuloma anular, eritema elevatum diutinum, paquidermodactilia o verrugas vulgares. Si hacemos una radiografía (por otros motivos o para descartar otras entidades), sólo veremos un aumento de partes blandas sin erosiones ni alteración del espacio articular.

El tratamiento consiste, en primer lugar, en reconocer este curioso trastorno, precisamente para no sobreactuar y evitar exploraciones complementarias innecesarias y medidas terapéuticas inadecuadas. Intentaremos explicar al paciente la ausencia de relevancia clínica (en los casos secundarios) y el tratamiento irá encaminado a evitar los factores desencadenantes si los podemos identificar. Sí se han descrito en la literatura casos de éxito con corticoides tópicos, queratolíticos (ácido salicílico o urea) o incluso la aplicación de 5-fluorouracilo, aunque las recidivas son frecuentes. La cirugía es un último recurso en aquellos casos extremos (y para nada habituales) en que los movimientos articulares pueden verse comprometidos.

A Patricio le recomendamos que usara guantes para su trabajo y una crema con urea al 20%, aunque no tenemos seguimiento posterior y no sabemos qué tal le ha funcionado.

Hoy nos despedimos con un vídeo en timelapse con efecto tilt-shift de Odessa, justo antes de que empezara la guerra. Da que pensar...

Nudillos engrosados

Patricio es un paciente de 48 años que ha venido a la consulta para una revisión de nevus. Su padre tuvo un cáncer de piel y, como que es jardinero y se pasa todo el día al sol, está bastante concienciado y cada dos o tres años, su médico nos lo envía para que le veamos los lunares. Tras la exploración, dermatoscopio en mano, nos quedamos todos mucho más tranquilos, ya que no hay ningún lunar sospechoso, así que nos limitamos a repetir los consejos sobre fotoprotección que todo el mundo sabe.

Pero al terminar la visita y ya cuando le vamos a entregar el informe, Patricio nos enseña algo que le ha salido en las manos, desde hace ya más de dos años, y que aunque no le molesta en absoluto, le tiene bastante intrigado. Se trata de una especie de engrosamiento en el dorso de los nudillos, mucho más evidente en la zona de las articulaciones metacarpofalángicas, en ambas manos, y menos llamativo en las interfalángicas. Vale que trabaja con las manos, pero antes no lo tenía y no tiene muy claro cuál puede ser el origen. Por lo demás, Patricio no tiene otros problemas de salud, salvo una hernia discal que tuvo que ser intervenida hace años, con buen resultado, y no toma medicamentos de manera habitual.

¿Qué os parecen esas manos? ¿Será normal o es algo con nombre propio? El miércoles volveremos con la respuesta. Mientras os dejo con un mini documental animado sobre el problema de los plásticos...

 

SiGNALS | Plastic Must Die from Mackenzie Sheppard on Vimeo.

La dermatoscopia de una tiña

Hace ya mucho tiempo que el dermatoscopio sobrepasó el mundo de las lesiones pigmentadas para, además, adentrarse en el de los bichos, grandes y pequeños. Quienes empuñamos uno somos seres curiosos por naturaleza, y no podemos evitar ponerlo encima de (casi) cualquier lesión dermatológica.

Las pieles negras siempre nos suponen un reto diagnóstico añadido, y aunque una dermatofitosis entraba en el diagnóstico diferencial de las lesiones que tenía Sharik, ese día se nos había estropeado el microscopio, de manera que no podíamos hacer un examen directo. El cuadro era lo suficientemente curioso como para plantearnos hacer una biopsia, pero nuestra paciente la rechazó de entrada, así que después de ver esas pequeñísimas pústulas con el dermatoscopio y la descamación superficial, el diagnóstico de tiña cogió más fuerza, le tomamos una muestra para un cultivo (que tardaría un mes) y le iniciamos tratamiento antifúngico oral con terbinafina (además de mantenerle el ciclopirox tópico). Nos lo jugamos todo a una carta, pero esta vez salió bien, el cultivo fue positivo para Trichopyton verrucosum y la paciente vino curada al cabo de 5 semanas, aunque aún presentaba una marcada hiperpigmentación postinflamatoria.

Clamidosporas de T. verrucosum. Foto: Wikimedia

Recientemente, el griego D. Lekkas y colaboradores, han publicado un artículo en JEADV describiendo los hallazgos dermatoscópicos de las tiñas del cuerpo, a partir de 76 pacientes incluidos en el estudio, de los cuales 36 tenían una tiña confirmada microscópicamente y el resto, otras enfermedades inflamatorias (psoriasis, pitiriaisis rosada, dermatitis o liquen plano). Así, los predictores dermatoscópicos de las dermatofitosis fueron: escama blanquecina con distribución periférica (del mismo modo que la descamación descrita clínicamente), la presencia de unas escamas como “en bocados” que pueden confluir en estructuras policíclicas, vasos puntiformes pero casi siempre de distribución periférica (a diferencia de lo que sucede en la psoriasis, en la que también observamos esas estructuras pero distribuidas de manera más uniforme). Uno de los hallazgos que se correlaciona con más potencia con la tiña es el hecho de que la dirección de la descamación apunte hacia el exterior de la lesión. Los pelos rotos también son muy característicos, pero no específicos. Curiosamente, en este artículo no mencionan para nada la presencia de pústulas (que es lo que nos hizo sospechar a nosotros), pero hemos encontrado esta otra publicación de 2019 en International Journal of Dermatology de Vincenzo Piccolo con micropústulas como en nuestro caso, así que creo que podemos añadirlo a la lista de hallazgos dermatoscópicos que nos pueden hacer pensar en una tiña.

Hoy lo dejamos aquí, en agosto no conviene saturar al personal. ¡Hasta el sábado! Nos vamos al agua!

AnitaOngMedia Demo reel 2019 from AnitaOngMedia on Vimeo.

Manchas que pican con granitos de pus

Sharik es una mujer de 35 años, originaria de Ghana, aunque reside en nuestro país desde hace más de 10 años (y lleva más de 3 sin salir de España). Trabaja como ayudante de cocina en un restaurante y lo primero que nos explica es que nunca ha estado enferma. Con dos hijas de 8 y 5 años, vive en un piso cerca del centro y no toma ningún medicamento, salvo algún ibuprofeno cuando le duele la cabeza. Por eso le extrañó ver aparecer en su piel unas “manchas y granitos” muy pruriginosos, en el antebrazo y brazo derechos, que dejaban unas manchas oscuras cuando curaban, aunque iban apareciendo en otras zonas, siempre en la extremidad superior derecha, pero sin afectar la palma de la mano ni las uñas, desde hacía ya 6 meses.

Su médico le había recetado varios tratamientos: ciclopirox en crema, betametasona y dos tandas de amoxicilina oral, aunque sin demasiado éxito. Por eso, finalmente nos la derivó a la consulta, donde pudimos apreciar esas lesiones tan curiosas que podéis ver en las imágenes, en forma de placas algo descamativas, algunas de ellas con claras pústulas pequeñitas en la periferia (eran las que más picaban) y otras con hiperpigmentación de aspecto residual.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

Sharik no nos puede dar más información, pero la curiosidad nos pudo y pusimos el dermatoscopio encima de las lesiones, de modo que también os dejo las imágenes por si os ayudan a enfocar un poco mejor el diagnóstico, que terminaremos de desvelar el miércoles próximo, como siempre (o en este enlace). Ya sabéis que Dermapixel no para en verano.

Hoy nos vamos a Hong Kong, ya sé que no pega, pero bueno...

Magic of Hong Kong: Behind the scenes. Timelab.pro from Timelab Pro on Vimeo.

Colgajos en la piel

Que Camila tenía un carcinoma epidermoide lo teníamos bastante claro. Bueno, también podría haber sido un queratoacantoma, con ese crecimiento tan acelerado. Pero precisamente por eso (un tumor que crecía a ese ritmo) lo que era evidente era que teníamos que actuar de manera rápida (luego el patólogo ya nos daría el diagnóstico exacto). De modo que programamos a la paciente para el próximo quirófano de cirugía ambulatoria, con la intención de extirpar el tumor. Y cuando la tuvimos en la camilla, sólo 10 días más tarde, la lesión había aumentado de tamaño de manera significativa.

Que el principal objetivo de la cirugía cutánea oncológica es la curación (la exéresis de todo el tumor) es más que evidente (siempre que sea posible). Pero la mayor parte de los cánceres de piel no melanoma asientan en la cabeza (donde más se notan los efectos de la exposición crónica a la radiación solar), así que tenemos un problema secundario, no por ello menos importante, que es el resultado estético derivado de esa cirugía.

Camila, justo después de terminar la cirugía.

Cuando cortamos la piel con un bisturí, los bordes de la herida se separan a causa de la tensión. Y los que nos dedicamos a esto de la cirugía cutánea sabemos que siempre debemos tener en cuenta las líneas de tensión de la piel, porque una incisión en ángulo recto a esas líneas va a tener tendencia a abrirse, mientras que si cortamos en paralelo a éstas, los bordes no tendrán tendencia a separarse. Es lo que se conoce como las líneas de Langer, aunque las líneas de tensión no existen como tales ni las podemos marcar con exactitud en un mapa. Pero suelen coincidir con las líneas producidas por las arrugas en algunos casos, lo que nos puede dar una pista.

Un mes más tarde, ya en consulta.

Dicho esto, cuando estamos ante tumores de un tamaño considerable en la cara, pocas veces podremos realizar una extirpación simple en huso, aproximando directamente los bordes de la herida, de modo que frecuentemente tenemos que recurrir a los llamados colgajos cutáneos. Un colgajo es la porción de piel que cubre un defecto cercano (colgajo local) o más lejano (colgajo libre o a distancia), manteniendo el pedículo vascular del lecho primitivo, hasta que de manera progresiva, va recibiendo una nueva vascularización desde su lecho receptor. Aunque los colgajos se pueden clasificar en función del aporte vascular, hoy nos centraremos más en su geometría. Así, clásicamente los colgajos locales se dividen en colgajos de avance o deslizamiento, colgajos de rotación y colgajos de transposición. A continuación vamos a explicar sus principales características y a mencionar algún ejemplo de cada uno para facilitar la comprensión (pero hay un montón de cada clase, de hecho, hay libros enteros dedicados al mundo de los colgajos, así que en realidad es mucho más complejo).

Algunos ejemplos de colgajos (esquema)

• Colgajos de avance (o deslizamiento). Aquí, el movimiento que realiza la piel dadora para cubrir el defecto es simplemente eso, un avance, sin giro ni rotación. Este avance puede ser en una sola dirección (simple) o doble (en ambas direcciones). Para diseñarlo se incide la piel siguiendo una línea recta desde la base del defecto hasta 2-2,5 veces su extensión. Como consecuencia, podemos tener defectos triangulares, trapezoidales o redondos. Con esta maniobra se produce un pliegue que puede extirparse mediante un triángulo de descarga (triángulo de Burow) en la porción final del colgajo. Esto fue lo que hicimos con Camila, con el triángulo de Burow en la porción inferior derecha, con un leve acortamiento de la ceja que no se pudo evitar, pero con un resultado estético final más que aceptable que se ha ido disimulando aún más con el paso del tiempo.
• Colgajos de rotación. Son colgajos en los que, una vez escindidos y despegados del tejido celular subcutáneo, cierran el defecto girando sobre sí mismos, en un movimiento similar al de un arco de círculo, especialmente útiles para cubrir áreas triangulares. Uno de los más conocidos es el colgajo en O-Z, muy utilizado en defectos circulares del cuero cabelludo, o el colgajo en hacha.
• Colgajos de transposición. Son probablemente los más utilizados, y comparten ciertas características con los de rotación. Para poder ser clasificado de esta manera, ha de ser un colgajo que gire sobre el centro de la base de su pedículo, saltando o atravesando un trozo de piel sana a la que se sutura su borde de incisión más distal. Los colgajos lobulados son seguramente el ejemplo más característico de este tipo de colgajos (uni, bi o trilobulado). El colgajo de Limberg es otro ejemplo clásico.

Podríamos seguir hablando mucho más sobre los colgajos cutáneos, pero lo dejaremos para otra ocasión, que hace demasiado calor. Si os interesa el tema, os recomiendo el libro de Pedro Redondo (Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica), que es una delicia.

Y puestos a pasar calor, hoy nos vamos a la India.

A Day in India from The Perennial Plate on Vimeo.