Algunas consideraciones en el tratamiento del eritema multiforme

Esas “dianas” tan perfectas en las manos de Judit sólo podían significar una cosa: eritema multiforme. Su herpes simple labial recurrente, el eterno desencadenante de este curioso cuadro reactivo cutáneo que vale la pena conocer, por su frecuencia nada despreciable y por su morbilidad.

Los seguidores más fieles y “viejos” de este blog quizá recordéis esta entrada de hace ya más de 10 años, que en realidad ha envejecido bastante bien, pero aprovechando el caso de Judit he pensado en resumiros este reciente artículo de la Clínica Mayo de Alexa Soares (2021), quien realiza una actualización sobre esta enfermedad. Así que allá vamos.

10 días más tarde (corticoides orales)

El eritema multiforme (EM) es una condición cutánea (y en ocasiones, mucocutánea), típicamente desencadenada por infecciones virales (especialmente por el herpes simple) y algunos fármacos. Clásicamente se presenta con numerosas lesiones en diana con varios anillos concéntricos, con variaciones en el color y una distribución predominanemente acral. Las lesiones “en diana” de verdad, las típicas, tienen 3 anillos y luego están las atípicas, con sólo dos. Lo más habitual es que produzcan picor y, a veces, dolor o sensación de quemazón. Como hemos dicho, en ocasiones puede observarse afectación de las mucosas, hecho que divide el EM en sus dos formas clínicas: el EM minor (sólo lesiones en la piel) y el EM major (con implicación de las mucosas, siendo lo más frecuente las de los labios, lengua y mucosa oral, pero también se pueden afectar las genitales y oculares). Clásicamente, hace años se consideraban sinónimos los términos EM major y síndrome de Stenven-Johnson (SSJ). Pero hoy en día se consideran diagnósticos completamente diferenciados y el SSJ se engloba en el espectro de la necrolisis epidérmica tóxica, ya que las lesiones cutáneas que provoca nada tienen que ver con el EM. Otra cosa es el síndrome de Rowell, que consiste en la tríada de lesiones EM-like, lupus eritematoso y ciertos patrones inmunológicos (ANA, anti-Ro, anti-La y FR).

Aunque la enfermedad suele ser autolimitada, incluso sin tratamiento, algunos pacientes experimentan brotes recurrentes. Por eso es tan importante, aparte de establecer el diagnóstico de EM, intentar identificar (cuando exista) la etiología, ya que va a ser crucial a la hora de determinar el tratamiento más adecuado, especialmente en el caso de recurrencias. Ya hemos adelantado que la principal causa de EM es por herpes simple (VHS), pero también por Mycoplasma pneumoniae. Además, recientemente se ha descrito la asociación (cómo no) entre EM e infección por SARS-CoV-2. No se terminan aquí las causas infecciosas, y también se han implicado el virus de la hepatitis C y la candidiasis vulvovaginal. Por otra parte, una lista bastante amplia de fármacos potencialmente desencadenantes de este cuadro, incluyendo AINEs, anticomiciales, sulfamidas y otros antibióticos, entre otros. Otras asociaciones incluyen la menstruación, aftosis complejas o incluso una ingesta elevada de ácido benzoico (un conservante alimentario). Pero muchos casos se quedan con la etiqueta de “idiopáticos” sin que puedan atribuirse a ninguna etiología, hasta en un 60%. Cuando se han realizado técnicas de PCR en biopsias en estos pacientes (para herpes simple), hasta en la mitad de los casos, en algunos estudios, se pudo detectar la presencia del VHS, de modo que quizá habría casos de herpes simple subclínico que podrían justificar los brotes. Por último existe una forma aún más rara, denominada EM persistente, con lesiones continuas y una marcada resistencia a los diferentes tratamientos. Algunos de estos casos se han asociado a neoplasias subyacentes, enfermedad inflamatoria intestinal, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis C e incluso el virus de la gripe.

Por todo ello el tratamiento va a diferir si estamos ante un caso de EM agudo o si es una enfermedad recurrente. En el EM agudo y aislado las lesiones se van a resolver en pocas semanas y sólo es necesario tratamiento sintomático (corticoides tópicos, antihistamínicos). En cambio, en el EM recurrente el tratamiento irá dirigido a la causa o desencadenante, especialmente tratamiento antiviral en aquellos casos en que el virus del herpes esté implicado. El EM refractario es mucho más complejo y suele precisar tratamiento inmunosupresor. Evidentemente, en aquellos casos en los que sospechemos un origen medicamentoso, deberemos suspender los tratamientos sospechosos a la mayor brevedad.

Cuando el EM afecta las mucosas está indicado el tratamiento tópico con corticoides de potencia alta en orabase, además de colutorios antisépticos e incluso, anestésicos tópicos. En los casos más graves puede incluso ser necesario hospitalizar al paciente para sueroterapia endovenosa, así como tratamiento con corticoides sistémicos a dosis iniciales de 0,5-1 mg/kg/d de prednisona durante 2-4 semanas en pauta descendente. Cuando se afecta la mucosa ocular deberemos pedir ayuda a nuestros compañeros oftalmólogos.

El tratamiento de primera línea para el EM recurrente asociado a VHS consiste en terapia supresora con antivirales, bien aciclovir 400 mg cada 12h, valaciclovir 500 mg/12h o famciclovir 250 mg/12h, bien de manera continua durante al menos 6-24 meses, o intermitente (si los brotes son muy esporádicos). En caso de que no se observe mejoría ya nos iríamos a otros tratamientos sistémicos muy diversos, con evidencia más limitada, como dapsona, hidroxicloroquina, levamisol, azatioprina, ciclosporina, micofenolato, apremilast, rituximab o adalimumab, siempre individualizando cada caso y sopesando riesgos y beneficios (estamos hablando de los casos más graves de EM major).

Volviendo a nuestra paciente, Judit tenía un EM claramente relacionado con su herpes labial recurrente, y aunque le dimos 6 meses de tratamiento antiviral con valaciclovir en los que no tuvo brotes, al suspender el tratamiento volvió a presentarlos con frecuencia. Ahora estamos en una segunda tanda de antivirales, a ver qué sucede.

Hoy vamos al espacio, en un vídeo en 360º desde el que podéis interaccionar.

Fistful of Stars from Eliza McNitt on Vimeo.