Quemaduras domésticas: ¿Qué hacemos con las ampollas?

Al principio esto iba a ser un post sobre primeros auxilios ante una quemadura doméstica. O sea, algo cortito y fácil (porque todo el mundo sabe qué hacer cuando nos quemamos en la cocina, ¿no?). Pero cuando empecé a leer sobre el tema vi que la cosa quizá no era tan sencilla como parecía, así que agarraos, que voy a intentar resumir unos cuantos artículos al respecto.

Pero primero de todo, vamos a explicar lo más obvio, que es cómo actuar en un primer momento cuando tiene lugar el percance. ¿Lo tenemos claro? Bueno, pues como os podéis imaginar, esto es algo que ha ido cambiando a lo largo de la historia. Si en el antiguo Egipto, tal y como recoge el papiro Ebers, el tratamiento consistía en aplicar una mezcla de leche materna, resina y pelo de carnero mientras se recitaba un conjuro, en la Roma clásica se utilizaban remedios como el vino y el vinagre, mezclas de aceites en el siglo XIX, ácidos tánico y pícrico a principios del XX y, finalmente, algo mucho más simple: agua fresquita. Y es que ya en 1930 se pudo demostrar que en pacientes con quemaduras de > 50% de la superficie corporal, el solo hecho de aplicar agua fría aumentaba sus posibilidades de supervivencia (8% respecto al 14% sin agua). Incluso en quemaduras menos graves el agua fría mejora el aspecto estético una vez curada la herida respecto a los controles. Y sin embargo, no es hasta 1965 cuando la utilización de agua fría (irrigada y, posteriormente, en compresas frías y luego apósitos estériles), se estandariza como la principal medida a seguir después de una quemadura. Los mecanismos por los que se explican los beneficios del agua fría son: un efecto anestésico a partir de las terminaciones nerviosas, un “stop” de la muerte celular debida a las altas temperaturas, una disminución de la liberación de citoquinas inflamatorias a partir de las células dañadas, la estabilización de la vascularización, la disminución del edema y la disminución de la actividad mastocitaria (liberación de histamina).

Muy bien, agua fría. Lo tenemos claro. Pero, ¿cómo de fría? Pues encontramos en la literatura bastantes experimentos al respecto, muchos en piel porcina. En un estudio publicado por Cuttle en 2008 en el que se comparaban agua a 15ºC (del grifo), agua a 2ºC o hielo, pudieron comprobar que, en términos de reepitelización, histología de la cicatriz y aspecto estético de la misma, lo más beneficioso era utilizar agua a 15ºC o a 2ºC, mientras que poner hielo directamente no ofrecía tan buenos resultados. Pero ojo, que también podéis encontrar estudios que recomiendan aplicar hielo, ya que es más analgésico y tiene un efecto más rápido, aunque casi todos los expertos prefieren el agua fría.

Otro aspecto polémico en las quemaduras es la infección. Si no estamos vacunados del tétanos, es un buen momento para hacerlo. Pero lo que más nos preocupa es el riesgo de infección bacteriana, que es sustancialmente mayor en las quemaduras más profundas. Las quemaduras superficiales o parciales se identifican a la inspección visual y revelan una piel brillante, rosada o roja, con ampollas intactas o rotas y la vascularización correcta (los capilares vuelven a rellenarse si dejamos de aplicar presión). El dolor suele ser muy intenso en estos casos. En cambio, las quemaduras más profundas pero aún parciales, pueden ser rojas o pálidas, sin que los capilares se rellenen correctamente. Las quemaduras de todo el grosor de la piel tienen un color céreo, con ausencia de sensibilidad y no blanquean a la presión. Evidentemente, en estos dos últimos supuestos, deberemos pedir asistencia médica, independientemente de la extensión de las lesiones. En presencia de ampollas suele recomendarse tratamiento antibiótico tópico, casi siempre con sulfadiazina argéntica. Ayuda bastante la utilización de apósitos impregnados que facilitan las curas e impiden que la piel quede pegada a la gasa.

Pero aquí la pregunta del millón es qué hacer con las ampollas. Es un tema en el que no existe demasiado acuerdo y casi todo el mundo tiene su propia opinión, así que repasemos lo que dice la ciencia. Este artículo de M. Flanagan (2001) me ha gustado bastante y tampoco he encontrado nada posterior que lo aclare más, así que aquí va. En una quemadura podemos presentar ampollas con temperaturas superiores a los 45ºC. Durante ese tiempo, los capilares dañados por las altas temperaturas se vuelven más permeables, liberando grandes cantidades de plasma al intersticio, y la fuerza de los fluidos es lo que separa la dermis de la epidermis, formándose la ampolla. Si esta es muy grande, se romperá espontáneamente y se secará posteriormente. Las proteínas plasmáticas y los restos celulares aumentan la osmolaridad del fluido de la ampolla, atrayendo aún más agua a la misma. Si nos dedicamos a analizar el contenido de esas ampollas podemos comprobar que, además de proteínas plasmáticas, contienen metabolitos del ácido araquidónico, tromboxano y calmodulina. Eso es debido a la liberación de mediadores como histamina, bradiquinina y radicales libres en la zona de estasis que incrementan aún más la permeabilidad capilar. La bradiquinina tiene un potente efecto vasodilatador y todos esos cambios en los capilares incrementan el dolor. El ácido araquidónico, proveniente de los fosfolípidos de las membranas celulares, a su vez se convierte en tromboxano, que es un vasoconstrictor. Además produce prostaglandina E2 y F2, con efectos opuestos en la agregación plaquetaria. En cambio, la prostaglandina I2 tiene una acción vasodilatadora. Cuando el trauma térmico de la quemadura produce un disbalance entre el tromboxano y la PGI2 la consecuencia es la muerte celular. Por eso, refrescar la zona quemada es siempre lo primero que hay que hacer.

Todo esto está muy bien, pero ¿qué hacemos con las ampollas? ¿las reventamos o las dejamos en paz? Bueno, no es tan sencillo, y es posible que nos quedemos igual, ya que el líquido de la ampolla tiene efectos positivos, pero también otros perjudiciales. Vamos a resumirlos:

Motivos para dejar las ampollas intactas.

• Si dejamos la ampolla sin tocar se ha demostrado que la piel reepiteliza un 40% más rápido que si la aspiramos o la denudamos.
• La experiencia clínica y los estudios demuestran que los niveles de dolor se reducen cuando las ampollas están intactas.
• Dejar las ampollas intactas reduce la colonización bacteriana.
• Cubrir las ampollas con fomentos estimula la actividad de los fibroblastos y células endoteliales.
  

Aspectos negativos del líquido de la ampolla (que podrían justificar su desbridamiento o vaciado):

• El líquido contiene proteínas que pueden incrementar el riesgo de sepsis ya que disminuyen la función de los neutrófilos y linfocitos.
• Se facilita la formación de escaras y la consiguiente sobreinfección.
• La presencia de ácido araquidónico y sus metabolitos incrementa la respuesta inflamatoria, aunque esos efectos pueden ser revertidos mediante el uso de AINEs.
• El líquido de la ampolla puede disminuir la tasa de replicación de los queratinocitos, aunque eso puede ser influenciado por otras variables.
  

Vale, y entonces, ¿qué hacemos? La evidencia de los últimos 50 años y la patogénesis de la formación de las ampollas es complicada y, a la vez, contradictoria. Parece razonable, en los casos menos graves, dejar la ampolla intacta y cubrir la zona con apósitos tipo membrana, permitiendo la absorción gradual del líquido en un intento de facilitar la curación y el confort del paciente. Algunos autores abogan por dejar las ampollas < 6mm y desbridar las de mayor tamaño. Una vez más, cada situación debe ser evaluada individualmente, así que siento no haber sido de más ayuda.

En el caso de Caterina, con la ampolla ya rota, no había mucha discusión. Indicamos curas con sulfadiazina argéntica, dado que se trataba de una quemadura de segundo grado muy localizada, y la herida evolucionó favorablemente sin dejar cicatriz, aparte de una hiperpigmentación que le duró bastantes meses.

Y lo dejamos por hoy, que ya me he extendido demasiado. ¡Hasta el próximo sábado! Y ya que la cosa va de quemaduras y de fuego, aprovechamos su poder hipnótico para dejaros este vídeo del cráter del volcán Kilauea. Que lo disfrutéis.

Kilauea - The Fire Within from Page Films on Vimeo.