Psoriasis ungueal: no está todo perdido

Está claro que el reto de esta semana no radica en el diagnóstico, sino en el tratamiento. Que Ramiro tiene una psoriasis en placas que, además, afecta a sus uñas, lo tenemos todos bastante claro. La cuestión es si podemos hacer alguna cosa para mejorar esa situación, así que hoy vamos a aprovechar la reciente publicación de un artículo de revisión sobre este tema en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas por E. Canal-García del Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) para ponernos un poco al día, aunque hace ya unos cuantos años revisamos la psoriasis ungueal en el blog y lo cierto es que vamos a ser un poco redundantes (podéis repasar el post en cuestión, porque tiene bastantes más imágenes).

Las uñas se ven comprometidas en los pacientes con psoriasis entre un 47 y un 78% según los diferentes estudios y es más frecuente en hombres, siendo la forma más habitual el piqueteado de la lámina ungueal (pitting). Los pacientes con afectación ungueal tienen un comienzo más precoz de la psoriasis y algunos estudios describen una mayor frecuencia de antecedentes familiares. Además se correlaciona con la duración y gravedad de la psoriasis.

Después de iniciar tratamiento con metotrexato

La psoriasis ungueal es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica (80-90%). La relación entre la entesopatía subclínica y la onicopatía se explicaría por la proximidad anatómica entre el tendrón del extensor de la falange distal y la matriz ungueal e incluso muchos autores opinan que se debe tratar precozmente la afectación de las uñas para, potencialmente, retrasar la aparición de clínica articular.

Pero no todo es psoriasis y diferenciar las lesiones de las uñas de una onicomicosis puede ser realmente complicado, sobre todo teniendo en cuenta que la coexistencia de ambos trastornos se produce hasta en un 30% de los pacientes. Se postula que las alteraciones morfológicas en la psoriasis de las uñas predisponen a la infección fúngica y que, a su vez, la onicomicosis podría actuar como un fenómeno de Köebner en el desarrollo de la onicopatía psoriásica. No es, por tanto, descabellado, realizar algún que otro cultivo micológico para descartar esa posibilidad.

Además se sabe que el tabaco es un factor de riesgo independiente, tanto para la psoriasis en general, como para la afectación ungueal en particular. Otro motivo más para dejar el hábito tabáquico en estos pacientes.

Las manifestaciones clínicas ya las conocemos y dependerán de la zona afectada:

• Matriz ungueal.

• Piqueteado o pitting. Es la afectación más frecuente y consiste en la presencia de pequeñas depresiones distribuidas irregularmente en la lámina ungueal (que histológicamente corresponden a focos de paraqueratosis).
• Leuconiquia. Es la coloración blanca de la lámina.
• Manchas rojas en la lúnula.
• Crumbling. Fragilidad y desintegración de la lámina ungueal.
• Líneas de Beau. Surcos transversales en la lámina ungueal.
• Traquioniquia. Uñas ásperas, estriadas longitudinalmente y con aspecto deslustrado.

• Lecho ungueal.

• Hemorragias en astilla.
• Onicólisis. Separación distal entre la lámina y el lecho de la uña.
• Manchas de aceite. Zonas irregulares de color amarillento o asalmonado (también se llaman manchas de salmón).
• Hiperqueratosis subungueal: acumulación de queratina entre el lecho y la lámina, con engrosamiento de la uña.

• Hiponiquio. Podemos ver una onicorrexis (crestas longitudinales y división distal de la placa ungueal).
• Pliegue ungueal.

• Paroniquia. Inflamación de los tejidos periungueales.
• Acropustulosis. Pústulas confluyentes alrededor de la uña.

Para definir la gravedad de la afectación ungueal se utilizan escalas estandarizadas, siendo la más utilizada el NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), aunque la realidad es que su uso suele verse limitado en ensayos clínicos.

No están perfectas, pero sí mucho mejor.

Aunque el diagnóstico es clínico, ya hemos comentado que en ocasiones puede estar indicado realizar un cultivo micológico. Otras técnicas de imagen, como la dermatoscopia y la ecografía cutánea también pueden ser de utilidad en la evaluación de estos pacientes, pero dejaremos los detalles para otro día.

Porque hoy vamos a extendernos un poco más en el tratamiento, que por supuesto, deberá ser individualizado, según el tipo de afectación, número de uñas afectadas, comorbilidades del paciente, interferencia en su calidad de vida, etc. Vale la pena tener en cuenta una serie de recomendaciones generales, como mantener las uñas cortas, evitar su manipulación, evitar las uña acrílicas, usar guantes para realizar tareas manuales, hidratarlas… en definitiva, mimarlas un poquito.

El tratamiento tópico no nos suele dar demasiadas alegrías y en general, las manifestaciones debidas a un daño de la matriz podrán ser tratadas aplicando el tratamiento en el pliegue proximal, mientras que las del lecho se tratarán poniendo el tratamiento tras haber recortado la uña onicolítica y realizado un curetaje subungueal. Las alternativas de tratamiento tópico son:

• Corticoides. Cuanto más potentes, más eficaces, pero debemos tener precaución en su uso a largo plazo por el riesgo de atrofia y onicomicosis.
• Derivados de la vitamina D. Parecen más útiles en las manifestaciones del lecho que en las de la matriz.
• Tacrolimus. En algún estudio fue eficaz tanto en las manifestaciones del lecho como de la matriz.
• Tazaroteno. Puede ser eficaz en oclusión en los signos causados por daño en el lecho, pero puede irritar bastante.
  

El tratamiento intralesional con corticoides se puede administrar tanto en la matriz como en el lecho, mejor con analgesia por el intenso dolor que produce (por lo que no se suele utilizar casi nunca).

El tratamiento sistémico es el de elección en pacientes con afectación cutánea extensa y/o articular. Vamos a repasarlos uno a uno:

• Acitretina. Con dosis relativamente bajas ha demostrado una eficacia moderada, con mejorías del NAPSI del 40-50%, aunque lentamente.
• Metotrexato. Parece ser más útil en las manifestaciones de la matriz, con una mejoría del NAPSI también del 40-50%.
• Ciclosporina A. Es útil tanto en la clínica del lecho como de la matriz, aunque su uso continuado no debe prolongarse más de un año.
• Apremilast. En los estudios pivotales mostró mejoría tanto de la psoriasis de la matriz como del lecho, con cambios del NAPSI del 60% a las 52 semanas.
  

¿Y los biológicos? Pues si van tan bien para la piel, también deberíamos esperar una mejoría en las uñas. En general las uñas de las manos mejoran antes de las de los pies (bueno, eso con cualquier fármaco). Vamos por partes:

• Infliximab. Mejora tanto la psoriasis de la matriz como la del lecho. Cuanto más grave es la psoriasis cutánea, más rápida e importante es la mejoría.
• Adalimumab. Las mejorías del NAPSi van del 55-95%.
• Etanercept. Mejora el NAPSI entre un 50-90%.
• Ustekinumab. Ha mostrado eficacia en ambos tipos de manifestaciones, con mejoras del NAPSI del 57-97%.
• Secukinumab. Ha demostrado mejorías mantenidas del NAPSI a los 2 años y medio del 70%.
• Ixekizumab. Varios estudios han demostrado altas tasas de respuesta, con mejoría completa hasta en el 55% de los pacientes.
• Brodalumab. A la semana 52 el 64% de los pacientes habían mejorado por completo.
• Guselkumab, risankizumab y tildrakizumab también ofrecen resultados prometedores, pero las anti-IL23 son más recientes en el mercado y por tanto, tenemos menos estudios a largo plazo.
  

En definitiva, las uñas pueden dar bastante la lata a nuestros pacientes con psoriasis y debemos tenerlas en cuenta a la hora de pautar o no un tratamiento. A Ramiro, que nunca había recibido tratamiento sistémico, le pautamos metotrexato oral a dosis de 15 mg/semana, que ha estado tomando de momento sin ningún problema, con una evidente mejoría de sus uñas y también de las placas en la piel.

Hoy nos vamos al agua. ¡Hasta el sábado!

Soul Trailer HD from Howard Hall on Vimeo.