Seguimos con Verónica Fernández Tapia, nuestra residente de primer año en Dermatología de Son Llàtzer, quien nos va a terminar de explicar el caso de esta semana.
Tras esperar unas semanas a los resultados de la biopsia, el patólogo nos informó que los hallazgos histopatológicos que observaba eran muy sugestivos de un dermatofibrosarcoma protuberans en su variante atrófica. Por suerte, esta opción estaba entre nuestro diagnostico diferencial por lo que cogimos el punch más grande que teníamos a mano y nos llevamos un buen pellizco. Hoy le daremos un repaso a este interesante tumor.
El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor de partes blandas de origen cutáneo que posee un comportamiento maligno intermedio, ya que aunque las metástasis a distancia son excepcionales, tiene una gran capacidad infiltrativa a nivel local.
Se calcula que su incidencia en EE.UU. es del 0,8-4,5 casos/millón de habitantes-año. Únicamente representa el 0,1% de todas las neoplasias malignas y el 1% de todos los sarcomas de partes blandas, aunque cuando se trata de sarcomas cutáneos sí que se lleva el premio al más frecuente. La incidencia por sexos es similar y sí que se ha observado que en población africana es del doble, sin que se haya podido explicar por ahora cuál es el motivo. El rango de edad más frecuente de presentación es entre los 20-50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad y su localización predilecta es en el tronco.
La prueba de elección para confirmar el diagnóstico es la biopsia cutánea, pero no sirve cualquier biopsia, de ahí la importancia de tener un índice de sospecha elevado. Se recomienda realizar un punch de al menos 5mm. Es importante asegurarnos que recogemos cantidad suficiente de tejido celular subcutáneo, dado que una de las características principales de este tumor es su gran capacidad infiltrativa (tanto en la dermis circundante como en la hipodermis). Dicha infiltración se produce en forma de tentáculos o prolongaciones muy poco celulares que pueden confundirse con tractos fibrosos. Otra de sus características histopatológicas importantes es la presencia de una densa proliferación de células fusiformes en la dermis, siguiendo un patrón estoriforme con escaso pleomorfismo, una baja actividad mitótica y escaso colágeno intercelular, lo que explica que habitualmente son tumores de lento crecimiento.
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| Imagen post-cirugía |
Existen diversas variantes histopatológicas y si las explicamos todas daría para otra entrada del blog, por lo que os comentaré sólo dos. La primera es la variante pigmentada o tumor de Bednar, por lo característica que es la biopsia, ya que se observa claramente la presencia de melanina en la dermis. La segunda es la variante fibrosarcomatosa, ya que es la que confiere peor pronóstico: una mayor tasa de recidivas y mayor probabilidad de metástasis a distancia. En la biopsia se observaría una proliferación abundante de células fusiformes con elevado pleomorfismo y una alta actividad mitótica, con un crecimiento rápido de la lesión. Como marcador inmunohistoquímico importante, y que ayuda mucho al patólogo a la hora de confirmar el diagnóstico, es la determinación del antígeno CD34. En las últimas revisiones se ha visto que no es tan específico como parecía inicialmente y que puede ser positivo tanto en otras lesiones fibrohistocitarias benignas como en otros sarcomas. Por este motivo, los investigadores se han puesto manos a la obra y han encontrado otros marcadores que nos pueden servir de ayuda como son el factor XIIIa, tenascina o estromelisina 3, que resultan negativos en el DFSP, o la apolipoproteina D que resulta positiva en este tumor. En cuanto a sus características citogenéticas, se considera particular del dermatofibrosarcoma la presencia de una translocación no equilibrada entre el cromosoma 17 y 22 dando lugar al producto de fusión COL1A1- PDGFB. Este producto de fusión induce una activación del receptor PDGFBR que desencadena una cascada de señalización celular sobre procesos de proliferación, quimiotaxis e inhibición de la apoptosis, favoreciendo el inicio y la expansión del tumor.
En cuanto a la forma de presentación va a depender del tiempo de evolución. Normalmente los pacientes tardan en consultar, puesto que son tumores de crecimiento lento e indolentes. Alguno de ellos se presenta en la consulta en fases muy iniciales, bien porqué consultan por otro motivo o porqué se han fijado que existe una zona más indurada o con aspecto atrófico sin lesión previa, como fue el caso de nuestra paciente. En estas fases iniciales se observa una placa única, asintomática, de coloración rosada, eritemato-marronácea o incluso violácea, de consistencia dura y adherida a la piel, pero no a planos profundos. A medida que pasa el tiempo esta lesión puede mantenerse estable durante un largo periodo de tiempo, crecer lentamente o entrar en una fase de crecimiento rápido, desarrollando múltiples nódulos, observándose la imagen típica del dermatofibrosarcoma protuberans. En raras ocasiones la forma inicial de presentación es en forma de lesión protuberante y lo más común es que se presente en forma de placa con las características descritas anteriormente. Como os podéis imaginar, los errores en el diagnóstico se producen sobre todo en la presentación inicial no protuberante, por lo que se han dedicado esfuerzos en clasificar y describir las diferentes variantes clínicas que podemos encontrar en estas fases iniciales:
- Forma morfea-like: caracterizada por formar una placa indurada, blanca o marrón, con aspecto de cicatriz, morfea, CBC morfeiforme o dermatofibroma en placa.
- Forma atrofodermia-like: caracterizada por una placa de consistencia blanda y deprimida, blanca o marrón, que asemeja una atrofodermia o anetodermia.
- Forma angioma-like: la menos frecuente. Compuesta por placas rojas o violáceas, induradas o blandas, que clínicamente recuerdan a lesiones vasculares tipo malformación vascular o angioma.
Como hemos comentado, la lesión adopta un patrón de crecimiento infiltrativo, por lo que la palpación muestra adherencia a la piel circundante, aunque las lesiones de larga evolución o las recidivas pueden mostrar incluso infiltración de estructuras profundas como la fascia, músculo, periostio o hueso.
Una vez hemos entendido cuál es el comportamiento de este tumor podremos deducir cuál va a ser el tratamiento más adecuado. El de elección es sin lugar a dudas el quirúrgico, pero no nos sirve cualquier cirugía. Podríamos asemejar el dermatofibrosarcoma protuberans a un iceberg, donde desde la superficie sólo logramos vislumbrar una pequeña parte de toda su estructura helada. Si entrásemos a quirófano pensando que es suficiente con quitar la lesión visible, con un margen de seguridad, seríamos tan ingenuos como la tripulación del Titanic. Debemos tener en cuenta la parte “sumergida” del iceberg.
Teniendo en cuenta su gran capacidad infiltrativa a nivel local, está demostrado que la realización de una escisión amplia disminuye de forma notable el índice de recidivas, pero ¿qué consideramos como escisión amplia? En una revisión sobre DFSP se comentaba que cuando el margen de escisión era igual o mayor de 3 cm la tasa de recurrencia era del 20%. En cambio, si el margen era inferior a 2 cm la tasa se duplicaba. Aquellas series en las que se emplearon márgenes de 5 cm recogieron tasas de recurrencia de menos del 5%.
Imaginaos por un momento una lesión que de promedio mide entre 2 y 5 cm y además hay que añadir 5 cm de margen. Sí, es una cirugía bastante mutilante. Afortunadamente disponemos de la cirugía de Mohs, que a día de hoy es el tratamiento de elección en este tumor, ya que es la técnica con la menor tasa de recurrencias (inferior al 5%) y por lo tanto un mayor índice de curaciones. Esto es posible porqué es la única manera de estudiar por completo los márgenes, ahorrando al máximo el tejido sano circundante. Pero nuestro DFSP es especial, así que se suele utilizar una modificación en la técnica de Mohs denominada “en diferido”, con el tejido fijado en formol e incluido en parafina. Este procedimiento retrasa la realización de la técnica, pero permite un mejor diagnóstico ya que detecta mejor la invasión del tumor en el tejido celular subcutáneo, que con cortes en congelación podría pasar desapercibida. Se realiza la eliminación del tumor detectable (debulking) y obtención de un estadio para estudio del margen mediante cortes horizontales en parafina.
¿Y si no es posible realizar tratamiento quirúrgico? Por ejemplo, cuando existen metástasis a distancia o en tumores localmente avanzados que no son susceptibles de tratamiento quirúrgico radical de inicio. ¿Qué hacemos en estos casos? ¿Se puede usar quimioterapia o radioterapia? ¿Os acordáis de la peculiaridad citogenética de este tumor? Ahí está la clave. Recordad que en esta entidad tumoral se producía un producto de fusión que estimulaba la actividad tirosinkinasa del receptor del PDGFB y este, a su vez, activaba vías de señalización sobre procesos de proliferación, quimiotaxis y apoptosis. Teniendo esto en cuenta se empezó a utilizar imatinib mesilato (un inhibidor de la actividad tirosinkinasa de determinadas dianas moleculares, entre ellas la del receptor del PDGFBR). Algunos autores postulan que el uso de este fármaco consigue disminuir el índice de proliferación y, en consecuencia, el tamaño tumoral, pero no lo elimina totalmente. Se ha empleado con éxito tanto en casos de DFSP metastásico como en casos localmente avanzados.
¿Y cuánto tiempo vamos a seguir a nuestra paciente? Pues la verdad es que no hay un consenso para ello. Sí que es cierto que si se ha podido realizar cirugía de Mohs y no se trata de una recidiva, la tasa de curación es muy alta. Por otro lado hay que tener en cuenta la presencia de factores de mal pronóstico a la hora de determinar cómo de estrecho va a ser el seguimiento. Estos factores son el número de recidivas, la existencia de márgenes afectos, la presencia de hallazgos en la biopsia de la variante fibrosarcomatosa, la localización de la lesión en cabeza o cuello, la presencia de metástasis ganglionares (disminuyendo la supervivencia a menos de 2 años) o de metástasis viscerales (siendo la más frecuente el pulmón).
Supongo que todos os estaréis preguntando qué paso con nuestra paciente. Pues bien, seguimos las recomendaciones que os hemos explicado y se le realizó cirugía de Mohs en diferido. A día de hoy sigue realizando seguimiento en nuestro servicio sin haberse detectado ninguna recidiva desde entonces. Por otro lado, Mercedes sigue tan ajetreada como siempre, pero con una diferencia: todos los días se dedica un poco de tiempo para ella.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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https://doi.org/10.1016/j.jid.
El vídeo de hoy va de texturas.
ÆDAN - 'LE TEMPS' from Thomas Blanchard on Vimeo.
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