A vueltas con el queratoacantoma

Ni es la primera vez que hablamos del queratoacantoma en este blog, ni será la última. Y es que, en 2022, todavía no nos hemos puesto de acuerdo en si es o no un tumor maligno. Por eso me ha parecido interesante revisar este reciente artículo publicado por Tisack en el British Journal of Dermatology, así que ¡allá vamos!

Algunos discreparán acerca de si un queratoacantoma es o no un carcinoma epidermoide bien diferenciado, pero creo que todos tenemos claro que su comportamiento biológico es completamente distinto. Por eso los autores nos explican primero las diferencias en la epidemiología de ambas lesiones. El carcinoma escamoso (o epidermoide) representa alrededor del 20% de todas las neoplasias malignas cutáneas (algunos dicen que más), siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada, piel clara, exposición crónica a la radiación ultravioleta, radiación, inmunosupresión, heridas crónicas e infección por el virus del papiloma (VPH). Además las nuevas inmunoterapias oncológicas también predisponen a este tipo de tumor. Aunque el pronóstico suele ser favorable, en un 4-6% ocasiona metástasis ganglionares (30% en localizaciones de mayor riesgo, como labio y oreja). La supervivencia a los 5 años para el carcinoma escamoso metastásico es del 34%. En cambio, la incidencia del queratoacantoma está menos estudiada y se estima entre 100-150 casos por 100.000 personas/año, aunque se cree que está infraestimado. Los factores de riesgo son similares al escamoso, añadiendo únicamente los traumatismos cutáneos como factor de riesgo adicional, además de los ya mencionados.

Hortensia, a los 3 meses de la cirugía

El diagnóstico del queratoacantoma se basa en 3 pilares: la presentación clínica característica, con una lesión crateriforme de crecimiento rápido en semanas o pocos meses; una evolución trifásica: proliferación, estabilización y regresión (en lesiones no tratadas) y el estudio histológico compatible (siempre que tengamos la lesión entera). Como comprenderéis, a veces nos tenemos que conformar con el primer punto, y de ahí la controversia en definir lo que es y lo que no un queratoacantoma.

Pero vamos a la morfología de lo más frecuente: el queratoacantoma solitario, que puede aparecer de la nada, como una pápula diminuta (normalmente en zonas fotoexpuestas) que se convierte en un nódulo umbilicado bien delimitado de 5-15 mm, cupuliforme, con un centro queratósico rollo vulcaniano (crateriforme). Entre que se origina y desaparece de manera espontánea pasarían unos 4 a 6 meses. Claro que existen otras presentaciones: el queratoacantoma centrifugum et marginatum (placas solitarias o múltiples), el queratoacantoma gigante (de más de 2-3 cm, hasta 20 cm), el queratoacantoma eruptivo generalizado de Grzybowski (relacionado con VPH 16 y 39), la enfermedad de Ferguson-Smith (de herencia AD), el queratoacantoma múltiple familiar de Witten y Zak (también AD) y el síndrome de Muir-Torre.

¿Nos pueden ayudar las técnicas de imagen? Pues no mucho, la verdad. Y es que, aunque se han descrito los hallazgos dermatoscópicos del queratoacantoma (podéis repasarlos en este post), ni la dermatoscopia y ni siquiera la microscopia de reflectancia confocal son capaces, a día de hoy, a diferenciarlos con seguridad del carcinoma epidermoide cutáneo.

Pero una biopsia sí, ¿o no? Bueeeeenooo, pues no es tan sencillo. En primer lugar, porque las diferencias pueden ser muy sutiles. Pero, sobre todo, porque el patólogo va a necesitar la pieza completa para hacer un diagnóstico preciso (y eso no siempre sucede). Y para terminar de rematarlo, la histopatología va a depender de la fase evolutiva, así que no siempre una biopsia nos va a sacar de dudas, especialmente cuando lo que metamos en el bote de formol sean “trocitos” de la lesión. Vale la pena remarcar que el hallazgo de invasión perineural en un queratoacantoma no confiere un peor pronóstico, a diferencia de lo que sucede con el carcinoma escamoso.

Si habéis llegado hasta aquí es porque estáis deseando saber cuál es el tratamiento más adecuado. Claro que ésta es otra de las grandes controversias de esta entidad. Nos podemos preguntar si es realmente necesario tratar algo que se va solo. Es una buena observación, pero tenemos dos problemas: en primer lugar, saber a ciencia cierta si lo que está creciendo de un día para otro a nuestro paciente es un queratoacantoma o un carcinoma escamoso (ya hemos dicho que para saberlo seguro tenemos que enviárselo todo al patólogo) y, en segundo lugar, no hay nada que nos permita predecir qué tamaño final va a adquirir la lesión (y todos sabemos que las cosas pequeñitas son más fáciles que tratar que las enormes, sobre todo en la cara, que es la localización favorita de estos tumores). De manera que, si lo tenemos muy claro por el aspecto clínico de la lesión, y si estamos en zonas no complicadas, quizá no es descabellado optar por un tratamiento más conservador, especialmente en pacientes ancianos o con otras comorbilidades. Así, de más a menos “invasivo”, tendríamos: la extirpación completa mediante cirugía, la electrodisecación y curetaje, la criocirugía, el metotrexato intralesional, el 5-fluorouracilo intralesional, la bleomicina intralesional, la terapia fotodinámica, el 5-fluorouracilo tópico, el imiquimod tópico y, lo más conservador de todo: el no hacer nada y esperar a que la naturaleza haga su curso, si nuestro diagnóstico es correcto.

Y ya para terminar, unos apuntes sobre la biología de este tumor, que me han parecido muy interesantes (ojo, que esto es nivel avanzado y no lo entiendo ni yo). Es gracioso pensar que la naturaleza “trifásica” del queratoacantoma se haya comparado al ciclo folicular, con sus fases anáfena, catágena y telógena (y si el queratoacantoma tiene un origen folicular, la comparación sería de lo más acertada). Yendo un poco más allá, un modelo murino de queratoacantomas inducidos químicamente han demostrado que las vías de señalización foliculares, en concreto Wnt y del ácido retinoico, son reguladores importantes para la regresión de los queratoacantomas. Estos hallazgos refuerzan la idea de utilizar los retinoides como tratamiento de estos tumores, en especial en aquellos pacientes con múltiples lesiones y da más sentido al uso de acitretina como prevención de carcinomas queratinocíticos en pacientes de elevado riesgo.

Además la terapia de inhibición del BRAF para el tratamiento del melanoma ha puesto de manifiesto el papel del RAS en el desarrollo tanto de carcinoma escamoso como de queratoacantoma, que aparecen casi exclusivamente en zonas fotoexpuestas (los pacientes en tratamiento con vemurafenib desarrollan escamosos en un 16% y queratoacantomas en un 10%).

Pero es que además el queratoacantoma posee la “habilidad” de regresar debido a una regulación positiva de la apoptosis en comparación con la piel normal (en cambio los carcinomas escamosos tienen más bien pocos factores pro-apoptóticos). Y por último estarían los factores genéticos, con diferentes “firmas genéticas” en el carcinoma escamoso respecto al queratoacantoma y diferencias en la aberración cromosómica de ambos tumores (ya hemos comentado los diferentes síndromes genéticos que predisponen a la aparición de queratoacantomas).

Y para terminar, tenemos el “microambiente tumoral”, muy diferente en el escamoso y en el queratoacantoma. Resumiendo mucho, pero mucho, en el queratoacantoma tenemos más citoquinas proinflamatorias y linfocitos activados (CD4, CD8), mientras que en el escamoso, además de las células T reguladoras tenemos células dendríticas tolerogénicas y macrófagos asociados al tumor. No me quiero liar más, así que si os interesa mucho el tema, os recomiendo la lectura del artículo, que además tiene unos gráficos bien chulos.

Os preguntaréis qué pasó con Hortensia. La verdad es que no nos complicamos mucho, le quitamos la lesión en el quirófano sin esperar demasiado y el patólogo confirmó el diagnóstico de queratoacantoma. Como que el resultado estético fue más que aceptable, al final todos contentos.

¡Hasta el sábado que viene! El vídeo de hoy va de no quedarse quietos.

2015 Motion Reel from shane grace on Vimeo.