Blanco sobre marrón

Cualquiera que vea las manos de Emma por primera vez puede pensar que el problema (si es que lo hay) es que le han salido unas manchas marrones. Claro que, de darse el caso, Emma rápidamente nos aclarará que en realidad el problema son las manchas blancas y que, de hecho, ese “marrón” es su tono natural de la piel.

Claro que la “decoloración” de Emma no se limita a las manos. El resto del cuerpo, incluyendo la cara, los genitales y el cuerpo, también son cada vez más blancos. Emma tiene 28 años y hace unos 5 que le aparecieron las primeras manchas blancas, en las manos, antebrazos, tobillos y alrededor de los ojos y la boca. A partir de ahí, fueron extendiéndose a sus anchas, pese a haber probado diversos tratamientos, al principio con corticoides tópicos y después con pimecrolimus, también en crema. Pero las manchas seguían avanzando y se resistían a cualquier tratamiento y a cualquier dermatólogo. No era nada nuevo para ella: su madre y una tía tenían el mismo problema y ya le habían dicho que más le valía resignarse, que no había mucho más que se pudiera hacer.

Y así fue cómo conocimos a Emma y sus manchas. Bueno, esta semana, como a veces sucede, la dificultad seguramente radica en el tratamiento más que en el diagnóstico, ¿no? Emma no tiene otras enfermedades relevantes y, aunque lo tiene bastante asumido, sí que busca algo más de información, para saber a qué atenerse. ¿Qué le decimos? ¿Podemos ofrecerle algo más? ¿Alguna otra recomendación en su caso?

El miércoles volveremos con la respuesta, pero mientras, dentro, vídeo. Con un color muy de invierno, pero bastante adecuado para el caso de esta semana.

"White" from Drew Furtado on Vimeo.

A vueltas con el queratoacantoma

Ni es la primera vez que hablamos del queratoacantoma en este blog, ni será la última. Y es que, en 2022, todavía no nos hemos puesto de acuerdo en si es o no un tumor maligno. Por eso me ha parecido interesante revisar este reciente artículo publicado por Tisack en el British Journal of Dermatology, así que ¡allá vamos!

Algunos discreparán acerca de si un queratoacantoma es o no un carcinoma epidermoide bien diferenciado, pero creo que todos tenemos claro que su comportamiento biológico es completamente distinto. Por eso los autores nos explican primero las diferencias en la epidemiología de ambas lesiones. El carcinoma escamoso (o epidermoide) representa alrededor del 20% de todas las neoplasias malignas cutáneas (algunos dicen que más), siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada, piel clara, exposición crónica a la radiación ultravioleta, radiación, inmunosupresión, heridas crónicas e infección por el virus del papiloma (VPH). Además las nuevas inmunoterapias oncológicas también predisponen a este tipo de tumor. Aunque el pronóstico suele ser favorable, en un 4-6% ocasiona metástasis ganglionares (30% en localizaciones de mayor riesgo, como labio y oreja). La supervivencia a los 5 años para el carcinoma escamoso metastásico es del 34%. En cambio, la incidencia del queratoacantoma está menos estudiada y se estima entre 100-150 casos por 100.000 personas/año, aunque se cree que está infraestimado. Los factores de riesgo son similares al escamoso, añadiendo únicamente los traumatismos cutáneos como factor de riesgo adicional, además de los ya mencionados.

Hortensia, a los 3 meses de la cirugía

El diagnóstico del queratoacantoma se basa en 3 pilares: la presentación clínica característica, con una lesión crateriforme de crecimiento rápido en semanas o pocos meses; una evolución trifásica: proliferación, estabilización y regresión (en lesiones no tratadas) y el estudio histológico compatible (siempre que tengamos la lesión entera). Como comprenderéis, a veces nos tenemos que conformar con el primer punto, y de ahí la controversia en definir lo que es y lo que no un queratoacantoma.

Pero vamos a la morfología de lo más frecuente: el queratoacantoma solitario, que puede aparecer de la nada, como una pápula diminuta (normalmente en zonas fotoexpuestas) que se convierte en un nódulo umbilicado bien delimitado de 5-15 mm, cupuliforme, con un centro queratósico rollo vulcaniano (crateriforme). Entre que se origina y desaparece de manera espontánea pasarían unos 4 a 6 meses. Claro que existen otras presentaciones: el queratoacantoma centrifugum et marginatum (placas solitarias o múltiples), el queratoacantoma gigante (de más de 2-3 cm, hasta 20 cm), el queratoacantoma eruptivo generalizado de Grzybowski (relacionado con VPH 16 y 39), la enfermedad de Ferguson-Smith (de herencia AD), el queratoacantoma múltiple familiar de Witten y Zak (también AD) y el síndrome de Muir-Torre.

¿Nos pueden ayudar las técnicas de imagen? Pues no mucho, la verdad. Y es que, aunque se han descrito los hallazgos dermatoscópicos del queratoacantoma (podéis repasarlos en este post), ni la dermatoscopia y ni siquiera la microscopia de reflectancia confocal son capaces, a día de hoy, a diferenciarlos con seguridad del carcinoma epidermoide cutáneo.

Pero una biopsia sí, ¿o no? Bueeeeenooo, pues no es tan sencillo. En primer lugar, porque las diferencias pueden ser muy sutiles. Pero, sobre todo, porque el patólogo va a necesitar la pieza completa para hacer un diagnóstico preciso (y eso no siempre sucede). Y para terminar de rematarlo, la histopatología va a depender de la fase evolutiva, así que no siempre una biopsia nos va a sacar de dudas, especialmente cuando lo que metamos en el bote de formol sean “trocitos” de la lesión. Vale la pena remarcar que el hallazgo de invasión perineural en un queratoacantoma no confiere un peor pronóstico, a diferencia de lo que sucede con el carcinoma escamoso.

Si habéis llegado hasta aquí es porque estáis deseando saber cuál es el tratamiento más adecuado. Claro que ésta es otra de las grandes controversias de esta entidad. Nos podemos preguntar si es realmente necesario tratar algo que se va solo. Es una buena observación, pero tenemos dos problemas: en primer lugar, saber a ciencia cierta si lo que está creciendo de un día para otro a nuestro paciente es un queratoacantoma o un carcinoma escamoso (ya hemos dicho que para saberlo seguro tenemos que enviárselo todo al patólogo) y, en segundo lugar, no hay nada que nos permita predecir qué tamaño final va a adquirir la lesión (y todos sabemos que las cosas pequeñitas son más fáciles que tratar que las enormes, sobre todo en la cara, que es la localización favorita de estos tumores). De manera que, si lo tenemos muy claro por el aspecto clínico de la lesión, y si estamos en zonas no complicadas, quizá no es descabellado optar por un tratamiento más conservador, especialmente en pacientes ancianos o con otras comorbilidades. Así, de más a menos “invasivo”, tendríamos: la extirpación completa mediante cirugía, la electrodisecación y curetaje, la criocirugía, el metotrexato intralesional, el 5-fluorouracilo intralesional, la bleomicina intralesional, la terapia fotodinámica, el 5-fluorouracilo tópico, el imiquimod tópico y, lo más conservador de todo: el no hacer nada y esperar a que la naturaleza haga su curso, si nuestro diagnóstico es correcto.

Y ya para terminar, unos apuntes sobre la biología de este tumor, que me han parecido muy interesantes (ojo, que esto es nivel avanzado y no lo entiendo ni yo). Es gracioso pensar que la naturaleza “trifásica” del queratoacantoma se haya comparado al ciclo folicular, con sus fases anáfena, catágena y telógena (y si el queratoacantoma tiene un origen folicular, la comparación sería de lo más acertada). Yendo un poco más allá, un modelo murino de queratoacantomas inducidos químicamente han demostrado que las vías de señalización foliculares, en concreto Wnt y del ácido retinoico, son reguladores importantes para la regresión de los queratoacantomas. Estos hallazgos refuerzan la idea de utilizar los retinoides como tratamiento de estos tumores, en especial en aquellos pacientes con múltiples lesiones y da más sentido al uso de acitretina como prevención de carcinomas queratinocíticos en pacientes de elevado riesgo.

Además la terapia de inhibición del BRAF para el tratamiento del melanoma ha puesto de manifiesto el papel del RAS en el desarrollo tanto de carcinoma escamoso como de queratoacantoma, que aparecen casi exclusivamente en zonas fotoexpuestas (los pacientes en tratamiento con vemurafenib desarrollan escamosos en un 16% y queratoacantomas en un 10%).

Pero es que además el queratoacantoma posee la “habilidad” de regresar debido a una regulación positiva de la apoptosis en comparación con la piel normal (en cambio los carcinomas escamosos tienen más bien pocos factores pro-apoptóticos). Y por último estarían los factores genéticos, con diferentes “firmas genéticas” en el carcinoma escamoso respecto al queratoacantoma y diferencias en la aberración cromosómica de ambos tumores (ya hemos comentado los diferentes síndromes genéticos que predisponen a la aparición de queratoacantomas).

Y para terminar, tenemos el “microambiente tumoral”, muy diferente en el escamoso y en el queratoacantoma. Resumiendo mucho, pero mucho, en el queratoacantoma tenemos más citoquinas proinflamatorias y linfocitos activados (CD4, CD8), mientras que en el escamoso, además de las células T reguladoras tenemos células dendríticas tolerogénicas y macrófagos asociados al tumor. No me quiero liar más, así que si os interesa mucho el tema, os recomiendo la lectura del artículo, que además tiene unos gráficos bien chulos.

Os preguntaréis qué pasó con Hortensia. La verdad es que no nos complicamos mucho, le quitamos la lesión en el quirófano sin esperar demasiado y el patólogo confirmó el diagnóstico de queratoacantoma. Como que el resultado estético fue más que aceptable, al final todos contentos.

¡Hasta el sábado que viene! El vídeo de hoy va de no quedarse quietos.

2015 Motion Reel from shane grace on Vimeo.

Un bulto en la nariz

Hortensia tiene 80 años y viene con su nieto, remitida desde urgencias generales, por un bulto que le había aparecido un mes antes en la cara lateral derecha nasal. No le dolía, pero la familia decidió llevarla a urgencias al observar que el bulto en cuestión crecía desde su aparición de un día para otro hasta hacerse un señor tumor de 1,5 cm y temiendo que la cosa se descontrolara aún más.

Se trata de una lesión nodular cupuliforme, con el centro queratósico, no pigmentada, de 1,5 cm y al dermatoscopio podemos observar unos vasos que se disponen en corona, radialmente a esa especie de “cráter” central.

Pese a su edad, Hortensia sólo padece hipertensión arterial, que trata con amlodipino desde hace muchos años y “muchos nervios”. De hecho, está bastante asustada por esa especie de “alien” que le ha aparecido en la nariz, así, sin pedir permiso. Así que ahora vienen las preguntas: ¿qué hacemos con el “alien”? Porque ya le podemos poner nombre, ¿no? ¿O necesitáis una biopsia antes? ¿Hay que operar o se os ocurren otras alternativas de tratamiento? Porque algo habrá que hacer, ¿no?

Nuestra paciente esperará hasta el miércoles a que deis vuestra opinión. Por nuestra parte, aquí estaremos para resolver el caso de esta semana (o en este enlace).

Hoy nos vamos al desierto de Mojave con este vídeo.

MOONLIGHT MOJAVE from Sunchaser Pictures on Vimeo.

Psoriasis ungueal: no está todo perdido

Está claro que el reto de esta semana no radica en el diagnóstico, sino en el tratamiento. Que Ramiro tiene una psoriasis en placas que, además, afecta a sus uñas, lo tenemos todos bastante claro. La cuestión es si podemos hacer alguna cosa para mejorar esa situación, así que hoy vamos a aprovechar la reciente publicación de un artículo de revisión sobre este tema en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas por E. Canal-García del Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) para ponernos un poco al día, aunque hace ya unos cuantos años revisamos la psoriasis ungueal en el blog y lo cierto es que vamos a ser un poco redundantes (podéis repasar el post en cuestión, porque tiene bastantes más imágenes).

Las uñas se ven comprometidas en los pacientes con psoriasis entre un 47 y un 78% según los diferentes estudios y es más frecuente en hombres, siendo la forma más habitual el piqueteado de la lámina ungueal (pitting). Los pacientes con afectación ungueal tienen un comienzo más precoz de la psoriasis y algunos estudios describen una mayor frecuencia de antecedentes familiares. Además se correlaciona con la duración y gravedad de la psoriasis.

Después de iniciar tratamiento con metotrexato

La psoriasis ungueal es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica (80-90%). La relación entre la entesopatía subclínica y la onicopatía se explicaría por la proximidad anatómica entre el tendrón del extensor de la falange distal y la matriz ungueal e incluso muchos autores opinan que se debe tratar precozmente la afectación de las uñas para, potencialmente, retrasar la aparición de clínica articular.

Pero no todo es psoriasis y diferenciar las lesiones de las uñas de una onicomicosis puede ser realmente complicado, sobre todo teniendo en cuenta que la coexistencia de ambos trastornos se produce hasta en un 30% de los pacientes. Se postula que las alteraciones morfológicas en la psoriasis de las uñas predisponen a la infección fúngica y que, a su vez, la onicomicosis podría actuar como un fenómeno de Köebner en el desarrollo de la onicopatía psoriásica. No es, por tanto, descabellado, realizar algún que otro cultivo micológico para descartar esa posibilidad.

Además se sabe que el tabaco es un factor de riesgo independiente, tanto para la psoriasis en general, como para la afectación ungueal en particular. Otro motivo más para dejar el hábito tabáquico en estos pacientes.

Las manifestaciones clínicas ya las conocemos y dependerán de la zona afectada:

• Matriz ungueal.

• Piqueteado o pitting. Es la afectación más frecuente y consiste en la presencia de pequeñas depresiones distribuidas irregularmente en la lámina ungueal (que histológicamente corresponden a focos de paraqueratosis).
• Leuconiquia. Es la coloración blanca de la lámina.
• Manchas rojas en la lúnula.
• Crumbling. Fragilidad y desintegración de la lámina ungueal.
• Líneas de Beau. Surcos transversales en la lámina ungueal.
• Traquioniquia. Uñas ásperas, estriadas longitudinalmente y con aspecto deslustrado.

• Lecho ungueal.

• Hemorragias en astilla.
• Onicólisis. Separación distal entre la lámina y el lecho de la uña.
• Manchas de aceite. Zonas irregulares de color amarillento o asalmonado (también se llaman manchas de salmón).
• Hiperqueratosis subungueal: acumulación de queratina entre el lecho y la lámina, con engrosamiento de la uña.

• Hiponiquio. Podemos ver una onicorrexis (crestas longitudinales y división distal de la placa ungueal).
• Pliegue ungueal.

• Paroniquia. Inflamación de los tejidos periungueales.
• Acropustulosis. Pústulas confluyentes alrededor de la uña.

Para definir la gravedad de la afectación ungueal se utilizan escalas estandarizadas, siendo la más utilizada el NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), aunque la realidad es que su uso suele verse limitado en ensayos clínicos.

No están perfectas, pero sí mucho mejor.

Aunque el diagnóstico es clínico, ya hemos comentado que en ocasiones puede estar indicado realizar un cultivo micológico. Otras técnicas de imagen, como la dermatoscopia y la ecografía cutánea también pueden ser de utilidad en la evaluación de estos pacientes, pero dejaremos los detalles para otro día.

Porque hoy vamos a extendernos un poco más en el tratamiento, que por supuesto, deberá ser individualizado, según el tipo de afectación, número de uñas afectadas, comorbilidades del paciente, interferencia en su calidad de vida, etc. Vale la pena tener en cuenta una serie de recomendaciones generales, como mantener las uñas cortas, evitar su manipulación, evitar las uña acrílicas, usar guantes para realizar tareas manuales, hidratarlas… en definitiva, mimarlas un poquito.

El tratamiento tópico no nos suele dar demasiadas alegrías y en general, las manifestaciones debidas a un daño de la matriz podrán ser tratadas aplicando el tratamiento en el pliegue proximal, mientras que las del lecho se tratarán poniendo el tratamiento tras haber recortado la uña onicolítica y realizado un curetaje subungueal. Las alternativas de tratamiento tópico son:

• Corticoides. Cuanto más potentes, más eficaces, pero debemos tener precaución en su uso a largo plazo por el riesgo de atrofia y onicomicosis.
• Derivados de la vitamina D. Parecen más útiles en las manifestaciones del lecho que en las de la matriz.
• Tacrolimus. En algún estudio fue eficaz tanto en las manifestaciones del lecho como de la matriz.
• Tazaroteno. Puede ser eficaz en oclusión en los signos causados por daño en el lecho, pero puede irritar bastante.
  

El tratamiento intralesional con corticoides se puede administrar tanto en la matriz como en el lecho, mejor con analgesia por el intenso dolor que produce (por lo que no se suele utilizar casi nunca).

El tratamiento sistémico es el de elección en pacientes con afectación cutánea extensa y/o articular. Vamos a repasarlos uno a uno:

• Acitretina. Con dosis relativamente bajas ha demostrado una eficacia moderada, con mejorías del NAPSI del 40-50%, aunque lentamente.
• Metotrexato. Parece ser más útil en las manifestaciones de la matriz, con una mejoría del NAPSI también del 40-50%.
• Ciclosporina A. Es útil tanto en la clínica del lecho como de la matriz, aunque su uso continuado no debe prolongarse más de un año.
• Apremilast. En los estudios pivotales mostró mejoría tanto de la psoriasis de la matriz como del lecho, con cambios del NAPSI del 60% a las 52 semanas.
  

¿Y los biológicos? Pues si van tan bien para la piel, también deberíamos esperar una mejoría en las uñas. En general las uñas de las manos mejoran antes de las de los pies (bueno, eso con cualquier fármaco). Vamos por partes:

• Infliximab. Mejora tanto la psoriasis de la matriz como la del lecho. Cuanto más grave es la psoriasis cutánea, más rápida e importante es la mejoría.
• Adalimumab. Las mejorías del NAPSi van del 55-95%.
• Etanercept. Mejora el NAPSI entre un 50-90%.
• Ustekinumab. Ha mostrado eficacia en ambos tipos de manifestaciones, con mejoras del NAPSI del 57-97%.
• Secukinumab. Ha demostrado mejorías mantenidas del NAPSI a los 2 años y medio del 70%.
• Ixekizumab. Varios estudios han demostrado altas tasas de respuesta, con mejoría completa hasta en el 55% de los pacientes.
• Brodalumab. A la semana 52 el 64% de los pacientes habían mejorado por completo.
• Guselkumab, risankizumab y tildrakizumab también ofrecen resultados prometedores, pero las anti-IL23 son más recientes en el mercado y por tanto, tenemos menos estudios a largo plazo.
  

En definitiva, las uñas pueden dar bastante la lata a nuestros pacientes con psoriasis y debemos tenerlas en cuenta a la hora de pautar o no un tratamiento. A Ramiro, que nunca había recibido tratamiento sistémico, le pautamos metotrexato oral a dosis de 15 mg/semana, que ha estado tomando de momento sin ningún problema, con una evidente mejoría de sus uñas y también de las placas en la piel.

Hoy nos vamos al agua. ¡Hasta el sábado!

Soul Trailer HD from Howard Hall on Vimeo.

Psoriasis en las uñas

“Como si no tuviera suficiente con la psoriasis en la piel, encima también la tengo en las uñas”. Eso fue lo primero que nos contó Ramiro en la consulta. Lo de la piel lo tenía bastante asumido (y además todo el mundo le había dicho que no tenía cura). Pero con lo de las uñas la verdad es que no contaba, y ése fue el detonante para volver a consultar con su médico y, finalmente, terminar en la consulta de dermatología.

Ramiro es conductor de reparto, tiene 45 años, hipertenso en tratamiento con enalapril y padre de dos hijos. Hace ya más de 15 años que convive con su psoriasis, que siempre ha tratado con corticoides tópicos y, a diferencia de lo que suele ser habitual, está peor en verano (aunque él piensa que es porque nunca puede disfrutar de vacaciones en esas fechas). Lo la única zona que le pica son las piernas, y presenta placas en los codos, dorso de manos y dedos, rodillas, zona pretibial y retroauricular, con un signo de Brunsting positivo y escasa afectación del resto del cuero cabelludo. Y las uñas, claro, que es lo que podéis ver en las imágenes y el principal motivo de consulta de nuestro paciente.

¿Qué os parece? ¿Psoriasis u otra cosa? Porque no serán hongos, ¿no? ¿Y el tratamiento? Bueno, no es la primera vez que hablamos de este tema, pero el miércoles le daremos otro repaso. Mientras, espero vuestros comentarios.

Mientras, nos vamos al Himalaya. ¡Felices Pascuas!

Alive from Alessandro Rovere on Vimeo.

Lipoatrofia semicircular: una enfermedad misteriosa

La lipoatrofia semicircular es una de esas enfermedades extrañas que, si no fuera porque se ve a simple vista, muchos dirían que no existe. Hoy lo explicaremos a partir de un reciente artículo de F. J. Bru-Gorraiz y colaboradores publicado en Actas Dermosifiliográficas y que intenta clasificar esta curiosa entidad.

Se describió en 1974 por Gschwandtner y Münzberger (que ya tiene narices tener un apellido con 10 consonantes y dos vocales) y se caracteriza por la presencia de por la presencia de áreas deprimidas en la superficie cutánea con una distribución peculiar como bandas alargadas horizontales (transversales), habitualmente simétricas, que se localizan en cara anterior y lateral de los muslos y que suele afectar a mujeres jóvenes. Claro que también se han descrito casos unilaterales o asimétricos, incluso en diferentes localizaciones o con bandas paralelas. El diagnóstico es clínico y no existe a día de hoy ninguna exploración complementaria que lo pueda confirmar o descartar.

Pero lo más curioso de todo es su supuesto origen, y es que entre las causas que lo provocan parece que lo más lógico es pensar en una presión repetitiva en zonas concretas por el contacto con el borde de la mesa, especialmente cuando la postura en el trabajo es inadecuada, así como la presión que puedan ejercer determinadas prendas de ropa o microtraumatismos repetidos. Eso en casos aislados, porque se han descrito no pocas agrupaciones de casos que se han relacionado con un determinado ambiente laboral, como brotes “epidémicos” en personas con un trabajo sedentario de oficina. Lo que más llama la atención al revisar esas publicaciones es que estas “miniepidemias” se han relacionado con el trabajo con equipos informáticos y, sobre todo, en edificios con climatización y escasa ventilación natural (los llamados “edificios inteligentes”). Algunos autores han propuesto la exposición a corrientes eléctricas o campos electromagnéticos debidas a los equipos o cableado, en especial si se produce en un ambiente de baja humedad relativa.

El mecionado artículo hace referencia a un brote de casos sospechosos a partir de mayo de 2008 en el personal administrativo de un eficicio municipal en Madrid, que precisó la intervención de los Servicios de Salud Laboral y de Dermatología en un trabajo que se puede calificar de detectivesco y que incluyó a 75 mujeres y un hombre. En un 14% de los casos referían algún tipo de sintomatología localizada y en un 17%, síntomas generales, como astenia, mialgias y cefaleas. A diferencia de otras series, en la de Madrid es bastante frecuente la presentación unilateral. La tendencia es a la mejoría en casi todos los casos (especialmente tras la jubilación). Los autores son de la opinión que la lipoatrofia semicircular tiene relación con alguna noxa local (eléctrica, electromagnética o por presión repetida) en pacientes con predisposición local, ya sea por un tema de inserciones musculares o alteraciones vasculares locales, sin que parezca tener relación con otros factores, como el índice de masa corporal. Personalmente me cuesta pensar en otra causa que no sea la de la presión local, pero hay que reconocer que es un tema bastante estudiado y no siempre se puede recoger ese antecedente.

En esta serie de casos y desde el Departamento de Salud Laboral, se llevaron a cabo las siguientes medidas preventivas:

• Mantener la humedad relativa en el lugar de trabajo 45-55%.
• Aplicar productos antiestáticos en las superficies susceptibles de retener electricidad estática en forma de spray o barniz.
• Aplicar diariamente un producto antiestático con la limpieza del suelo.
• Informar a los trabajadores sobre la forma de intervenir individualmente para su prevención:
• Adaptar la altura de la silla para evitar el contacto de los muslos con la mesa, apoyando los pies en el suelo o reposapiés.
• Adoptar una posición erguida, adecuada a la actividad laboral.
• Evitar apoyarse de forma repetida en el borde de las mesas.
• Levantarse de la silla y caminar unos minutos al menos cada hora.
• No apoyar los pies en las patas de la silla.
• Evitar frotamientos repetidos sobre la silla durante la jornada.
• Sentarse apoyando en lo posible la espalda en el respaldo.
• No usar tejidos con fibras artificiales (acrílicas) cuando la acumulación de electricidad estática es importante.
• Mantener una correcta hidratación con agua.
• Evitar el uso habitual de prendas muy ajustadas.
  

Afortunadamente, los casos de lipoatrofia semicircular presentarán en su mayoría una evolución favorable, pero vale la pena saber que existe esta entidad para saber reconocerla si se nos presenta la oportunidad. No sabemos muy bien qué pasó con Romina, que formaba parte de esa serie de casos, aunque probablemente con esas recomendaciones las lesiones se resolvieran en algunos meses.

Aunque escribo estas líneas 2 semanas después de la invasión de Ukrania por Rusia, el vídeo es del pasado verano. Ojalá cuando se publique este post haya pasado todo, aunque para muchos será demasiado tarde.

UKRAINE Unreal from Joerg Daiber on Vimeo.

Tengo los muslos hundidos

La consulta de Romina era un poco extraña, y hasta que no lo vimos con nuestros propios ojos, nos costaba de imaginar qué le sucedía. Ella nos explicaba que tenía los muslos “como hundidos”. Los dos, pero quizá se le notaba más en el derecho, en su tercio medio, sobre todo en la zona externa, “como si me hubieran dado un hachazo”. Bueno, lo del hacha era un poco exagerado, pero en realidad sí que se notaba una banda transversal deprimida, del mismo color de la piel normal, sin ningún signo inflamatorio, de consistencia normal y completamente asintomática (aunque luego nos explicó que últimamente se notaba las piernas más “pesadas”). Hacía unos 3 ó 4 meses que lo empezó a notar y desde entonces esas extrañas depresiones se habían mantenido bastante estables.

Romina era una chica de 38 años, que trabajaba en la administración, en una oficina, y lo más curioso es que nos explicó que algunas compañeras de trabajo se quejaban del mismo problema. Estaba más intrigada que preocupada, la verdad, ya que no sabía a qué podía deberse algo así y su médico de familia nos la había derivado para ver si nosotros nos iluminábamos.

¿Y vosotros? ¿Se os ha encendido la lucecita? ¿Alguna entidad que produzca este tipo de lesiones? ¿Y por qué será? Nosotros intentaremos estar aquí de nuevo el próximo miércoles, esta vez con la ayuda del Dr. Alejandro Martín Gorgojo, desde Madrid, quien amablemente nos ha cedido este curioso caso clínico.

Esta semana el vídeo es microscópico. Atentos...

Microscopic World in 4K HDR from Beauty of Science on Vimeo.

Dermatofibrosarcoma protuberans: más peligroso de lo que parece

Seguimos con Verónica Fernández Tapia, nuestra residente de primer año en Dermatología de Son Llàtzer, quien nos va a terminar de explicar el caso de esta semana.

Tras esperar unas semanas a los resultados de la biopsia, el patólogo nos informó que los hallazgos histopatológicos que observaba eran muy sugestivos de un dermatofibrosarcoma protuberans en su variante atrófica. Por suerte, esta opción estaba entre nuestro diagnostico diferencial por lo que cogimos el punch más grande que teníamos a mano y nos llevamos un buen pellizco. Hoy le daremos un repaso a este interesante tumor.

El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor de partes blandas de origen cutáneo que posee un comportamiento maligno intermedio, ya que aunque las metástasis a distancia son excepcionales, tiene una gran capacidad infiltrativa a nivel local.

Se calcula que su incidencia en EE.UU. es del 0,8-4,5 casos/millón de habitantes-año. Únicamente representa el 0,1% de todas las neoplasias malignas y el 1% de todos los sarcomas de partes blandas, aunque cuando se trata de sarcomas cutáneos sí que se lleva el premio al más frecuente. La incidencia por sexos es similar y sí que se ha observado que en población africana es del doble, sin que se haya podido explicar por ahora cuál es el motivo. El rango de edad más frecuente de presentación es entre los 20-50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad y su localización predilecta es en el tronco.

La prueba de elección para confirmar el diagnóstico es la biopsia cutánea, pero no sirve cualquier biopsia, de ahí la importancia de tener un índice de sospecha elevado. Se recomienda realizar un punch de al menos 5mm. Es importante asegurarnos que recogemos cantidad suficiente de tejido celular subcutáneo, dado que una de las características principales de este tumor es su gran capacidad infiltrativa (tanto en la dermis circundante como en la hipodermis). Dicha infiltración se produce en forma de tentáculos o prolongaciones muy poco celulares que pueden confundirse con tractos fibrosos. Otra de sus características histopatológicas importantes es la presencia de una densa proliferación de células fusiformes en la dermis, siguiendo un patrón estoriforme con escaso pleomorfismo, una baja actividad mitótica y escaso colágeno intercelular, lo que explica que habitualmente son tumores de lento crecimiento.

Imagen post-cirugía

Existen diversas variantes histopatológicas y si las explicamos todas daría para otra entrada del blog, por lo que os comentaré sólo dos. La primera es la variante pigmentada o tumor de Bednar, por lo característica que es la biopsia, ya que se observa claramente la presencia de melanina en la dermis. La segunda es la variante fibrosarcomatosa, ya que es la que confiere peor pronóstico: una mayor tasa de recidivas y mayor probabilidad de metástasis a distancia. En la biopsia se observaría una proliferación abundante de células fusiformes con elevado pleomorfismo y una alta actividad mitótica, con un crecimiento rápido de la lesión. Como marcador inmunohistoquímico importante, y que ayuda mucho al patólogo a la hora de confirmar el diagnóstico, es la determinación del antígeno CD34. En las últimas revisiones se ha visto que no es tan específico como parecía inicialmente y que puede ser positivo tanto en otras lesiones fibrohistocitarias benignas como en otros sarcomas. Por este motivo, los investigadores se han puesto manos a la obra y han encontrado otros marcadores que nos pueden servir de ayuda como son el factor XIIIa, tenascina o estromelisina 3, que resultan negativos en el DFSP, o la apolipoproteina D que resulta positiva en este tumor. En cuanto a sus características citogenéticas, se considera particular del dermatofibrosarcoma la presencia de una translocación no equilibrada entre el cromosoma 17 y 22 dando lugar al producto de fusión COL1A1- PDGFB. Este producto de fusión induce una activación del receptor PDGFBR que desencadena una cascada de señalización celular sobre procesos de proliferación, quimiotaxis e inhibición de la apoptosis, favoreciendo el inicio y la expansión del tumor.

En cuanto a la forma de presentación va a depender del tiempo de evolución. Normalmente los pacientes tardan en consultar, puesto que son tumores de crecimiento lento e indolentes. Alguno de ellos se presenta en la consulta en fases muy iniciales, bien porqué consultan por otro motivo o porqué se han fijado que existe una zona más indurada o con aspecto atrófico sin lesión previa, como fue el caso de nuestra paciente. En estas fases iniciales se observa una placa única, asintomática, de coloración rosada, eritemato-marronácea o incluso violácea, de consistencia dura y adherida a la piel, pero no a planos profundos. A medida que pasa el tiempo esta lesión puede mantenerse estable durante un largo periodo de tiempo, crecer lentamente o entrar en una fase de crecimiento rápido, desarrollando múltiples nódulos, observándose la imagen típica del dermatofibrosarcoma protuberans. En raras ocasiones la forma inicial de presentación es en forma de lesión protuberante y lo más común es que se presente en forma de placa con las características descritas anteriormente. Como os podéis imaginar, los errores en el diagnóstico se producen sobre todo en la presentación inicial no protuberante, por lo que se han dedicado esfuerzos en clasificar y describir las diferentes variantes clínicas que podemos encontrar en estas fases iniciales:

• Forma morfea-like: caracterizada por formar una placa indurada, blanca o marrón, con aspecto de cicatriz, morfea, CBC morfeiforme o dermatofibroma en placa.
• Forma atrofodermia-like: caracterizada por una placa de consistencia blanda y deprimida, blanca o marrón, que asemeja una atrofodermia o anetodermia.
• Forma angioma-like: la menos frecuente. Compuesta por placas rojas o violáceas, induradas o blandas, que clínicamente recuerdan a lesiones vasculares tipo malformación vascular o angioma.

Como hemos comentado, la lesión adopta un patrón de crecimiento infiltrativo, por lo que la palpación muestra adherencia a la piel circundante, aunque las lesiones de larga evolución o las recidivas pueden mostrar incluso infiltración de estructuras profundas como la fascia, músculo, periostio o hueso.

Una vez hemos entendido cuál es el comportamiento de este tumor podremos deducir cuál va a ser el tratamiento más adecuado. El de elección es sin lugar a dudas el quirúrgico, pero no nos sirve cualquier cirugía. Podríamos asemejar el dermatofibrosarcoma protuberans a un iceberg, donde desde la superficie sólo logramos vislumbrar una pequeña parte de toda su estructura helada. Si entrásemos a quirófano pensando que es suficiente con quitar la lesión visible, con un margen de seguridad, seríamos tan ingenuos como la tripulación del Titanic. Debemos tener en cuenta la parte “sumergida” del iceberg.

Teniendo en cuenta su gran capacidad infiltrativa a nivel local, está demostrado que la realización de una escisión amplia disminuye de forma notable el índice de recidivas, pero ¿qué consideramos como escisión amplia? En una revisión sobre DFSP se comentaba que cuando el margen de escisión era igual o mayor de 3 cm la tasa de recurrencia era del 20%. En cambio, si el margen era inferior a 2 cm la tasa se duplicaba. Aquellas series en las que se emplearon márgenes de 5 cm recogieron tasas de recurrencia de menos del 5%.

Imaginaos por un momento una lesión que de promedio mide entre 2 y 5 cm y además hay que añadir 5 cm de margen. Sí, es una cirugía bastante mutilante. Afortunadamente disponemos de la cirugía de Mohs, que a día de hoy es el tratamiento de elección en este tumor, ya que es la técnica con la menor tasa de recurrencias (inferior al 5%) y por lo tanto un mayor índice de curaciones. Esto es posible porqué es la única manera de estudiar por completo los márgenes, ahorrando al máximo el tejido sano circundante. Pero nuestro DFSP es especial, así que se suele utilizar una modificación en la técnica de Mohs denominada “en diferido”, con el tejido fijado en formol e incluido en parafina. Este procedimiento retrasa la realización de la técnica, pero permite un mejor diagnóstico ya que detecta mejor la invasión del tumor en el tejido celular subcutáneo, que con cortes en congelación podría pasar desapercibida. Se realiza la eliminación del tumor detectable (debulking) y obtención de un estadio para estudio del margen mediante cortes horizontales en parafina.

¿Y si no es posible realizar tratamiento quirúrgico? Por ejemplo, cuando existen metástasis a distancia o en tumores localmente avanzados que no son susceptibles de tratamiento quirúrgico radical de inicio. ¿Qué hacemos en estos casos? ¿Se puede usar quimioterapia o radioterapia? ¿Os acordáis de la peculiaridad citogenética de este tumor? Ahí está la clave. Recordad que en esta entidad tumoral se producía un producto de fusión que estimulaba la actividad tirosinkinasa del receptor del PDGFB y este, a su vez, activaba vías de señalización sobre procesos de proliferación, quimiotaxis y apoptosis. Teniendo esto en cuenta se empezó a utilizar imatinib mesilato (un inhibidor de la actividad tirosinkinasa de determinadas dianas moleculares, entre ellas la del receptor del PDGFBR). Algunos autores postulan que el uso de este fármaco consigue disminuir el índice de proliferación y, en consecuencia, el tamaño tumoral, pero no lo elimina totalmente.  Se ha empleado con éxito tanto en casos de DFSP metastásico como en casos localmente avanzados.

¿Y cuánto tiempo vamos a seguir a nuestra paciente? Pues la verdad es que no hay un consenso para ello. Sí que es cierto que si se ha podido realizar cirugía de Mohs y no se trata de una recidiva, la tasa de curación es muy alta. Por otro lado hay que tener en cuenta la presencia de factores de mal pronóstico a la hora de determinar cómo de estrecho va a ser el seguimiento. Estos factores son el número de recidivas, la existencia de márgenes afectos, la presencia de hallazgos en la biopsia de la variante fibrosarcomatosa, la localización de la lesión en cabeza o cuello, la presencia de metástasis ganglionares (disminuyendo la supervivencia a menos de 2 años) o de metástasis viscerales (siendo la más frecuente el pulmón).

Supongo que todos os estaréis preguntando qué paso con nuestra paciente. Pues bien, seguimos las recomendaciones que os hemos explicado y se le realizó cirugía de Mohs en diferido. A día de hoy sigue realizando seguimiento en nuestro servicio sin haberse detectado ninguna recidiva desde entonces. Por otro lado, Mercedes sigue tan ajetreada como siempre, pero con una diferencia: todos los días se dedica un poco de tiempo para ella.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bolognia JL. Dermatología: 4-Volume Set. Elsevier España; 2018.

2. Sanmartín O, Llombart B, López-Guerrero JA, Serra C, Requena C, Guillén C. Dermatofibrosarcoma protuberans. Actas Dermo-Sifiliográficas [Internet]. Marzo de 2007 [consultado el 04 de febrero de 2022];98(2):77-87. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0001-7310(07)70019-4

3. Serra-Guillén C, Llombart B, Sanmartín O. Dermatofibrosarcoma Protuberans. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Edition) [Internet]. Noviembre de 2012 [consultado el 08 de febrero de 2022];103(9):762-77. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.adengl.2011.10.001

4. Tazzari M, Indio V, Vergani B, De Cecco L, Rini F, Negri T, Camisaschi C, Fiore M, Stacchiotti S, Dagrada GP, Casali PG, Gronchi A, Astolfi A, Pantaleo MA, Villa A, Lombardo C, Arienti F, Pilotti S, Rivoltini L, Castelli C. Adaptive Immunity in Fibrosarcomatous Dermatofibrosarcoma Protuberans and Response to Imatinib Treatment. Journal of Investigative Dermatology [Internet]. Febrero de 2017 [consultado el 14 de febrero de 2022];137(2):484-93. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jid.2016.06.634

El vídeo de hoy va de texturas.

ÆDAN - 'LE TEMPS' from Thomas Blanchard on Vimeo.

Una cicatriz espontánea

Simplemente por poneros en antecedentes, el caso de esta semana nos lo trae Verónica Fernández Tapia, nuestra R1 en Dermatología, así que sin más os dejo con ella, a quien agradezco de antemano que se haya prestado a ello.

“Doctoras, ¿y esto qué es?” Esa era la gran pregunta de nuestra paciente, y la verdad es que, en el momento de valorarla por primera vez, os aseguro que la mía también. Ya os podéis imaginar que la respuesta de esta semana no va a ser algo común (o sí, porqué como R1 que soy dudo de hasta mi propia existencia). Pero vayamos paso a paso y empecemos desde el principio.

Mercedes era una mujer de 45 años, secretaria de profesión. Tenía dos hijos adolescentes y nos explicaba que siempre iba muy ajetreada: “¡No me da tiempo para nada, doctoras!” Afortunadamente, gozaba de una salud de hierro, ningún antecedente patológico relevante y lo único que tomaba era algún paracetamol puntual cuando la cabeza le daba guerra. Un día por casualidad, decidió ponerse crema hidratante tras la ducha (¡Bien hecho, Mercedes!) y al tocarse el pecho notó debajo de su clavícula derecha una zona abultada. Al fijarse detenidamente, se dio cuenta de que además tenía una especie de cicatriz, o así nos lo contaba ella. Le preguntamos si se había hecho alguna herida, a lo que ella contestó que “Para nada, eso ha salido solo”, con mucha seguridad. Y al interrogarla sobre los síntomas, nos perjuró que ni le molestaba ni le picaba.

Con toda esta información en la cabeza, nos acercamos a la paciente deseando que la exploración física nos diese alguna pista más. Al inspeccionar y palpar la zona en cuestión observamos que efectivamente había dos nódulos del color de la piel y al lado, una zona atrófica. Nuestra cabeza empezaba a echar humo: ¿Qué podría ser? ¿Cuál sería el siguiente paso? ¿Hacemos un punch? Y si es así, ¿de qué diámetro?
Aún quedan días para saber la respuesta y sé que algunos de vosotros estáis impacientes por saber qué es. Para que la espera se haga más llevadera, ¿qué os parece si nos explicáis cuál sería vuestro diagnóstico diferencial y qué haríais a continuación?. Y si alguien ya lo tiene muy claro, hasta nos podría decir cuál sería el tratamiento a seguir.  

Nosotros volveremos el miércoles para explicarlo. Hoy nos despedimos con un timelapse del eclipse lunar de abril de 2014. La música es un poco inquietante, he de reconocer.

Lunar Odyssey from Andrew Walker on Vimeo.