Injertos en la piel

Que lo que tenía Adolfo era un carcinoma epidermoide, lo teníamos bastante claro nada más entrar por la puerta. Que había que quitarlo, también. Así que directo al quirófano, sin necesidad de biopsia. Dos semanas más tarde, Adolfo estaba tumbado en la camilla del quirófano 8, con cara de susto, aunque al cabo de un ratito ya estaba más tranquilo.

El tumor en cuestión medía unos 4x4 cm y no parecía adherido a planos profundos. Pero los bracitos de nuestro paciente eran finos y en realidad la lesión ocupaba la totalidad transversal de la superficie dorsal del antebrazo. Extirparlo no nos iba a dar demasiados problemas, después de infiltrar la zona con anestesia general. El quiz de la cuestión era cómo reconstruir el defecto resultante. Bueno, en realidad tampoco tuvimos demasiadas dudas al respecto. Un injerto de piel parecía lo más adecuado. Pero, ¿qué es y en qué consiste un injerto de piel?

Imágenes de la cirugía (véase el "tapón" de queratina del tumor)

El concepto es sencillo. Un injerto autólogo de piel es un fragmento de piel, de tamaño y grosor variables, que se transfiere por completo de la zona dadora a otra localización anatómica del mismo individuo, con el objeto de cubrir una pérdida de sustancia. Los injertos se clasifican, según su composición, en tres tipos:

• Injertos epidérmicos. Sólo incluyen la epidermis, y para ello se obtienen del techo de ampollas provocadas por succión (aplicando una presión negativa de unos 760 mm Hg). Es un procedimiento engorroso y lento, que precisa del material adecuado y de un operador entrenado. La piel obtenida es tan fina que su manipulación es muy delicada y hay que ir con mucho cuidado de que no se nos pliegue o gire. Como que el despegamiento se produce a nivel de la membrana basal, incluye los melanocitos. Por eso, su principal indicación a día de hoy es en algunas formas de vitíligo, crónicas y estables, así como algún tipo de úlceras crónicas. Lo mejor de todo es que al ser tan superficiales no dejan ningún tipo de cicatriz en la zona dadora.
• Injertos laminares. Están formados por la epidermis y por parte de la dermis y en función de su grosor se clasifican en delgados (< 0,20 mm), intermedios (0,20- 0,40 mm) o gruesos (0,40-0,60 mm). A ver, que muy gruesos, tampoco son. Estos injertos se obtienen a partir de diferentes instrumentos que se llaman dermatomos (cuchilla de Humby, dermatomo de Padgett o un dermatomo eléctrico) y lo del grosor es algo más bien teórico, dado que es muy difícil obtener un grosor uniforme. Al final, todo se basa en la experiencia del cirujano, incluso con los eléctricos. Eso sí, quien es capaz de manejar con habilidad un dermatomo manual, será el encargado de cortar el jamón en la próxima fiesta. Si el defecto es muy extenso y hay escasez de piel dadora, los injertos pueden mallarse. Este tipo de injertos sí que van a ocasionar una cicatriz en la zona dadora que con el paso del tiempo suele consistir en una discromía. En los injertos laminares las zonas dadoras más comunes suelen ser las superficies convexas de las extremidades. En la zona receptora se puede grapar el injerto, mediante agrafes convencionales.
• Injertos de piel total. Se llaman así, pero en realidad corresponden a injertos dermoepidérmicos gruesos (si hablamos de “piel total” también incluiría la hipodermis y el tejido celular subcutáneo, pero en un injerto la grasa siempre se retira para facilitar que éste prenda). Así, cuando hablamos de injertos de piel total, nos referimos a una piel “desengrasada”. Es un proceso laborioso, ya que en realidad sí se obtiene la piel en todo su grosor y es después cuando, de manera manual, el cirujano (o el ayudante) va retirando toda la grasa hasta dejar el injerto bien pelado. La zona dadora se sutura directamente (evidentemente, escogeremos una zona adecuada en la que nos permita cerrar sin dificultad). Para conseguir la presión adecuada sobre el injerto y facilitar que prenda, se coloca un apósito cosido a la piel, dejando “largos” algunos hilos con los que posteriormente ataremos el apósito. Pero bueno, esto si queréis os lo explico con más calma en otra ocasión.

A los 6 días de la cirugía

La compresión una vez realizado el injerto debe mantenerse al menos 4-6 días. Pasado ese tiempo, se retira el apósito y se van realizando las curas con un apósito normal. Los puntos se retiran a los 6-10 días, dependiendo de la tensión en los bordes. Lo cierto es que, al realizar la primera cura y retirar el apósito, el aspecto es bastante deprimente para el paciente, ya que verá una zona deprimida con un color totalmente distinto al de su piel normal, así que tendremos que explicarle que eso es normal y que con el tiempo se irá uniformizando todo, tanto ese escalonamiento como el color. Sin embargo, por bien que quede, siempre se va a notar la diferencia.

La condición fundamental para que el injerto prenda correctamente es que esté bien vascularizado y eso va a depender fundamentalmente del lecho de la zona receptora. En general, la grasa existente asegura la vascularización suficiente. Pero el hueso sin periostio, el cartílago sin pericondrio o los tendones desnudos carecen de vasos, hecho que debemos tener en cuenta a la hora de planificar la cirugía.

Alas 4 semanas

Respecto a los cuidados en la zona dadora, cuando se trata de un injerto de piel total ya hemos comentado que se sutura con normalidad. En los injertos laminares es recomendable la compresión durante unos minutos con gasas impregnadas con agua oxigenada con la finalidad de detener el sangrado. Posteriormente colocaremos un apósito hidrocoloide o hidrocelular o una gasa vaselinada y encima un apósito compresivo convencional. Cada 2-3 días se realizarán las curas para facilitar la epitelización de la zona, en 2-3 semanas.

Las complicaciones de los injertos se clasifican en precoces y tardías. Entre las complicaciones precoces se encuentran la infección, el hematoma o seroma (que impedirán la adherencia al lecho) y la necrosis total o parcial del injerto. Las complicaciones tardías consisten en la retracción del injerto y las alteraciones de la pigmentación. Para minimizar esto último, una vez epitelizado, se debe insistir mucho en las medidas de fotoprotección, al menos los 6 primeros meses tras la cirugía.

A Adolfo le realizamos un injerto laminar, con piel procedente del dorso del muslo. La biopsia del “volcán”confirmó un carcinoma escamoso G1 que llegaba hasta dermis reticular media, extirpado en su totalidad. Un mes más tarde, todas las heridas habían curado correctamente y hasta la fecha nuestro paciente no ha presentado otros problemas.

Por cierto, la entrada de hoy está tomada del capítulo correspondiente del Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica de Pedro Redondo, publicado por Aula Médica (2ª Ed., 2014).

Pues nada, hoy nos vamos a Italia (donde también hay volcanes, por cierto).

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