Anatomía de una verruga

Que lo de Oriol era una verruga vulgar lo teníamos bastante claro, así que esta semana el diagnóstico no parece demasiado misterioso. Tampoco el tratamiento, ya que la lesión era tan exofítica que, tras anestesia local, simplemente procedimos a su extirpación tangencial sin otras complicaciones, dejando sólo una pequeña costra que se curó en poco más de una semana.

De verrugas hemos hablado largo y tendido en este blog, y es que el virus del papiloma humano da para ríos de tinta y bits. También hemos comentado muchos aspectos del tratamiento, con algún caso muy similar al de Oriol.

Imagen histológica a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Así que hoy vamos a aprovechar que metimos la verruga de Oriol en un bote con formol y la enviamos a Anatomía Patológica para explicar muy brevemente los hallazgos histológicos que cabe esperar en este tipo de lesiones, sobre todo cuando no son tan claras como el caso de esta semana. Así que, en primer lugar, agradecer como siempre al Dr. Fernando Terrasa, nuestro patólogo de cabecera, que nos haya facilitado las imágenes histológicas de la verruga que nos ocupa. El resto, gentileza del Weedon, uno de los libros de texto más consultados en dermatopatología.

A mayor aumento. Foto: F. Terrasa

Las verrugas vulgares se caracterizan por una hiperplasia epidérmica de carácter ondulante, denominada precisamente hiperplasia epidérmica verrugosa, acantosis, papilomatosis radiada, una marcada hipergranulosis e hiperqueratosis ortoqueratósica, que alterna con una paraqueratosis en columnas sin capa granulosa subyacente. En las lesiones más jóvenes se observan los característicos granos de queratohialina que son anormalmente gruesos y toscos y una vacuolización del citoplasma (coilocitosis) superficial, formando halos claros alrededor de los núcleos infectados, fenómeno que se debe al efecto citopático del virus. Además, la mayoría de verrugas muestran en las puntas de las proyecciones papilares unos vasos dilatados.

Bueno, pues no me alargo más por hoy. Os dejo con estas imágenes histológicas tan bonitas y con este vídeo de kitesurf con ballenas jorobadas en Ciudad del Cabo. Me vais a permitir un descanso de dos semanitas, pero tranquilos que el 2 de abril volveremos puntuales con un nuevo caso clínico.

Kiteboarding with Whales! from Sam Light on Vimeo.

¿Alien o verruga?

Empezó como una verruga, pero ahora era un extraño ser el que se había apoderado de su dedo. Eso nos explicaba Oriol, un chico de 14 años a quien su médico había derivado a la consulta por una lesión en el dorso del 5º dedo de la mano derecha que estaba aumentando de tamaño en el último mes y medio. Tenía un aspecto un tanto extraño, de modo que a Oriol lo derivaron directamente, sin haber realizado ningún tratamiento.

Imagen dermatoscópica del "alien"

Oriol era un chaval sano, sin antecedentes destacables ni ninguna alergia, deportista (jugaba a baloncesto) y buen estudiante. Y su intención era salir de la consulta sin ese alien que tenía en el dedo. Así que la pelota está ahora en nuestro tejado. ¿Qué hacemos? Y antes de actuar, ¿qué es esa cosa que tiene Oriol en el dedo? ¿Una simple verruga u otra cosa más rara?

Os dejo pensando, pero el miércoles volveremos por aquí a explicaros lo que pasó con Oriol (y con su dedo).
Hoy nos vamos a otro mundo, pero en este mismo planeta, bajo el agua...

Canon EOS C70 Underwater Reel 4K UHD from Alex del Olmo on Vimeo.

Injertos en la piel

Que lo que tenía Adolfo era un carcinoma epidermoide, lo teníamos bastante claro nada más entrar por la puerta. Que había que quitarlo, también. Así que directo al quirófano, sin necesidad de biopsia. Dos semanas más tarde, Adolfo estaba tumbado en la camilla del quirófano 8, con cara de susto, aunque al cabo de un ratito ya estaba más tranquilo.

El tumor en cuestión medía unos 4x4 cm y no parecía adherido a planos profundos. Pero los bracitos de nuestro paciente eran finos y en realidad la lesión ocupaba la totalidad transversal de la superficie dorsal del antebrazo. Extirparlo no nos iba a dar demasiados problemas, después de infiltrar la zona con anestesia general. El quiz de la cuestión era cómo reconstruir el defecto resultante. Bueno, en realidad tampoco tuvimos demasiadas dudas al respecto. Un injerto de piel parecía lo más adecuado. Pero, ¿qué es y en qué consiste un injerto de piel?

Imágenes de la cirugía (véase el "tapón" de queratina del tumor)

El concepto es sencillo. Un injerto autólogo de piel es un fragmento de piel, de tamaño y grosor variables, que se transfiere por completo de la zona dadora a otra localización anatómica del mismo individuo, con el objeto de cubrir una pérdida de sustancia. Los injertos se clasifican, según su composición, en tres tipos:

• Injertos epidérmicos. Sólo incluyen la epidermis, y para ello se obtienen del techo de ampollas provocadas por succión (aplicando una presión negativa de unos 760 mm Hg). Es un procedimiento engorroso y lento, que precisa del material adecuado y de un operador entrenado. La piel obtenida es tan fina que su manipulación es muy delicada y hay que ir con mucho cuidado de que no se nos pliegue o gire. Como que el despegamiento se produce a nivel de la membrana basal, incluye los melanocitos. Por eso, su principal indicación a día de hoy es en algunas formas de vitíligo, crónicas y estables, así como algún tipo de úlceras crónicas. Lo mejor de todo es que al ser tan superficiales no dejan ningún tipo de cicatriz en la zona dadora.
• Injertos laminares. Están formados por la epidermis y por parte de la dermis y en función de su grosor se clasifican en delgados (< 0,20 mm), intermedios (0,20- 0,40 mm) o gruesos (0,40-0,60 mm). A ver, que muy gruesos, tampoco son. Estos injertos se obtienen a partir de diferentes instrumentos que se llaman dermatomos (cuchilla de Humby, dermatomo de Padgett o un dermatomo eléctrico) y lo del grosor es algo más bien teórico, dado que es muy difícil obtener un grosor uniforme. Al final, todo se basa en la experiencia del cirujano, incluso con los eléctricos. Eso sí, quien es capaz de manejar con habilidad un dermatomo manual, será el encargado de cortar el jamón en la próxima fiesta. Si el defecto es muy extenso y hay escasez de piel dadora, los injertos pueden mallarse. Este tipo de injertos sí que van a ocasionar una cicatriz en la zona dadora que con el paso del tiempo suele consistir en una discromía. En los injertos laminares las zonas dadoras más comunes suelen ser las superficies convexas de las extremidades. En la zona receptora se puede grapar el injerto, mediante agrafes convencionales.
• Injertos de piel total. Se llaman así, pero en realidad corresponden a injertos dermoepidérmicos gruesos (si hablamos de “piel total” también incluiría la hipodermis y el tejido celular subcutáneo, pero en un injerto la grasa siempre se retira para facilitar que éste prenda). Así, cuando hablamos de injertos de piel total, nos referimos a una piel “desengrasada”. Es un proceso laborioso, ya que en realidad sí se obtiene la piel en todo su grosor y es después cuando, de manera manual, el cirujano (o el ayudante) va retirando toda la grasa hasta dejar el injerto bien pelado. La zona dadora se sutura directamente (evidentemente, escogeremos una zona adecuada en la que nos permita cerrar sin dificultad). Para conseguir la presión adecuada sobre el injerto y facilitar que prenda, se coloca un apósito cosido a la piel, dejando “largos” algunos hilos con los que posteriormente ataremos el apósito. Pero bueno, esto si queréis os lo explico con más calma en otra ocasión.

A los 6 días de la cirugía

La compresión una vez realizado el injerto debe mantenerse al menos 4-6 días. Pasado ese tiempo, se retira el apósito y se van realizando las curas con un apósito normal. Los puntos se retiran a los 6-10 días, dependiendo de la tensión en los bordes. Lo cierto es que, al realizar la primera cura y retirar el apósito, el aspecto es bastante deprimente para el paciente, ya que verá una zona deprimida con un color totalmente distinto al de su piel normal, así que tendremos que explicarle que eso es normal y que con el tiempo se irá uniformizando todo, tanto ese escalonamiento como el color. Sin embargo, por bien que quede, siempre se va a notar la diferencia.

La condición fundamental para que el injerto prenda correctamente es que esté bien vascularizado y eso va a depender fundamentalmente del lecho de la zona receptora. En general, la grasa existente asegura la vascularización suficiente. Pero el hueso sin periostio, el cartílago sin pericondrio o los tendones desnudos carecen de vasos, hecho que debemos tener en cuenta a la hora de planificar la cirugía.

Alas 4 semanas

Respecto a los cuidados en la zona dadora, cuando se trata de un injerto de piel total ya hemos comentado que se sutura con normalidad. En los injertos laminares es recomendable la compresión durante unos minutos con gasas impregnadas con agua oxigenada con la finalidad de detener el sangrado. Posteriormente colocaremos un apósito hidrocoloide o hidrocelular o una gasa vaselinada y encima un apósito compresivo convencional. Cada 2-3 días se realizarán las curas para facilitar la epitelización de la zona, en 2-3 semanas.

Las complicaciones de los injertos se clasifican en precoces y tardías. Entre las complicaciones precoces se encuentran la infección, el hematoma o seroma (que impedirán la adherencia al lecho) y la necrosis total o parcial del injerto. Las complicaciones tardías consisten en la retracción del injerto y las alteraciones de la pigmentación. Para minimizar esto último, una vez epitelizado, se debe insistir mucho en las medidas de fotoprotección, al menos los 6 primeros meses tras la cirugía.

A Adolfo le realizamos un injerto laminar, con piel procedente del dorso del muslo. La biopsia del “volcán”confirmó un carcinoma escamoso G1 que llegaba hasta dermis reticular media, extirpado en su totalidad. Un mes más tarde, todas las heridas habían curado correctamente y hasta la fecha nuestro paciente no ha presentado otros problemas.

Por cierto, la entrada de hoy está tomada del capítulo correspondiente del Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica de Pedro Redondo, publicado por Aula Médica (2ª Ed., 2014).

Pues nada, hoy nos vamos a Italia (donde también hay volcanes, por cierto).

Wow Tapes: Italia from Wow Tapes on Vimeo.

Un volcán en Mallorca

Ríete tú del Cumbrevieja… cuando Adolfo entró por la puerta de la consulta nuestra mirada se dirigió inevitablemente a esa “montaña” que tenía en el dorso de su antebrazo derecho. Él nos explicaba que la “verruga” en cuestión la tenía desde hacía más de 10 años, pero que en los últimos meses había empezado a crecer de manera descontrolada. Se la había intentado “quemar” frotando ajos, limones y dado que ni siquiera el aloe vera había conseguido los resultados deseados, finalmente y muy a su pesar acudió a su médico de familia (al cual aún no tenía el gusto de conocer, y eso que Adolfo había cumplido ya los 80 años). Con un volante preferente al dermatólogo salió de la consulta y en 10 días ya le dieron cita. Era la primera vez que Adolfo pisaba el hospital.

No había nada en su historial de salud, su tarjeta sanitaria estaba inmaculada y no tomaba ningún medicamento. Ahí estaba, un hombre a un volcán pegado, quien nos miraba inquisitivamente, preguntándose cuáles serían nuestras oscuras intenciones y cómo íbamos a conseguir separarlo de esa cosa que le estaba creciendo sin parar.

Nosotros también nos lo preguntábamos, la verdad. Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Vamos haciendo los papeles para el quirófano? ¿O necesitamos más pistas? El miércoles regresaremos con la solución y sabremos si hubo o no “vulcanectomía”.

El vídeo de hoy ya os podéis imaginar de qué va… un fuerte abrazo a los amigos de La Palma.

Signo de Brunsting y los otros nombres propios de la psoriasis

A veces la psoriasis se diagnostica con el culo (o por el culo). Pido disculpas a los lectores latinoamericanos, sé que allá es una palabra muy malsonante (pero no tenía mejor manera de expresarlo). Y es que esa descamación en el pliegue interglúteo que tenía Milagros se correspondía a lo que denominamos signo de Brunsting, un hallazgo altamente característico de la psoriasis y que en no pocas ocasiones en que no tenemos demasiado claro el diagnóstico, es una de las zonas, junto a uñas y cuero cabelludo, que siempre exploramos para apurar un poco más en el diagnóstico diferencial. En este caso, la “caspa” de nuestra paciente y un típico piqueteado ungueal hicieron declinar la balanza hacia la psoriasis. Lo sencillo, el diagnóstico; lo complicado, en muchas ocasiones, el tratamiento.

Pero hoy aprovecharemos estas líneas para aclarar el significado de los epónimos en la psoriasis, y es que una patología tan clásica es esperable que abunden los nombres propios, así que allá vamos, de la mano de este artículo publicado en 2003 en Actas Dermosifiliográficas por mi tocaya la Dra. Rosa Mª Díaz, de Madrid.

Aunque empezaremos por un nombre que no figura en el mencionado artículo: el signo de Brunsting, que como decíamos consiste en la afectación del pliegue interglúteo, con frecuente fisuración del mismo y las molestias que comporta para el paciente. Louis A. Brunsting (yo creo que debe ser ese, aunque no he encontrado referencias) era dermatólogo (1900-1980) de la Clínica Mayo y en los años 30 trabajaba con Goeckerman. Es más conocido por describir el pioderma gangrenoso y el penfigoide cicatricial.

Os presento al Dr. Brunsting

En la psoriasis también es muy frecuente que se presente el fenómeno de Köebner (aunque no es exclusivo de esta entidad), que no es más que la aparición de la enfermedad en áreas de piel previamente no afecta después de un traumatismo o herida. Heinrich Köebner fue un dermatólogo alemán (1834-1904) que describió este fenómeno en pacientes psoriásicos después de mordeduras de caballos y tatuajes.

Otra cosa “viejuna” en la psoriasis es el raspado metódico de Brocq. El francés Louis Brocq (1856-1928) fue quien describió magistralmente ese proceso (que no pocas veces he reproducido cuando era residente), que consistía en raspar con una cureta roma una placa de psoriasis. Tras ese legrado metódico se descubría el llamado signo del rocío hemorrágico de Auspitz, que es el sangrado superficial que se observa en las placas de psoriasis una vez rascadas convenientemente. Heinrich Auspitz (1835-1886) fue un dermatólogo de origen judío del imperio austriaco, discípulo de Hebra, al parecer con un carácter bastante irritable, pero que aportó a la dermatología multitud de términos, como “acantoma” y “paraqueratosis”. Si no hubiera fallecido prematuramente a los 50 años, seguro que habría podido aportar mucho más.

Respecto a las formas clínicas, curiosamente los nombres propios están restringidos a las formas pustulosas: la psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbusch (que fue un dermatólogo austriaco, 1874-1940) quien trabajó como asistente de Moritz Kaposi, y la acrodermatitis continua de Hallopeau, dermatólogo francés (1842-1919), aunque sus primeros pinitos los dedicó a la neurología.

Otro nombre propio que podemos aplicar a la psoriasis son los denominados anillos de Woronoff, que no es más que un halo blanco alrededor de una placa de psoriasis que se cree que obedece a fenómenos vasculares, y que se observa sobre todo en lesiones que han recibido tratamiento, con una imagen muy característica.

Pero la histología también tiene sus nombres y en psoriasis oiremos hablar de las pústulas espongiformes de Kogoj, descritas por Franjo Kogoj (1894-1974), eslovaco de nacimiento, que en 1927 publicó su artículo sobre la presencia de pústulas de tipo espongiforme en la acrodermatitis continua de Hallopeau. Y por último, los microabscesos de Munro, esos acúmulos de neutrófilos en la epidermis psoriásica publicados por William John Munro (1828-1908), dermatólogo nacido en Australia pero de formación europea, aunque parece que el primero en describirlos fue un polaco (L. Kopytowski), que no tuvo la repercusión internacional que seguramente merecía al hacerlo en su lengua materna.

Hoy nos quedamos en casa y a la vez nos vamos a muchos sitios, con este vídeo. Hasta el sábado.

Balance Of Life from Jokemedia on Vimeo.