Cuando hablamos de acné casi siempre pensamos en la localización facial, pero también debemos tener en cuenta que este trastorno tan frecuente puede afectar al tronco, hecho que a menudo obviamos, aunque no pocas veces constituye el motivo de consulta. Y aunque estamos hablando de la misma enfermedad crónica de la unidad pilosebácea, debemos tener en cuenta ciertas consideraciones fisiopatológicas y terapéuticas especiales de esa localización, de modo que esta semana nos ha dado por revisar este reciente artículo de la revista europea de los franceses F. Poli y colaboradores en el que a su vez repasaban la literatura dermatológica hasta la fecha sobre el tema. Así que lo que va a continuación es un resumen de la revisión de 80 artículos. ¡Allá vamos!
En primer lugar, la epidemiología. Y es que sí, es menos frecuente que el acné de la cara. En una cohorte de casi 700 pacientes con acné, un 50% de pacientes con acné facial también tenían acné en el tronco, mientras que sólo un 3% tenían exclusivamente lesiones en esa localización. Otros estudios arrojan resultados similares. Y es más frecuente en varones.
Aunque la patogénesis es en esencia la misma que en la cara, parece que algunas diferencias sí que hay. La secreción aumentada de sebo, la hiperproliferación epidérmica folicular, el microbioma a expensas de Cutibacterium acnes y la inflamación son los principales desencadenantes del acné. Y aunque todo ello es cierto en el acné de la cara, parece que la hiperseborrea no juega un papel relevante en el acné truncal. Los filotipos de C. acnes también parecen diferir en esa localización, lo que junto a la inmunidad innata explicaría los fenómenos inflamatorios. Por otra parte, aspectos como la nutrición, los suplementos proteicos, la ropa, la sudoración, las condiciones climáticas, factores mecánicos y los tratamientos hormonales (en particular la testosterona) se han descrito como desencadenantes del acné del tronco, al menos en estudios observacionales.
Es muy frecuente que las lesiones de acné en el tronco sean principalmente inflamatorias y a menudo más graves en varones, lo que puede conllevar la formación de cicatrices atróficas e incluso queloides y cicatrices hipertróficas, especialmente en los hombros, tórax y parte alta de la espalda.
Pero es que además existen dos formas particularmente graves de acné que típicamente tienen esa localización y que requieren de medidas especiales. Una es el acné conglobata, con nódulos en los hombros, tórax, parte proximal de los brazos, nalgas, muslos y cara, con abscesos profundos interconectados. Los comedones a menudo se agrupan de 3 en 3 y los quistes contienen material purulento, a menudo con mal olor. Es especialmente frecuente en deportistas que toman anabolizantes. El otro es el acné fulminans, afortunadamente mucho más raro, que se presenta de manera aguda con lesiones dolorosas, ulceradas y hemorrágicas, más frecuente en chicos y resistente al tratamiento antibiótico. Puede aparecer después de altas dosis de isotretinoína al iniciar tratamiento de un acné grave con ese fármaco (por eso en acnés graves solemos empezar con dosis más bajitas).
Debemos recordar que el acné no sólo tiene un impacto físico, sino que también (a veces es sólo eso) conlleva un impacto psicológico importante, en la percepción de la imagen corporal, autoestima, pudiendo llevar incluso a una reclusión y aislamiento social. Eso lo sobreentendemos cuando el acné afecta a la cara, pero quizá lo infraestimamos en el acné del tronco.
Respecto al diagnóstico, parece la mar de sencillo (al fin y al cabo, un grano es un grano). Y sin embargo, el acné truncal puede confundirse principalmente con la foliculitis por Pityrosoprum (que sería como un acné fúngico, a resultas de un sobrecrecimiento de esta levadura, y que suele ser monomorfo y pruriginoso), la hidradenitis supurativa (también llamada “acné inversa”, aunque en este caso las lesiones suelen localizarse en la zona submamaria, axilar, inguinal y anogenital) y el acné inducido por fármacos (tópicos o sistémicos), como los corticoesteroides, anabolizantes, testosterona, compuestos halogenados, isoniazida, sales de litio y algunos medicamentos antineoplásicos (como los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico). Por todo ello, una buena anamnesis es fundamental, como siempre.
Respecto al tratamiento, técnicamente las guías no contemplan ninguna diferencia en función de la localización en tronco y/o cara. Los tratamientos tópicos para los casos leves (o moderados) incluirían los retinoides de primera y segunda generación, el peróxido de benzoilo, asociados o no a antibióticos como clindamicina. Del mismo modo, el tratamiento oral incluye las tetraciclinas y la isotretinoína. Eso sí, las presentaciones tópicas, no financiadas, vienen en “bote pequeño”, pensado para afectación facial (con alguna excepción), lo que implicaría una inversión algo desproporcionada, si bien, para aquellos casos más leves, existen otras presentaciones algo más cosméticas, en spray corporal, pensadas para esa localización. Eso sí, los tratamientos tópicos aplicados en el tronco no suelen irritar, a diferencia de lo que ocurre en la cara. Por todo ello es fácil imaginar que, ante cuadros moderadamente inflamatorios, se opte por iniciar tratamiento sistémico de entrada. Los productos de limpieza adyuvantes también tienen su importancia para el mantenimiento de una microbiota equilibrada, y optaremos por limpiadores con pH 5.5 (syndet) por encima de detergentes más agresivos.
A Simeón empezaban a quedarle cicatrices hipertróficas, y por ello decidimos, conjuntamente con el paciente y sus progenitores, empezar isotretinoína a dosis bajas que pudimos ir aumentando con el tiempo hasta completar el tratamiento sin problemas (las fotos que ilustran esta entrada corresponden a la primera visita).
Ganador sorteo: Cristina Macía (@reumacia). ¡¡¡Enhorabuena!!!!
Agradecer de nuevo a Laboratorios Avène el haber facilitado el lote del sorteo y su envío al ganador.
Hoy me despido con este vídeo del canario Rafa Herrero: "Los Jardines de la Penumbra"
Los Jardines de la penumbra from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.
Mi pareja en su adolescencia tenía solo granos en la espalda, y muchos por lo que me ha contado. Creo que se le quitaron usando por recomendación de su médico de familia, jabón de lagarto cuando se duchaba...
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