Tratamiento de la sífilis según las nuevas guías europeas de 2020

Lo más sencillo tras ver las lesiones de Gonzalo fue saber casi a ciencia cierta que tenía una sífilis secundaria. Lo más complicado, transmitirle toda esa información delante de su madre sin que se notara demasiado e intentar que en la siguiente visita con los resultados de la analítica viniera solo o con su pareja (o con su madre si ese era su deseo, claro está). Las serologías fueron positivas, con una RPR de 1/16, TPHA de 1/2580 y además, una serología positiva para VIH que confirmamos posteriormente. Las lesiones remitieron después de administrarle 2,4 MU de penicilina G benzatina por vía intramuscular y lo remitimos a los compañeros de Medicina Interna para el tratamiento de la infección por VIH.

No es la primera vez que hablamos de sífilis en este blog (y tampoco será la última): hemos hablado de referencias históricas, de la interpretación de las serologías, de las manifestaciones orales e incluso de la alopecia sifilítica. Pero esta semana aprovecharemos la ocasión para traer aquí las nuevas guías europeas de tratamiento de esta enfermedad, que contra lo que algunos pudieran pensar, está aumentando cada vez más en nuestro país sin que seamos demasiado conscientes de ello y de lo que implica. Estas guías las podéis encontrar en la revista europea donde fueron publicadas el 2021 por M. Janier y colaboradores.

Lo primero, recordar que la sífilis la clasificamos en congénita y adquirida. La sífilis adquirida se divide a su vez en precoz y tardía, y la sífilis precoz (cuyo contagio ha sucedido antes de 2 años según la OMS o 1 año según el ECDC) incluye la primaria, secundaria y latente precoz. La sífilis tardía incluye la sífilis latente tardía y la sífilis terciaria (gomatosa, cardiovascular tardía y neurosífilis). La sífilis congénita (transmisión vertical madre-hijo) se divide en precoz (primeros dos años) y tardía. Con tanto lío clasificatorio no descarto dedicarle un post entero a este tema, pero hoy no vamos a hablar de eso, ni tampoco de diagnóstico, sino sólo de tratamiento en base a las nuevas guías (que adelanto son muy similares a las anteriores, con algún matiz).

Pero como decía, vamos sólo al tratamiento en cada situación, a modo de resumen (por supuesto, siempre es mejor leerse el artículo original):

Sífilis precoz (primaria, secundaria y latente precoz < 1 año).
El tratamiento de primera línea, siempre que sea posible, debe ser penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades intramusculares, bien en una única inyección o 1,2 MU en cada nalga, en el mismo momento. Si no se trata de una jeringa precargada se puede reemplazar 0,1-1 cc de la solución para diluir con lidocaína al 1% (sin epinefrina) para disminuir el dolor asociado a la inyección (es de las que duelen, por mucho que digan “sólo es un pinchacito”). Una vez administrado el tratamiento el paciente debería esperar unos 30 minutos y comprobar que se encuentra bien antes de marcharse.
El tratamiento de segunda elección (si no se dispone del primero) es penicilina procaína 600.000 U intramusculares durante 10-14 días seguidos.
En pacientes con trastornos de la coagulación se recomienda ceftriaxona 1g iv al día durante 10 días o doxiciclina 200 mg/d (100 mg/12h o 200 mg/24h) por vía oral durante 14 días.
En pacientes alérgicos a la penicilina, doxiciclina 200 mg/d x 14 días o bien (aunque no siempre es factible) realizar una desensibilización a la penicilina.

Sífilis latente tardía (> 1 año o de duración indeterminada), cardiovascular o gomas sifilíticos.
El tratamiento de elección, siempre que se pueda, sigue siendo la penicilina G benzatina 2,4 MU por vía intramuscular, pero en este caso una dosis semanal durante 3 semanas (días 1, 8 y 15), con las mismas consideraciones que en el caso anterior.
Si no se dispone de esa presentación, como alternativa se puede pautar penicilina procaína 600.000 U/d por vía IM durante 17-21 días.
En caso de alergia a la penicilina, en este caso sí parece que debería optarse cuando sea posible por la desensibilización, ya que la eficacia de la doxiciclina, en este caso, es más bien bajita. Si no se puede, pues menos es nada y entonces se optaría por doxiciclina 200 mg/d por vía oral durante 21-28 días (pero repito que con una evidencia ya muy pobre).

Neurosífilis, sífilis ocular o del oído.
En estos casos la vía endovenosa es la más adecuada, ya que es la que consigue niveles treponemicidas en el líquido céfalo-raquídeo. Así, el tratamiento de primera elección es la penicilina benzatina 10-24 MU/d por vía IV (3-4 MU/4h) durante 10-14 días. Sólo si la hospitalización es inviable por cualquier motivo, entonces podríamos optar por la segunda línea de tratamiento, que es ceftriaxona 1-2 g IV/d durante 10-14 días (se puede administrar en régimen de hospital de día) o bien penicilina procaína 1,2-2,4 MU/d por vía IM + probenecid 500 mg/6h, ambos durante 10-14 días. En caso de alergia a la penicilina, aquí sí que sería necesaria la desensibilización.

Sífilis y embarazo: la peor combinación.
En mujeres embarazadas con una sífilis precoz no tratada, los recién nacidos se infectarán en el 70-100%, con muerte fetal en 1/3 de los casos. La mayoría de las infecciones fetales se producen tardíamente, a partir de la semana 28. Por ese motivo, siempre se realizan serologías de lúes en el embarazo (el problema son los embarazos no controlados). En mujeres con pruebas no treponémicas persistentemente negativas es altamente improbable que puedan transmitir la infección. Si tenemos un test treponémico positivo con un no treponémico negativo, deberíamos repetirlo en 1 mes para descartar una infección muy precoz que no hubiera dado tiempo a positivizar.
Dicho esto, si tenemos la mala suerte de enfrentarnos a esta situación, el tratamiento es, por supuesto, obligado, siendo de primera elección la pauta de penicilina G benzatina 2,4 MU en una sola dosis, intramuscular (algunos expertos recomiendan una segunda dosis al cabo de una semana, pero la evidencia que avala esa recomendación es limitada). La alternativa sería penicilina procaína 600.000 UI por vía IM durante 10-14 días. Aquí se terminan nuestras opciones. Si la paciente es alérgica a la penicilina, deberemos recomendar la desensibilización. No hay más.

¿Y si el paciente tiene infección por VIH?
Los pacientes con coinfección por VIH pueden presentar una tasa más lenta de disminución de los títulos de las pruebas no treponémicas, pero esto no debe ser considerado como un fallo al tratamiento. Estos pacientes no parece que presenten un riesgo incrementado de afectación ocular o neurológica. Respecto al tratamiento de la sífilis, es exactamente el mismo que en pacientes sin infección por VIH.

Como novedad, estas guías contemplan la posibilidad de ofrecer profilaxis pre-exposición con doxiciclina (es un tema muy controvertido en el que hoy no entraremos).

Respecto al seguimiento serológico de los pacientes diagnosticados de sífilis precoz (y tratados, claro), se recomienda la realización de tests no treponémicos (VDRL/RPR) al cabo de 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Los títulos de anticuerpos deberían bajar al menos x4 al cabo de 6 meses (aunque siempre hay un 15% de pacientes correctamente tratados en los que no se observa esa esperada disminución). Si esa disminución no sucede en 6-12 meses, algunos expertos recomiendan una tanda adicional de penicilina G benzatina IM 2,4 MU/semana x 3 semanas. En la sífilis tardía esa respuesta serológica a menudo no se observa.

Y para terminar, os dejo con la campaña de la Fundación Piel Sana de la AEDV #siemprecongana, con Alicia Comunión y Elena Sendagorta a la cabeza, en la que podréis encontrar, tanto pacientes como sanitarios, un montón de información interesante sobre ITS. Echadle un ojo. Hoy os dejo con el vídeo de la campaña.

Siempre con gana from Jaleo Creative Makers on Vimeo.