Eritema elevatum diutinum: una vasculitis diferente

Con esas lesiones tan extrañas, de distribución peculiar, Jair se ganó de entrada la máxima atención del dermatólogo que le atendió y toda una batería de pruebas complementarias: analítica con hormonas tiroideas, complemento, inmunoglobulinas, proteinograma, serologías y estudio de autoinmunidad (incluyendo el de celiaquía), pero todo fue negativo. Afortunadamente, el patólogo salió al rescate, y las biopsias mostraron una hiperplasia epidérmica con áreas de paraqueratosis, acompañada en dermis de un infiltrado inflamatorio con leucocitoclasia, fibrosis dérmica alrededor de los vasos y un aumento de la vascularización a nivel de dermis papilar. Pero como que además esas lesiones vesiculosas despistaban un poco, se realizó una segunda biopsia con estudio de inmunofluorescencia directa (IFD), y lo que reveló una vesícula subepidérmica con neutrófilos y fibrina en su interior acompañado en la dermis de un infiltrado linfocitario perivascular. La IFD fue positiva en la unión dermoepidérmica a Ig A granular con un patrón pseudolineal. Así que finalmente, la correlación clínico-patológica permitió el diagnóstico de eritema elevatum diutinum (EED) en su variante vesicular, que si lo primero ya es poco frecuente, lo segundo ya es raro de narices. Las lesiones se resolvieron de manera espontánea sin precisar ningún tratamiento, permaneciendo el paciente asintomático desde entonces. Este caso tan curioso fue motivo de publicación en el Clinical and Experimental Dermatology por la Dra. Lidia Ossorio en 2017 (entonces sólo existían 14 casos similares descritos en la literatura).

Detalle de la mano izquierda, el primer día

Pero obviando la rareza de esas vesículas, creo que este caso nos sirve para repasar el eritema elevatum diutinum, que vale que es poco frecuente y quizá no encaje demasiado en un blog de dermatología cotidiana, pero que tiene unas particularidades tan características que permitirían, si no su diagnóstico, al menos sí una sospecha clínica aproximada, aunque para confirmarlo necesitemos una biopsia. ¡Allá vamos!

El EED no es algo precisamente nuevo y el primer caso fue descrito por Hutchinson en 1888 y por Bury un año más tarde, aunque fue en 1894 cuando Radcliffe-Crocker y Williams quienes bautizaron a esta patología con el nombre que persiste a día de hoy. Y sí, es una patología bastante rara de ver, muchas veces con tendencia a la recurrencia, que suele afectar a personas entre 40 y 60 años, con un ligero predominio en hombres. Puede presentarse de manera aislada, pero se ha descrito asociada a múltiples enfermedades: mieloma múltiple, VIH, sífilis, hepatitis B, sarampión, gammapatía monoclonal IgA, infección estreptocócica, tuberculosis, pioderma gangrenoso, diabetes mellitus tipo 1, lupus eritematoso, miastenia gravis, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide o procesos linfoproliferativos. Incluso algunos medicamentos han sido implicados, en especial los antituberculosos.

Una vez más, su fisiopatología no es bien conocida. Parece existir un espectro entre la vasculitis leucocitoclástica, la dermatitis herpetiforme y el EED, puesto que se ha descrito una colisión clínica e histológica entre las tres enfermedades. Este espectro puede relacionarse con la formación de inmunocomplejos circulantes en respuesta a los antígenos de las diferentes enfermedades asociadas al EED como son la artritis reumatoide o la infección estreptocócica recurrente. Estos inmunocomplejos activarían a nivel de la piel el sistema complemento con posterior quimiotaxis de los neutrófilos y el desarrollo de las manifestaciones clínicas por el daño que causan estos neutrófilos, induciendo el depósito de fibrina alrededor de los vasos. Las tres enfermedades comparten el neutrófilo como célula principal de la histopatología y en todas ellas se han descrito manifestaciones clínicas e histológicas conjuntas durante su curso clínico. No puede ser casual, ¿no?

Clínicamente el EED suele manifestarse como múltiples pápulas, nódulos o placas entre eritematosas y violáceas, persistentes y con una distribución simétrica, sobre las superficies extensoras de las manos, codos, muñecas, rodillas, tendones de Aquiles, dedos de manos y pies, nalgas, orejas, piernas, antebrazos y genitales. El tronco se afecta raramente. Otras localizaciones posibles, pero ya más atípicas, son las regiones retroauricular y palmoplantar. Se pueden observar en ocasiones cambios epidérmicos, como vesículas o ulceración. Las lesiones pueden empeorar con el frío y se pueden volver más sobreelevadas, firmes e intensas por la noche. Con el paso del tiempo las lesiones se tornan más firmes y desarrollan una coloración pardo-amarillenta que recuerda a los xantomas y finalmente cicatrizan con tendencia a la despigmentación. Las manifestaciones clínicas son muy variables y van desde las lesiones asintomáticas hasta prurito, ardor, dolor o parestesias. En las fases iniciales los pacientes pueden referir síntomas sistémicos inespecíficos, como fiebre y artralgias. En pacientes con VIH la presentación clínica es algo más peculiar y puede imitar las lesiones de sarcoma de Kaposi o angiomatosis bacilar.

Imágenes correspondientes a la primera biopsia

Los hallazgos histológicos (sí, me temo que tendremos que realizar una biopsia) son los de una vasculitis leucocitoclástica crónica, con engrosamiento de las paredes vasculares, neutrofilia mural y luminal, oclusión vascular, necrosis fibrinoide, tumefacción de las células endoteliales, leucocitoclasia y neutrofilia dérmica con linfocitos. También se han observado cambios epidérmicos de hiperqueratosis, acantosis, ulceración, edema subepidérmico y ampollas. Existe una evolución de las características histológicas con el tiempo, predominando en las fases iniciales los cambios de vasculitis leucocitoclástica y al progresar la enfermedad el infiltrado es más histiocitario, con fibloplasia y proliferación capilar.

El diagnóstico diferencial es muy amplio y depende de la presentación clínica, pero en general se suele plantear con el granuloma anular, eritema multiforme, sarcoidosis, sarcoma de Kaposi, xantomas, dermatitis herpetiforme, penfigoide ampolloso, síndrome de Sweet, etc.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues desde una perspectiva global, está dirigido a aliviar el malestar asociado a las lesiones, disminuir el daño en la piel y tratar las enfermedades asociadas si las hay. Y aunque el tratamiento puede ser difícil debido a su naturaleza crónica y recidivante, la dapsona se sigue considerando a día de hoy como el tratamiento de elección, observando por lo general una respuesta rápida a las 48 horas de iniciar el tratamiento, con resolución prácticamente completa de las lesiones en semanas o meses. Claro que no es de extrañar las recidivas al suspender al medicación. Otros tratamientos más anecdóticos  incluyen la niacinamida, tetraciclinas, corticoides, colchicina, antipalúdicos, ciclofosfamida, etc.

Así pues, debemos quedarnos en que el EED es una vasculitis crónica con un patrón clínico muy peculiar (tendemos a asociar en nuestro cerebro la vasculitis con lesiones purpúricas, y no siempre es así). Jair no precisó tratamiento con sulfonas, así que podemos decir que tuvo bastante suerte. De nuevo gracias al Dr. Mario Linares del Servicio de Dermatología del Hospital Puerta del Mar (Cádiz) por habernos prestado este bonito caso clínico tan peculiar, para ir abriendo boca este 2022.

Hoy vamos a terminar de manera un poco distinta. Como que nuestro planeta se nos queda pequeño a veces, vamos a repasar las misiones del Apolo en este vídeo. ¡Hasta el sábado!

Apollo Missions from harrisonicus on Vimeo.