Leishmania e infección por el VIH: una combinación peligrosa

Está claro que Coke tenía muchos problemas, y no sólo de salud. Uno de ellos era una leishmania mucosa en el contexto de un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Llegamos al diagnóstico después de la realización de una biopsia en la primera visita y afortunadamente (después de descartar afectación visceral) las lesiones en el paladar remitieron tras tratamiento con anfotericina B endovenosa. Actualmente Coke está curado de su hepatitis y en tratamiento antirretroviral, de momento sin otras complicaciones.

No vamos a volver a explicar con detalle la leishmaniasis (podéis revisar este post de leishmania cutánea en el blog), ya sabemos que es una enfermedad provocada por un parásito flagelado, intracelular obligado, del que existen más de 20 especies y que se transmite por la picadura de flebotomos hembra infectados. Es un verdadero problema a nivel mundial y la OMS estima entre 700.000 y un millón de casos nuevos al año. En España se considera una zoonosis endémica en el territorio peninsular y en las Islas Baleares, siendo la especie más frecuentemente identificada L. infantum, tanto en las formas viscerales como cutáneas.

Hoy le damos un repaso a algunos aspectos de esta enfermedad gracias a este reciente artículo publicado este año en la revista Actas Dermosifiliográficas por Isabel Abadías, del Servicio de Dermatología del Hospital Miguel Servet en Zaragoza que nos hace un resumen muy actualizado y que podéis descargar en este enlace.

Una vez el mosquito (o mosquita, mejor dicho) pica a su víctima humana inyectándole el parásito (en su estado de promastigote) en la piel, los parásitos son fagocitados por los macrófagos, donde se transformarán en amastigotes, los cuales se multiplican en el interior de las células e infectan otras células del sistema fagocítico mononuclear. El periodo de incubación depende de la forma clínica, siendo en general entre 2 semanas y 2 meses para las formas cutáneas, de 3 a 9 meses para las viscerales y de hasta 2 años para las mucocutáneas. Pero lo que seguramente resulta más interesante de esta infección es que las manifestaciones clínicas van a depender tanto de la especie de Leishmania como de la respuesta inmune del huésped. Así, el espectro puede variar desde una intensa respuesta mediada por células T, con producción de interferón-gamma, hasta una respuesta de tipo humoral con la producción de anticuerpos. Las especies de Leishmania son eliminadas por macrófagos activados gracias al interferón-gamma, pero los anticuerpos no pueden neutralizarlas, de modo que las personas infectadas con una intensa respuesta celular tienen pocos “bichos” en las lesiones, mientras que los que hacen respuesta humoral no pueden controlar la infección.

Imágenes histológicas H&E. Fotos: F. Terrasa. Flechas amarillas: amastigotes

Sabemos que las formas clínicas van desde la leishmania cutánea (la más frecuente, el llamado botón de Oriente), la mucocutánea, la visceral y la leishmaniasis cutánea post-kala-azar. Como que no tiene mucho sentido repetirnos (os remito a las entradas anteriores o al artículo que hoy comentamos), simplemente por centrar el caso que hoy nos ocupa, recordar que en la leishmania mucocutánea la afectación mucosa puede coexistir con la cutánea o bien aparecer tras la resolución de ésta, incluso años más tarde, siendo la vía de diseminación hemática o linfática. En los países endémicos la prevalencia de la afectación mucosa puede ser de hasta el 20% y la mayoría de los casos se producen por L. braziliensis, siendo las mucosas más afectadas la nasal y la oral. Las lesiones pueden extenderse a orofaringe y laringe, afectando incluso el cartílago y las cuerdas vocales, con lesiones ulceradas que pueden llegar a ser muy desfigurantes.

¿Y qué pasa con el VIH? Pues que la infección por VIH aumenta el riesgo de desarrollar una leishmania visceral hasta en 2000 veces, ya que ambas infecciones comparten un mecanismo inmunopatogénico común en lo que respecta a la relación con los macrófagos y las células dendríticas, lo que se traduce en una especie de “alimentación” de ambas infección. Si nos vamos a tiempos no tan pasados (servidora lo vivió cuando era residente), el VIH fue el responsable del resurgimiento de la leishmania visceral en Europa en la década de los 90, especialmente en España, Portugal, Italia y Francia. Además hay que tener en cuenta que la coinfección puede ocasionar que tanto la leishmania visceral como la cutánea tengan presentaciones atípicas que dificulten o retrasen el diagnóstico, una menor respuesta al tratamiento, una mayor mortalidad y también un aumento de la carga viral, con una evolución más acelerada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

¿Y cómo la tratamos? Centrándonos en las formas cutáneas y mucocutáneas (dejamos las viscerales para los internistas) y teniendo en cuenta que en no pocas ocasiones las formas cutáneas se resuelven espontáneamente, se ha intentado clasificar la infección en simple y compleja, según diversos factores que detallamos a continuación y que nos permiten ser o no más conservadores en cuanto a los diferentes tratamientos.

Leishmania cutánea simple:

• Especies de Leishmania con bajo riesgo de producir afectación mucosa.
• Sin afectación mucosa evidente.
• Lesión única o pocas lesiones de < 1 cm.
• Localización en zonas sin compromiso estético, accesibles al tratamiento local.
• Lesiones en fase involutiva en el momento del diagnóstico.
• Ausencia de criterios de leishmania cutánea compleja.
  

Leishmania cutánea compleja:

• Especies de Leishmania con alto riesgo de producir afectación mucosa, especialmente L. braziliensis.
• Presencia de afectación mucosa, nódulos subcutáneos y/o adenopatías regionales de tamaño significativo.
• 5 o más lesiones de > 1 cm o lesión única de > 5 cm.
• Localización en cara, orejas, dedos, piel que recubre articulaciones o genitales.
• Huésped inmunocomprometido (VIH, tratamiento biológico con anti-TNF-alfa, etc.).
• Fracaso de tratamiento local previo.
• Lesiones recidivantes o difusas.

Algoritmo terapéutico (extraído de Actas DS 2021)

Esta diferenciación nos puede ayudar a decidir ser más o menos agresivos de entrada, según el siguiente algoritmo terapéutico que se resume en este cuadro copiado del artículo de Abadías.

En resumen, si vivimos en zonas endémicas (o el paciente ha viajado a alguna de ellas), en pacientes con infección por VIH hay que ser especialmente vigilante con el diagnóstico de esta infección. Y aunque prometo que esta vez no ha sido a propósito, hoy 1 de diciembre se conmemora el Día Mundial de la lucha contra el SIDA, así que este caso viene ni que pintado y nos sirve para recordar a quienes ya no están con nosotros por esta enfermedad.

Queen - These Are Days Of Our Lives (Gaabiizz Mix Color) from Gaabiizz on Vimeo.