¿Cuáles son los dos mejores amigos del dermatólogo “de a pie”? Sin dudarlo, yo diría el dermatoscopio y el microscopio óptico. Vale, y la cámara de fotos (pero eso no hace el diagnóstico).
En este caso, fue el microscopio el que nos sacó las castañas del fuego, y es que esas lesiones con un borde descamativo tan bien definido, y además unilaterales, tenían toda la pinta de una infección por hongos, aunque ese tono violáceo despistara un poco. Efectivamente, ya en la primera visita, después de raspar las escamas de la zona descamativa periférica de la lesión, añadir una gota de hidróxido potásico al 10% y esperar unos segundos, empezamos a visualizar bastantes hifas que dejaban claro el diagnóstico. Y aunque también aprovechamos para tomar un cultivo de las escamas, sabíamos que hasta un mes más tarde no íbamos a tener el resultado, así que pudimos empezar el tratamiento de inmediato (en este caso con terbinafina 250 mg/d durante 4 semanas y ciclopirox en crema). Cuando Reyes vino a la consulta mes y medio más tarde, comprobamos que el cultivo había salido positivo para Trichophyton rubrum y que la piel se había normalizado, persistiendo únicamente una marcada hiperpigmentación postinflamatoria que le duraría bastantes meses.
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| Detalle del borde de la lesión en la primera visita. |
Y como que de tiñas hemos hablado largo y tendido en repetidas ocasiones en este blog (incluso de la tiña incógnito), hoy aprovecharemos para repasar este artículo de nuestro compañero Javier del Boz publicado en Actas Dermosifiliográficas en 2016 acerca de la toma de muestras y del examen directo en dermatomicosis, del que os recomiendo su lectura y que resumiremos a continuación.
El cultivo micológico es lo que, en definitiva, nos permitirá identificar al bicho responsable del cuadro clínico (otro día hablaremos de técnicas más novedosas, como la PCR, aún no al alcance de todos), pero su principal inconveniente es que son bichos que se toman su tiempo en crecer en medios de cultivo y que hasta transcurrido un mes no vamos a disponer del resultado. Si disponemos de un microscopio con el que realizar un examen directo tenemos varias ventajas: nos va a facilitar el diagnóstico en cuadros clínicamente atípicos (ahorrando otras técnicas más invasivas como una biopsia cutánea), nos da seguridad diagnóstica (incluso cuando lo tenemos claro, seguramente nos podemos ahorrar la visita de control) y precisamente por eso contribuye al cumplimiento terapéutico por parte del paciente. No todo el mundo (incluidos dermatólogos) dispone de un microscopio, pero si lo tenemos a mano, siempre es una buena idea utilizarlo.
Pero no sólo hay que tener el cacharro. Además, es imprescindible conocer la técnica para sacarle el máximo partido. Y en este sentido, el punto clave es la correcta toma de la muestra, que será mucho más rentable si el paciente no se está aplicando antifúngicos al menos las dos semanas previas. Además debemos utilizar un instrumental adecuado: en lesiones húmedas (poco habitual) es mejor emplear escobillones o hisopos y para lesiones secas, una hojita de bisturí o el mismo porta. En muestras ungueales, unas alicates de manicura nos servirán, o unas tijeras curvas si la uña no es demasiado gruesa. Previamente debe realizarse una limpieza de la zona frotando suavemente con una gasa o algodón impregnados en alcohol de 70º y la muestra se tomará del borde activo de la lesión. En las tiñas del pelo además debemos procurar coger algunos folículos pilosos que suelen desprenderse con facilidad y ante la sospecha de onicomicosis procuraremos recortar la uña más distal para observar la parte más proximal.
Intentaremos recoger la suficiente cantidad de material (tampoco hace falta demasiado) y lo depositaremos en el centro de un portaobjetos. Si disponemos de medios de tinción, estupendo, lo más utilizado es la solución de Swartz-Lamkins (que no es más que tinta Parker negra a partes iguales con potasa al 20%). Eso nos facilitará muchísimo la visualización de los elementos fúngicos, aunque en nuestro caso nos conformamos con hidróxido potásico al 10% y aguzando más el ojo (requiere más experiencia, pero al menos no tenemos que esperar). Posteriormente colocaremos el cubre y si se trata de escamas es útil calentar ligeramente con una llama de mechero presionando suavemente, lo que facilita que la queratina se vaya disolviendo. Ya podemos mirar por el microscopio: primero con aumentos más bajos (10x) y posteriormente con los más altos (40x).
Aquí es donde la experiencia es un grado y al principio no es sencillo (sobre todo si no hemos teñido la muestra) identificar lo que ven nuestros ojos. Los dermatofitos aparecen como filamentos septados y ramificados, de bordes nítidos. En el caso de tinea capitis es de interés prestar atención al tipo de parasitación del pelo (ectothrix o endothrix). Las levaduras suelen presentarse como blastoconidias en gemación y pseudomicelio y en el caso de la pitiriasis versicolor la imagen es muy característica, con una mezcla de blastoporos singulares, provistos de un collarete de gemación y pseudomicelio corto y grueso (la imagen en macarrones con albóndigas). Los mohos oportunistas no suelen apreciarse salvo en las onicomicosis.
De modo que os animo a hacer (si podéis) más exámenes directos, ya que es una técnica muy útil, pero con una curva de aprendizaje, como todo. Consume un poco de tiempo, pero suele valer la pena.
El mes de noviembre ha sido especialmente lluvioso en Mallorca y nos ha dejado imágenes como esta de la Serra de Tramuntana.
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