¿Cómo se trata la alopecia areata en niños?

La alopecia areata es un tipo de alopecia no cicatricial de origen autoinmune, y la causa más frecuente de alopecia en población pediátrica (en algunas zonas geográficas las tiñas de la cabeza pueden ocupar ese primer puesto). Su prevalencia en la población general es del 0,2% y se estima que un 40% de los pacientes debutan alrededor de los 20 años, mientras que un 20% lo hacen en la infancia.

Uno de los problemas es que su curso clínico es realmente impredecible, y aunque la remisión espontánea es relativamente frecuente (muchos pacientes, niños y adultos, se curan “gracias” a la lista de espera), otros experimentarán episodios recurrentes o progresión hasta una pérdida importante de cabello. Los factores más importantes que presagian un peor pronóstico son placas alopécicas ya de entrada muy extensas, alopecia total o universal, el patrón ofiásico o una duración prolongada de la enfermedad. La alopecia areata que se inicia antes de la pubertad también parece implicar un peor pronóstico que si lo hace en la edad adulta. Además, los antecedentes personales de atopia, una historia familiar positiva de areata, la presencia de otras enfermedades autoinmunes o la afectación de las uñas también se consideran factores de mal pronóstico.

Placa de alopecia areata (en otro paciente)

Y llegados a este punto, habrá quien pueda pensar que bueno, que tampoco hay para tanto, que hay enfermedades muchísimo peores (eso es cierto) y que tener alopecia areata en realidad ni siquiera repercute negativamente en la salud, que de eso no se muere nadie. Y puede que sea así, pero se trata de una patología que puede ser muy visible y que a menudo es objeto de burla entre compañeros de clase, con el impacto psicológico que ello supone. En ese sentido, es interesante este artículo de T. Christensen sobre el bullying y la calidad de vida en pacientes pediátricos con alopecia areata, que es más frecuente en varones y en el grupo de mayores de 15 años. Quizá la solución perfecta para evitarlo no sea tratar la alopecia areata, y es cierto, pero probablemente sea lo único que nosotros, como dermatólogos, podamos ofrecer a estos niños y a sus familias.

Así pues, hoy nos centraremos en el tratamiento de la alopecia areata, incidiendo sobre todo en los pacientes pediátricos (si le queréis dar un repaso a la enfermedad os podéis leer esta entrada ya un poco antigua del blog, y en esta otra, más reciente, revisábamos los hallazgos tricoscópicos que nos podían ayudar al diagnóstico), para lo que hemos recurrido a este artículo publicado en 2020 por el equipo de L. Rudnicka en la revista europea, o este otro de 2021 de la americana por V. Barton, en los que ambas realizan una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento de la alopecia areata en menores de 18 años.

Imagen dermatoscópica

Y es que, aunque existen numerosos tratamientos disponibles para el tratamiento de esta enfermedad (ninguno con indicación en ficha técnica, por cierto), la mayor parte de las guías terapéuticas que existen están enfocadas a pacientes adultos y ni siquiera los expertos se ponen de acuerdo. Las recomendaciones de la asociación italiana dicen que los niños mayores de 10 años deben tratarse del mismo modo que los adultos, mientras que los británicos dicen que todos igual, independientemente de la edad.

La lista de opciones terapéuticas es larga, con niveles de evidencia muy variables, pero las modalidades de tratamiento que fueron evaluadas en al menos 15 pacientes con una tasa de respuesta de > 60% fueron los corticoides (tópicos, intralesionales y sistémicos), así como los inhibidores de JAK tópicos o sistémicos (tofacitinib o ruxolitinib).

La inmunoterapia tópica (habitualmente con difenciprona) consiste en inducir una sensibilización en la zona afectada que induciría la repoblación por un mecanismo de acción no del todo dilucidado a día de hoy. Para los australianos sería una de las primeras alternativas en niños, especialmente aquellos con múltiples placas o un patrón ofiásico, antes que la terapia sistémica. Los italianos prefieren reservarla para mayores de 10 años con enfermedad crónica. Sin embargo, la evidencia sugiere que es menos eficaz que los corticoides tópicos, así que ofrecerlo de primera línea no parece demasiado razonable.

Los corticoides intralesionales, tan utilizados en adultos, se usan bastante menos en niños para evitar pinchazos y situaciones desagradables. Los expertos sí los recomiendan en mayores de 13 años y los italianos, en mayores de 10 (los australianos ni contemplan esa opción). Curiosamente, parece haber mayor acuerdo en la utilización de corticoides sistémicos, al menos en mayores de 7 años, siendo preferible la terapia pulsátil a dosis más altas que el tratamiento continuado a dosis bajas, ya que se ha demostrado más seguro.

La antralina tópica (ditranol) es un tratamiento ya clásico, descrito en 1979, que puede utilizarse en menores de 10 años, pero con unas tasas de respuesta menores que con corticoides tópicos o difenciprona.

Al final, la primera línea terapéutica en niños son los corticoides tópicos, debido a su facilidad de aplicación, seguridad y precio. Y si se indican, mejor optar por los de potencia alta o muy alta.

Los inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrolimus o pimecrolimus) también se han utilizado, pudiéndose aplicar tanto en cuero cabelludo como en cejas y otras zonas, aunque con resultados muy dispares en cuanto a eficacia.

El metotrexato es un inmunosupresor antagonista del ácido fólico, que de acuerdo con las guías italianas, es una alternativa terapéutica en mayores de 10 años con enfermedad extensa y aguda, aunque en la mayor parte de estudios se combina con corticoides sistémicos y parece que las recurrencias son menores que con corticoides en monoterapia. Del mismo modo, la azatioprina también puede ser una opción, pero con la desventaja de su lentitud (2-3 meses).

Y el minoxidil tópico, que tanto se utiliza en la primera línea de tratamiento, suele prescribirse como tratamiento adyuvante a cualquier otro, ya que por sí solo no ha demostrado casi nada en esta enfermedad.

Mención especial por su novedad son los inhibidores del JAK, tanto tópicos como sistémicos, de momento no incluidos en las fichas técnicas y complicados de prescribir por la poca experiencia y su precio elevadísimo, aunque con cada vez más evidencia y unas elevadas tasas de respuesta (aunque también de recurrencias al suspenderlos). Habrá que ver cómo se posicionan con el tiempo y su perfil de seguridad en este grupo de pacientes.

Finalmente, otros tratamientos más anecdóticos incluyen los análogos de las prostaglandinas (bimatoprost y lanatoprost) que se indican más para la areata de las cejas y pestañas (con mínima evidencia), tratamiento con PUVA, ciclosporina, leflunomida, toxina botulínica, etc. Ninguno de estos tratamientos se encuentra incluido en ninguna guía de tratamiento.

Como conclusión, remarcar que debemos tomarnos la alopecia areata bastante en serio en niños (sobre todo cuando detectemos una afectación psicológica secundaria), empezar por corticoides tópicos (con o sin minoxidil) y a partir de ahí, en función de la extensión, duración de la enfermedad y edad del paciente, plantear tratamiento sistémico con corticoides intralesionales o sistémicos, con o sin metotrexato en caso de terapia sistémica, inmunoterapia tópica o, si todo falla, ante una afectación muy extensa, plantear los inhibidores del JAK si están en nuestra mano, pero de una manera muy individualizada y siempre valorando el perfil beneficio/ riesgo para el paciente.

Afortunadamente el caso de Desiré fue bastante sencillo, al tratarse de una placa única y de pequeño tamaño. Le pautamos tratamiento tópico con clobetasol en solución durante un mes y en la visita siguiente, dos meses más tarde, había repoblado por completo, sin que de momento haya vuelto a consultar de nuevo por el mismo motivo.

Para terminar, hoy viajamos al corazón más salvaje de Florida, al bosque de Ocala, con estas preciosas imágenes.

OCALA National Forest from More Than Just Forests on Vimeo.