Infección de herida quirúrgica: porque “rojo” no es siempre sinónimo de infectado

La definición de infección de herida quirúrgica (IHQ) es aquella que se manifiesta durante los primeros 30 días tras la intervención en la parte del cuerpo donde se realiza la cirugía. Puede ser superficial (cuando afecta a piel y tejido subcutáneo, tras una herida incisional superficial), profunda (cuando afecta a la fascia y/o al músculo, en heridas profundas) o de órganos, espacios y/o material implantado. Los criterios diagnósticos de IHQ están bien definidos y se describen a continuación para cada tipo de infección:

IQH incisional superficial (infección dentro de los 30 días posteriores a la operación en que se involucre piel y tejido subcutáneo,con al menos 1 de los siguientes criterios):

1. Drenaje de material purulento de la incisión superficial (con o sin confirmación microbiológica).
2. Confirmación microbiológica de cultivo obtenido bajo condiciones asépticas del exudado o tejido de la herida superficial.
3. Al menos 1 de los siguientes síntomas o signos de infección: dolor, edema local, eritema + apertura de la incisión superficial por el cirujano, a menos que el cultivo resultara negativo.
4. Diagnóstico de IHQ por el cirujano u otro facultativo.

Quedan excluidas:

1. Inflamación de los puntos de sutura.
2. Infección de episiotomía o circuncisión del neonato*
3. Quemadura infectada*.
4. IHQ incisional que se extiende a fascia/ músculo (IHQ profunda).

*Las infecciones de los puntos 2 y 3 tienen criterios propios.

IHQ incisional profunda (infección dentro de los 30 días posteriores a la intervención -si no hay implante- o dentro de 1año si hubiese implante en el sitio y la infección parece estar relacionada con la operación y afecta tejidos profundos, y al menos 1 de los siguientes):

1. Drenaje purulento de la zona profunda de la incisión.
2. Dehiscencia quirúrgica profunda espontánea o deliberada por el cirujano cuando el paciente presenta al menos 1 de los siguientes: fiebre > 38ºC, dolor localizado o sensibilidad, a menos que el cultivo fuese negativo.
3. Absceso u otra evidencia de infección por observación directa, durante reoperación, estudio histológico o mediante pruebas de imagen.
4. Diagnóstico de IHQ profunda por el cirujano u otro facultativo.
   

A ver, que sí, que con el punto 4 no sé yo, como que esto pierde un poco de seriedad, pero es lo que hay, no me los he inventado yo, lo dijo un tal Horan en 1992 y ahí se ha quedado. Por cierto, que el post de hoy no es más que un resumen de un artículo de revisión publicado en la revista Piel (2021) por Cecilia Juárez, del servicio de Dermatología de Vall d’Hebron en Barcelona, en los que recogieron las complicaciones de 1335 exéresis en 1131 pacientes, con una tasa de IHQ del 3,1%.

Ya antes de meternos en quirófano podemos estimar las probabilidades de complicaciones, ya que las heridas quirúrgicas se pueden clasificar según el grado de contaminación y la probabilidad de infectarse en:

• Clase I: limpia. Son heridas quirúrgicas en una zona no infectada, sin inflamación y sin conexión con mucosas. Electivas, con cierre primario y, si es necesario, con drenaje cerrado. La probabilidad de infección es del 1-5%.
• Clase II: limpia/ contaminada. Son heridas que involucran mucosas en condiciones controladas y sin contaminación inusual. Las operaciones del tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe están incluidas en esta categoría, siempre que no haya evidencia de infección o rotura importante durante la cirugía. La probabilidad de infección es del 8-11%.
• Clase III: contaminada. Heridas abiertas, nuevas y accidentales, operaciones con ruptura en la técnica estéril o derrames brutos del tracto gastrointestinal e incisiones en las que se encuentra una inflamación aguda no purulenta. La probabilidad de infección es del 15-17%.
• Clase IV: sucia/ infectada. Heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado, con infección clínica evidente o vísceras perforadas. El riesgo de infección sube a más del 27%.
  

Esta clasificación se estableció por Garner y Simmons en 1983, pero se emplea sobre todo en procedimientos de cirugía general y traumatológica, y no siempre es fácilmente extrapolable a la cirugía dermatológica.

Clasificaciones aparte, existen varios factores que pueden contribuir a la aparición de una IHQ y que pueden dividirse en endógenos, inherentes al paciente (edad, comorbilidades, inmunosupresión, etc.) y a las características de la propia lesión (localización, ulceración, presencia o no de infección) y exógenos, que son las acciones realizadas en el periodo perioperatorio.

¿Y qué hay de la profilaxis antibiótica? Pues a día de hoy sigue vigente el documento de la Academia Americana de Dermatología de 2008, que recomienda el uso de antibióticos en aquellos pacientes con cardiopatías con elevado riesgo de presentar endocarditis infecciosa, en pacientes con prótesis articulares con alto riesgo de infección, cuando la herida quirúrgica esté infectada y cuando el procedimiento afecta a la cavidad oral. Además, se acepta su uso en cirugías de localizaciones anatómicas asociadas a un mayor riesgo de infección, como las extremidades inferiores, las ingles, y cuando se realizan cuñas labiales y de pabellones auriculares, colgajos nasales e injertos, así como en pacientes con enfermedades inflamatorias cutáneas extensas.

Pese a todo, la cirugía dermatológica se caracteriza por ser una cirugía limpia y con una baja tasa de complicaciones, siendo la complicación más frecuente la IHQ que suele afectar a menos del 5% de los procedimientos según los diferentes estudios publicados.

Y es importante recoger esta casuística en cada servicio, ya que sólo así tendremos la oportunidad de identificar potenciales problemas y, de ser así, mejorar nuestra calidad asistencial.

En el estudio que se llevó a cabo en el artículo mencionado anteriormente, sobre 1335 exéresis en 1131 pacientes, con una edad media de 66 años, siendo reparaciones mediante cierre directo en el 95% de los casos, la tasa de complicaciones fue del 5,84%, siendo la IHQ la más frecuente (3,07%), seguidas por dehiscencias y hemorragias, sin que se registraran eventos graves que precisaran ingreso. En el análisis univariante que relacionaba infección con los factores endógenos del paciente se observó una asociación estadísticamente significativa con la presencia de una neoplasia sólida o hematológica activa, siendo la significación que se alcanzó en la variable diabetes no significativa. No se obtuvieron resultados relevantes con otras variables (aunque no se recogió el tamaño de la lesión). Respecto a los factores inherentes al procedimiento, los resultados estadísticamente significativos se obtuvieron con el empleo de sutura subcutánea y la intervención de más de una lesión en el mismo acto quirúrgico. El uso de coagulación, tipo de reconstrucción, tipo de sutura superficial o las curas postoperatorias pautadas no alcanzaron significación estadística. La prescripción de profilaxis antibiótica postoperatoria tampoco demostró tener un efecto especialmente protector sobre el riesgo de desarrollar una IHQ. Tampoco parece haber menos riesgo de infección en aquellos pacientes a los que se pautó cura tópica postoperatoria con antibióticos.

Bueno, es sólo un estudio en un solo centro, pero con muchos pacientes y muy reciente, así que ahí lo dejo. Antes de despedirme, os preguntaréis qué sucedió con Marcial y la lesión que le extirpamos, que finalmente resultó ser un carcinoma basocelular, aunque la dermatoscopia en esta ocasión no sirvió para sacarnos completamente de dudas. Bueno, se le pautó tratamiento antibiótico oral y el injerto prendió correctamente, sin otras complicaciones.

Se ha quedado una buena noche para ver la tormenta en Chicago (de hace 11 años...).

Lightning strikes three of the tallest buildings in Chicago at the same time! from Craig Shimala on Vimeo.