Un repaso a las nuevas guías europeas de los moluscos genitales

El caso de Israel era bastante sencillo, al menos en lo que se refiere al diagnóstico. Esas pequeñas pápulas umbilicadas en el tronco del pene sólo podían corresponder a moluscos. Y no es la primera vez que en Dermapixel hablamos de moluscos genitales. De hecho, es una de las entradas más leídas de este blog desde que se publicó en 2014. Por eso pensé que estaría bien actualizar la información a raíz de la publicación de las guías europeas (2020) de abordaje de los moluscos genitales, por S. Edwards y colaboradores. Aunque si no disponéis de mucho tiempo, he de decir que poco ha cambiado el panorama en los últimos años, pero ya que estamos, aquí va un repasito sobre el tema.

Es archiconocido que el culpable es un virus ADN de la familia Poxviridae, del género Molluscipox, el virus del molusco contagioso (VMC), del que existen dos subtipos principales (1 y 2), siendo el tipo 1 el más prevalente y sin demasiadas diferencias entre ellos, aunque parece que el tipo 2 es ligeramente más común en lesiones de localización genital.

Para ser un virus tan común, la transmisión sigue guardando ciertos misterios, aunque se da por hecho que generalmente se produce por contacto físico directo, habiéndose reportado también en deportes de contacto. Se incrementa en situaciones de uso de piscinas y bañeras compartidas (estamos hablando de los moluscos en niños, que es la situación más común), y también es posible la transmisión mediante fómites (compartiendo toallas, esponjas, etc.) o incluso la transmisión vertical durante el parto (mucho más rara). En el contexto de un paciente adulto con lesiones genitales, el mecanismo de contagio es casi siempre por contacto directo piel con piel durante las relaciones sexuales. Y no, el preservativo no lo tapa todo y, por tanto, no lo previene por completo.

Un molusco en la dermatoscopia (en este caso, en el ala nasal)

En estos pacientes las lesiones, como es lógico, afectan la zona ano-genital, incluyendo genitales externos, pliegues inguinales, nalgas y región suprapúbica, siendo menos frecuente que se afecten otras áreas como la areola, pezones, boca o palmas de las manos. El periodo de incubación suele ser de 2 a 7 semanas, pero puede prolongarse hasta los 6 meses. Las lesiones son iguales que las de los niños: pápulas cupuliformes, de superficie lisa, firmes, de color carne (a veces rosadas, amarillentas o blanquecinas), de 2-5 mm, con umbilicación central. La dermatoscopia, una vez más, nos ayuda al diagnóstico, revelando unas áreas sin estructura centrales blanco-amarillentas rodeadas de vasos en corona. Las lesiones suelen ser múltiples y pueden agruparse, a veces en un fenómeno de pseudo-Köebner. Casi siempre son asintomáticos, pero a veces los pacientes pueden referir picor. El diagnóstico suele ser sencillo, pero como siempre existen formas de presentación más raras: gigantes, quísticos, ulcerados, foliculares, condiloma-like, granuloma piógeno-like, etc. que nos pueden dificultar el diagnóstico.

La dermatitis del molusco es una reacción eccematosa secundaria a una respuesta inmune local y que suele preceder a la remisión espontánea de las lesiones. Por el contrario, la aparición de múltiples moluscos contagiosos en el contexto de una dermatitis atópica se llama eccema molluscatum y tiene un manejo más complicado. Los pacientes inmunodeprimidos suelen presentar lesiones más extensas, múltiples y diseminadas. Otras complicaciones son la impetiginización secundaria, celulitis, conjuntivitis crónica o queratitis (en lesiones perioculares).

Lo mejor de los moluscos es que, por definición, es una enfermedad autolimitada, aunque de duración muy variable, entre 6 meses y 5 años.

El diagnóstico es clínico casi siempre, pero en caso de duda, si no disponemos de dermatoscopia, la confirmación histológica nos resolverá el problema, con los típicos cuerpos de Henderson-Paterson (que son inclusiones virales intracitoplasmáticas).

Al paciente le tendremos que explicar que lo que tiene no es nada grave y que suele resolverse sin tratamiento en 6-12 meses, pero que es contagioso por contacto directo y compartiendo objetos. También le recomendaremos que no se depile la zona para evitar la autoinoculación, y que el condón tiene un cierto efecto protector pero no por completo.

Y respecto al tratamiento tampoco hay demasiadas novedades. Se insiste en que, en pacientes inmunocompetentes, no sería necesario tomar ninguna medida terapéutica dado el carácter autorresolutivo de las lesiones, siendo las indicaciones de tratamiento activo las preferencias del paciente, la persistencia de las lesiones, su extensión, sintomatología o incluso por razones “cosméticas”, ya que casi todos los tratamientos van a ocasionar un mayor o menor disconfort al paciente y, si bien esto es así y lo aplicamos en niños (el primum non nocere), en adultos con lesiones transmitidas por contacto íntimo y, por tanto, activos sexualmente, yo creo que la recomendación debe ser intentar realizar tratamiento para evitar el contagio a otras personas, aunque eso es discutible, claro. También es recomendable realizar un screening de otras ITS (serologías) si tenemos la oportunidad.

Los tratamientos más utilizados son los tratamientos físicos, por su rapidez y eficacia: el curetaje, la extrusión mecánica, la electrocoagulación o la crioterapia (menos frecuentemente el láser y la terapia fotodinámica). Los tratamientos tópicos incluyen la podofilotoxina (misma pauta que las verrugas genitales), imiquimod 5% (con evidencia en esta indicación), ácido tricloroacético, cantaridina (pero cuidado en esa localización), hidróxido potásico, retinoides, etc. Los tratamientos pueden ocasionar inflamación, alopecia secundaria, discromías residuales o cicatrices en algunos casos.

En pacientes embarazadas se optará por los métodos físicos, los cuales no comportan un riesgo añadido para el feto.

Pues eso, que nada nuevo en el horizonte. A Israel le realizamos curetaje sin mayores problemas, las lesiones eran pequeñas y no tenía muchas, así que fue rápido y sencillo.

Seguimos sin poder viajar como a nosotros nos gusta, así que de momento tendremos que conformarnos con los vídeos. Hoy toca Tailandia.

Heart of Siam from Igor Volochiy on Vimeo.