Sarcoma de Kaposi: un clásico

Aunque solemos asociar al sarcoma de Kaposi (SK) con el VIH (como criterio de SIDA), en realidad el SK es un trastorno angioproliferativo que precisa de la infección por el virus del herpes tipo 8 (VHH-8) y que, según criterios clínicos, se subclasifica en sus diferentes formas: clásico (el original, descrito por Moritz Kaposi), endémico (descrito en poblaciones africanas subsaharianas mucho antes del SIDA), yatrogénico (asociado a inmunosupresión, en especial en trasplantados renales) y el asociado a SIDA (también llamado epidémico). Hoy, a raíz del caso de Juan Francisco, nos centraremos en el SK clásico.

La epidemiología del SK clásico nos dice que afecta más a hombres que a mujeres (con un ratio 3:1) y que, aunque se han descrito casos en todo el mundo, la enfermedad se presenta con mayor incidencia en países mediterráneos y este y centro de Europa, siendo las islas de Cerdeña y Sicilia donde parece estar más disparado. Esta curiosa distribución geográfica parece que se correlaciona también con la prevalencia de VHH-8. El SK afecta sobre todo a personas entre 60-70 años y, aunque se ha descrito incluso en adolescentes, sólo el 4-8% de los casos se presentan en menores de 50 años.

 
Aunque el VHH-8 es necesario para que se desarrolle el SK, no todas las personas “infectadas” desarrollan la enfermedad. En países mediterráneos, por ejemplo, el SK clásico se desarrolla anualmente sólo en el 0,03% de hombres con VHH-8 y 0,01-0,02% de las mujeres. Por tanto, algunas personas parecen tener más predisposición que otras. Esos factores de riesgo serían:

• Anticuerpos anti-VHH-8 y viremia. La “carga viral” se correlaciona con el riesgo de SK y también parece que algunas cepas del virus.
• Genes inmunomoduladores. Parece que también existen factores genéticos implicados en la modulación de citoquinas proinflamatorias (IL-8, IL-13, por ejemplo).
• Inmunosupresión. Está claro que la inmunosupresión tiene que ver en las formas yatrogénica y epidémica, pero pacientes no trasplantados ni VIH con formas más leves de inmunosupresión también presentan un riesgo más elevado de SK clásico. Curiosamente los niveles de CD4 en estos pacientes pueden ser anormalmente bajos.
• Lo de que es más frecuente en hombres ya lo hemos dicho, aunque no hay demasiada explicación.
• También parece existir una cierta asociación con la presencia de otras neoplasias, en especial las de índole hematológica (linfomas).
• Tampoco se sabe por qué estos pacientes suelen tener valores más bajos de hemoglobina y hematocrito.
• Y por último, algunos factores ambientales: composición del suelo, picaduras y sobre todo, tabaco (en cambio no se ha asociado con el alcohol).
  

¿Y la clínica, me preguntaréis? Pues la literatura dermatológica contempla hasta 10 formas diferentes de variedades morfológicas en las lesiones cutáneas de SK clásico: placa, mácula, nodular, linfadenopático, equimótico, telangiectásico, queloideo, linfangioma-like, verrucosa, granuloma piógeno-like y otras aún más raras. Además pueden presentarse con un linfedema acompañante que no siempre implica afectación ganglionar. A lo largo de la enfermedad (raramente de manera inicial), las mucosas, el tracto gastrointestinal y los ganglios pueden verse afectados, aunque menos frecuentemente que en la variante asociada a SIDA, aunque hay quien dice que es porque la afectación gastrointestinal no se busca lo suficiente en estos pacientes.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

La historia natural de la enfermedad es la de una patología crónica, de curso indolente y que en raras ocasiones afecta a la supervivencia del paciente, de modo que la causa del fallecimiento en estos pacientes suele ser por otras causas, aunque eso no quiere decir que no existan casos de evolución más agresiva.

El diagnóstico se realiza por sospecha clínica (lesiones características localizadas sobre todo en extremidades inferiores) y confirmación histológica (que además puede demostrar la presencia de VHH-8 con tinciones específicas de inmunohistoquímica) o con PCR.

El diagnóstico diferencial incluye desde lesiones de enfermedad vascular periférica, angiosarcoma, angiomatosis bacilar, hemangiomas, granuloma piógeno, etc.

Y una vez lo hemos diagnosticado, ¿cómo saber “dónde estamos”? La verdad es que la clasificación más reciente de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), el conocido TNM, excluye este tumor de su clasificación, de manera que en base a la historia natural de la enfermedad y la experiencia de un grupo de investigadores con más de 300 casos, se ha propuesto un sistema de estadiaje basado en la distribución de las lesiones y en su progresión:

• Estadio I (maculonodular). Pequeñas máculas y nódulos en extremidades inferiores.
• Estadio II (infiltrativo). Placas afectando extremidades inferiores, con nódulos aislados.
• Estadio III (florido). Múltiples placas angiomatosas y nódulos en extremidades inferiores, a menudo ulceradas.
• Estadio IV (diseminado). Múltiples lesiones que se extienden más allá de las extremidades inferiores.
  

Además cada estadio se divide en A o B según si la progresión es lenta o rápida, respectivamente. Todo ello nos da una idea de la agresividad de la enfermedad y de las necesidades de tratamiento.

Porque hay que tratar siempre, ¿no? Bueno, hay que reconocer en primer lugar que la evidencia es escasa y que la mayoría de propuestas se basan en estudios retrospectivos o series de casos, con las limitaciones que ello conlleva. Además, la infección por VHH-8 no tiene un tratamiento específico. Mantener una actitud expectante, de observación sin intervención terapéutica, es una opción válida para pacientes con escasas lesiones asintomáticas, aunque la progresión suele ser la norma. Las medias elásticas y otras medidas para mejorar los edemas son bastante útiles. Y bueno, pues no existe un consenso acerca de cuál es el mejor tratamiento; todo es muy empírico y se basa en la presencia de afectación visceral o mucosa, de la presencia de lesiones sintomáticas o de la presencia de linfedema que no se controla con medidas conservadoras.
En aquellos pacientes sin contraindicaciones cardiológicas e indicación para quimioterapia, la doxorrubicina liposomal pegilada sigue siendo de elección casi siempre. Si el paciente presenta contraindicación por cardiopatía, entonces el paclitaxel puede ser una alternativa, y para aquellos con enfermedad más limitada, la pomalidomida es una alternativa a la quimioterapia. Otras alternativas son etopósido, vinblastina, vincristina (sola o con bleomicina) o gemcitabina o inmunomoduladores como interferon-alfa-2b o talidomida.

Pero también existen opciones para mejorar el control local de lesiones específicas. La cirugía puede estar indicada, así como la radioterapia, la crioterapia, el tratamiento con láser o los tratamientos intralesionales con quimioterápicos.

Respecto a la posibilidad de tratamiento tópico, la literatura es aún más limitada y hacen falta estudios, pero podemos encontrar casos exitosos con alitretinoína gel 0,1%, imiquimod 5%, rapamicina, timolol, nitrato de plata o incluso parches de nicotina.

En el caso de Juan Francisco, con no demasiadas lesiones, se le realizó tratamiento quirúrgico y el resto de estudio de extensión fue negativo, aunque sus CD4 estaban cercanos a los 400. Sin embargo, se ha mantenido estable y se mantiene una actitud de observación por el momento.

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