Necrolisis epidérmica tóxica: una urgencia “de verdad”

La necrolisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son enfermedades raras que conforman los polos de un espectro de patologías muco-cutáneas que pueden comprometer la vida del paciente, cuya causa es la activación del sistema inmune, habitualmente por fármacos y sus metabolitos y que se caracterizan por la muerte y destrucción de los queratinocitos, lo que resulta en una denudación de piel y mucosas, dejando al paciente en un estado de susceptibilidad a sufrir una sepsis y otras complicaciones, con una tasa de letalidad de un 30%. De modo que sí, a veces en dermatología hay que correr. Por eso, aunque hablamos de cosas raras, vale la pena reconocer este cuadro para actuar con celeridad y proporcionar al paciente el mejor de los cuidados.

Hablamos de SSJ (lo “menos” grave) cuando el despegamiento epidérmico no llega al 10% de la superficie corporal y de NET cuando supera el 30%. En las situaciones intermedias se habla de SSJ/NET overlap (solapamiento).

¿Cómo de raro? Pues afortunadamente, raro de narices. La incidencia se estima entre 2 a 7 casos por millón de habitantes/ año, siendo el SSJ (la forma menos grave), tres veces más frecuente que la temida NET. Ambas formas afectan más a mujeres (en una proporción 2:1), de todas las edades. Los pacientes con neoplasias (principalmente hematológicas) e infección por VIH tienen un riesgo incrementado. También existen factores genéticos implicados. Por ejemplo, el alelo HLA-B 58:01 se ha relacionado con NET/SSJ inducido por alopurinol en poblaciones europeas y asiáticas. La tasa de letalidad para la NET es del 50% y del 10% para el SSJ (30% si lo consideramos en global), cifra que aumenta en caso de edad avanzada y la presencia de comorbilidades.

Los “sospechosos habituales” en la NET/SSJ son casi siempre fármacos y ahí debemos dirigir la anamnesis. Aunque pueden tardar hasta 8 semanas en desencadenar el cuadro, el periodo de exposición más habitual varía entre 4 días y 4 semanas. Los medicamentos con mayor asociación son alopurinol, lamotrigina, sulfametoxazol, carmabazepina, nevirapina, fenitoína, sulfasalazina, otras sulfamidas, AINEs tipo “oxicam” (piroxicam), fenobarbital y etoricoxib. También se han asociado diclofenaco, doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino, levofloxacino, oxcarbazepina y rifampicina. Y otros, como pantoprazol, omeprazol, tetrazepam, metamizol, terbinafina, glucocorticoides o levetiracetam, de manera más anecdótica. Asimismo, se han implicado algunas inmunoterapias para el cáncer, como vemurafenib, ipilimumab, pembrolizumab y nivolumab.
Pero no sólo de fármacos vive la NET/SSJ, y es que la infección por Mycoplasma pneumoniae es el segundo desencadenante más frecuente, especialmente de SSJ en población pediátrica. Claro que hasta en 1/3 de los casos no conseguimos encontrar ninguna causa. Y también se han reportado otros factores implicados, como productos de herbolario, vacunas o medios de contraste.

Como que es crucial sospechar esta enfermedad para actuar en consecuencia, vamos con la clínica. Los pródromos son habituales, en forma de fiebre (que puede ser alta) y síntomas gripales que pueden preceder a la clínica cutánea en 1-3 días, así como mialgias, malestar general, artralgias, fotofobia y molestias oculares. En algunos pacientes se puede observar una erupción exantemática antes de que aparezca todo lo demás, bastante inespecífica, aunque más que picor, los pacientes refieren una hipersensibilidad en la piel y dolor. Las lesiones empiezan en cara y tórax antes de extenderse a otras áreas, de manera simétrica. El cuero cabelludo suele estar respetado y las palmas y plantas raramente se comprometen. Pueden verse lesiones en diana atípicas, con un centro oscuro y conforme la enfermedad progresa, rápidamente, en pocos días, aparecen las vesículas y ampollas y la piel se empieza a despegar. El signo de Nikolsky nos debe alertar (la capacidad de despegamiento ejerciendo simplemente una presión lateral con el dedo) y también el menos conocido signo de Asboe-Hansen (una extensión de las ampollas sólo ejerciendo presión). El aspecto de la piel es el de una lesión térmica. La afectación de mucosas se observa en el 90% y puede preceder la clínica cutánea, con erosiones hemorrágicas dolorosas en mucosa oral que dificultan o impiden la ingesta. La afectación ocular se presenta en el 80%, con una conjuntivitis intensa y purulenta, siendo frecuente la ulceración corneal. Además puede observarse una uveítis anterior e incluso una panoftalmitis. Los síntomas acompañantes, dolor y fotofobia. Hay que tener en cuenta que el 50% de los pacientes con afectación ocular presentarán secuelas permanentes, así que toca avisar urgente al oftalmólogo de guardia. Además existen manifestaciones urogenitales (uretritis en dos tercios de los pacientes, incluso con retención de orina, erosiones genitales, vaginitis… que pueden dejar secuelas importantes).

Ante un cuadro tan llamativo, lo normal es hacer una analítica. Son comunes la anemia y la linfopenia, la eosinofilia es más rara, y la neutropenia se ve en un tercio de los pacientes (y se correlaciona con mal pronóstico). La hipoalbuminemia, alteración hidroelectrolítica, elevación de la urea y de la glicemia también se ven en casos más graves y en la mitad de los casos hay un aumento de transaminasas.

También haremos una biopsia cutánea, en la que observaremos una necrosis de queratinocitos, que puede ser parcial o total, con ampollas subepidérmicas. El infiltrado inflamatorio es escaso, linfohistiocítico, con una cantidad variable de eosinófilos en la dermis.

Todo esto dura unos 8-12 días y la reepitelización en caso de recuperación tardará entre 2 y 4 semanas. La piel que no se ha terminado de desprender durante el proceso agudo se pelará posteriormente y los pacientes pueden perder las uñas.

Las complicaciones vienen derivadas, dependiendo de la gravedad del cuadro, de la pérdida de líquido y electrolitos (shock hipovolémico, estado hipercatabólico, fallo multiorgánico), con un elevado riesgo de infección bacteriana (la sepsis por S. aureus y Ps. aeruginosa son las causas más frecuentes de muerte), complicaciones pulmonares, gastrointestinales y coagulación intravascular diseminada. Además hay que tener en cuenta las secuelas crónicas que sufren los que sobreviven.

Queda bastante claro que el diagnóstico precoz es la clave (y no siempre es sencillo). El diagnóstico diferencial incluye el eritema multiforme, la eritrodermia, la pustulosis exantemática aguda generalizada, la erupción fija pigmentaria generalizada, erupciones fototóxicas, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, pénfigo paraneoplásico, dermatosis ampollar IgA lineal y la fiebre de Chikungunya.

En caso de sospecha, nada de medias tintas. Los casos de SSJ/NET precisarán ingreso hospitalario y un manejo multidisciplinar. Pero lo primero de todo, antes que nada, hay que suspender el medicamento implicado, si es que es por un fármaco. Esto disminuirá el riesgo de muerte un 30%por cada día antes de la aparición de las ampollas y erosiones. Y si no lo tenemos muy claro en pacientes polimedicados, mucho mejor suspender todos los medicamentos si es posible. Lo segundo más importante es el tratamiento de soporte. En este sentido, la decisión de ingreso en UCI / Unidad de Grandes Quemados debe individualizarse caso a caso. Existe una escala de gravedad denominada SCORTEN que se correlaciona con la supervivencia y que se calcula en base a variables clínicas y analíticas (edad, neoplasia asociada, superficie corporal, taquicardia, urea, glucosa, bicarbonato), con valores de 0-7. Pacientes con un SCORTEN igual o mayor que 2 tienen criterio de ingreso en unidades especializadas (y si hay que hacerlo, cuanto antes, mejor pronóstico).

Los aspectos más importantes del tratamiento incluyen el cuidado de las heridas, el equilibrio hidroelectrolítico, el soporte nutricional, control de la temperatura y del dolor y el tratamiento de las infecciones. La mayoría de autores insisten en evitar la sulfadiazina argéntica (por aquello de que es una sulfamida), pero existen centros con amplia experiencia que la utilizan. El manejo de estos pacientes, como si fuera un gran quemado. Y no nos descuidemos de los ojos y de los genitales para intentar evitar las secuelas.

Los tratamientos adyuvantes tienen mucha más controversia. No termina de quedar claro si los corticoides sistémicos pueden ayudar o en realidad son peores. Los datos son mejores con la ciclosporina A y también hay controversia acerca de la utilidad de las inmunoglobulinas endovenosas a dosis altas. Menos experiencia aún (pero hay literatura al respecto) con los anti-TNF-alfa (etanercept) o plasmaféresis. Con lo que todo el mundo parece estar de acuerdo es en evitar la talidomida (que hace años se postuló como posible tratamiento).

Podríamos profundizar sobre el tratamiento de la fase aguda, el de las secuelas y sobre muchas cosas más, pero para variar, me he alargado más de la cuenta, así que lo dejamos por hoy. Otro día seguimos con este apasionante tema. Si no queréis esperar y queréis profundizar en el tema, sobre todo el de las curas, os recomiendo este artículode Olivia A. Charlton.

Os preguntaréis qué pasó con Filomena. Bueno, hoy la cosa no termina bien, y después de ser trasladada a la UCI falleció a los pocos días por un fallo multiorgánico. El ciprofloxacino fue el culpable en este caso.

Sirva el vídeo de hoy como homenaje a todos los atletas paralímpicos.

Super. Human. '21 from RINA YANG on Vimeo.