Retroniquia: uñas apiladas que duelen

En condiciones normales, la lámina ungueal crece de manera ordenada, emergiendo por el lecho proximal de la uña. Pero esto no siempre es así, y en ocasiones la parte más proximal de la lámina ungueal se “clava” en el pliegue proximal de la uña, y no solo eso, sino que se van apilando varias generaciones de láminas ungueales una encima de otra, con la consiguiente inflamación (y dolor) en esa zona. Es lo que De Berker denominó en 1999 retroniquia, término que describe bastante bien la situación. Y es más frecuente de lo que pueda parecer, aunque, como siempre, sólo podemos diagnosticar lo que conocemos, así que vamos allá.

Desde un punto de vista fisiopatológico, la retroniquia se relaciona con la asociación de tres factores: el cese de la producción de la lámina ungueal, la pérdida de alineación entre la matriz ungueal y la lámina y una adhesión alterada entre la lámina y el lecho de la uña. La lámina ungueal es producida por la matriz y crece hacia afuera sobre el lecho ungueal. Una agresión aguda a la matriz a menudo se asocia a un enlentecimiento o cese del crecimiento de la uña. Esto comporta diversas consecuencias clínicas, desde las líneas de Beau, onicomadesis o retroniquia. En realidad estas tres condiciones comparten un mecanismo fisiopatogénico común, pero con algunas diferencias. Las líneas de Beau se deben a un enlentecimiento de la producción de la lámina ungueal en la matriz más proximal. La onicomadesis, en cambio, se asocia a una parada completa del crecimiento de la lámina desde la matriz. En ambos casos, la uña “vieja” permanece en su eje horizontal y cuando crece la uña nueva simplemente “empuja” la lámina vieja, reemplazándola. Por el contrario, la retroniquia se caracteriza por una pérdida de alineamiento de la matriz y de la lámina ungueal y el crecimiento de la uña nueva empuja a la vieja hacia arriba y hacia atrás, incrustándose en la zona ventral del pliegue ungueal proximal, lo que provoca inflamación (paroniquia proximal) y un exceso de tejido de granulación. Al final esto conduce a un apilamiento de láminas ungueales.

El 98% de los casos de retroniquia que se han publicado afectan al primer dedo del pie y los traumatismos son el principal factor etiológico. Y no hace falta que se te caiga el Fitzpatrick en el dedo gordo, sino que los micotraumatismos suelen ser los principales culpables, desde un calzado inadecuado (demasiado estrecho o demasiado tacón), así como algunas actividades (correr, caminatas, baile, gimnasia rítmica o artes marciales). Aunque menos frecuentemente, las condiciones que conducen a una isquemia también pueden ser precipitantes, como tromboflebitis o síndrome compartimental. Algunos problemas anatómicos, como una mala alineación congénita de los dedos, también pueden predisponer a tener una retroniquia.

Pero, ¿cómo se manifiesta? Es un trastorno que se ve sobre todo en adultos, siendo raro en niños y jóvenes, aunque el embarazo puede constituir un riesgo añadido. En un estadio inicial (difícil de reconocer) sólo se aprecia la interrupción del crecimiento de la uña y coloración amarillenta de la lámina ungueal (xantoniquia) con una leve paroniquia. En una fase más avanzada ya vemos todas las manifestaciones, con una paroniquia proximal que puede ser intensa, una elevación de la lámina ungueal, onicólisis distal, hiperqueratosis subungueal, leuconiquia superficial, hemorragia subungueal y líneas de Beau. Pero el diagnóstico, que es clínico, se basa en la presencia de una triada característica:

• Una interrupción del crecimiento de la uña.
• Una paroniquia subaguda proximal, con elevación de la parte proximal de la lámina ungueal por encima del nivel del pliegue.
• Xantoniquia (uña amarilla).
  

En fases avanzadas, el diagnóstico clínico es sencillo (como siempre, si se conoce la entidad), pero al principio puede no ser tan obvio y entonces, si tenemos la suerte de disponer de un ecógrafo y sabemos manejarlo, nos puede ser de gran ayuda, habiéndose propuesto diferentes criterios diagnósticos ecográficos:

• La presencia de dos o más láminas ungueales solapadas.
• Una distancia limitada entre la porción proximal de la lámina ungueal y la base de la falange distal.
• Ecogenicidad reducida del tejido del pliegue proximal asociado a la inflamación existente.
• La ausencia deseñal por debajo de la lámina ungueal, lo que puede ser explicado por una sombra acústica posterior.
  

El diagnóstico diferencial incluye prácticamente todas las causas de paroniquia crónica proximal (psoriasis, eccema, onicomicosis, fármacos), diversos tumores subungueales (onicomatricoma, Bowen, melanoma) y quistes (quiste mucoide).

Y si tenemos claro el diagóstico, ¿cómo podemos ayudar a nuestro paciente? En primer lugar, conviene recordar que las formas más leves de retroniquia pueden resolverse de manera espontánea, o incluso responder al tratamiento con corticoides tópicos potentes. Pero en los casos más avanzados, la cirugía constituye el tratamiento de elección. El tratamiento consiste en la avulsión de esas láminas ungueales apiladas y la eliminación del tejido de granulación. Las recurrencias después de la cirugía son poco frecuentes, aunque debemos advertir al paciente de que la uña puede quedar distrófica de manera permanente (13-33% de los casos). Evidentemente, el tratamiento también debe contemplar la supresión si es posible de los factores predisponentes y en la elección de un calzado adecuado.

Podéis ampliar la información con este artículo de N. Litaiem publicado en Archives of Dermatological Research (2019) o este otro de U. Wolina de 2020.

A nuestro Iñaki le operó el Dr. Juan Jiménez Cauhé, a quien agradecémos las imágenes que ilustran este caso,  y en las fotos se ven perfectamente las láminas ungueales apiladas.

El vídeo de hoy nos lleva a sitios tan variopintos como el Machu Picchu, Gibraltar, Algeciras, Londres y Estados Unidos. ¡Hasta el sábado!

Garrett Gibbons - Timelapse Reel 2012 from Garrett Wesley Gibbons on Vimeo.