¿Cuándo es conveniente hacer una biopsia en una urticaria?

Los dermatólogos somos esos seres que no nos cansamos de repetir que la urticaria es una entidad cuyo diagnóstico es clínico y que con una buena anamnesis no necesitamos hacer ninguna prueba, salvo una analítica en los casos de urticaria crónica. Hoy es uno de esos días en que vamos a matizar un poco este mantra, en base a este reciente artículo de Ana López Mateos del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, publicado este año en Actas Dermosifiliográficas y que os voy a resumir a continuación (aunque mucho mejor si leéis el original, en este enlace).

La urticaria se define por la aparición de habones pruriginosos que se resuelven en menos de 24 horas (aunque aparezcan otros en otras localizaciones) y se clasifica en aguda o crónica atendiendo a su duración (menor o mayor a 6 semanas) y es un trastorno muy frecuente (la prevalencia de urticaria crónica se ha estimado entre un 0,5-4%). Y sí, el diagnóstico es casi siempre clínico, aunque claro, cuando lo dejamos todo a la subjetividad a veces existen discordancias y en realidad algunas cosas que parecen urticaria, al final terminan siendo diagnosticados de otra cosa. Y por este motivo, existen ocasiones en las que puede estar indicado investigar un poco más y pedir alguna que otra prueba de laboratorio o incluso una biopsia cutánea. Estamos hablando sobre todo de urticarias crónicas.

Así, ante un paciente con lesiones urticariformes de más de 6 semanas de duración, aunque lo más probable es que se trate de una urticaria crónica espontánea, existen algunos datos clínicos y analíticos que nos deben hacer “encender la lucecita de alarma” sobre la posibilidad de que se trate en realidad de otras patologías. Estos datos de alarma se resumen a continuación:

• Ausencia de prurito.
• Existencia de sintomatología general, aparte de la cutánea (fiebre, poliartralgias, etc.)
• Lesiones que duran > 36-48 horas en la misma localización.
• Presencia de halo violáceo o hiperpigmentación residual.
• Alteraciones analíticas recurrentes: elevación de PCR, VSG, leucocitosis, hipocomplementemia, ANA positivo, alteración del proteinograma, …
• Ausencia de respuesta a antihistamínicos de segunda generación a dosis altas (x4).
  

En todas estas situaciones deberíamos replantearnos el diagnóstico de urticaria y valorar la realización de una biopsia cutánea. El diagnóstico diferencial suele incluir las reacciones medicamentosas, el penfigoide ampolloso (en su fase más inicial) y la dermatitis urticarial. Con menor frecuencia, les siguen las dermatosis neutrofílicas urticariales, los síndromes autoinflamatorios y la vasculitis urticarial.

Pues vale, hacemos una biopsia, pero ¿qué podemos ver? Porque ya sabemos que la biopsia no nos va a dar el diagnóstico y que en patología inflamatoria todo es cuestión de correlación clínico-patológica, así que debemos saber interpretar las observaciones del patólogo (en estos casos, poder comentar el caso con el patólogo es más que recomendable). La histología de la urticaria crónica se caracteriza por un edema leve en la dermis papilar con un infiltrado perivascular superficial mixto que en ocasiones también puede ser intersticial y profundo, y aunque se ha intentado relacionar los patrones histológicos (según cuál sea la célula predominante del infiltrado inflamatorio) con los patrones clínicos, no siempre ha demostrado tener implicaciones en la presentación clínica. En un estudio con 58 biopsias los linfocitos fueron predominantes en el 26% de los casos, los neutrófilos en el 21% y los eosinófilos en un 4%. En el 41% el infiltrado fue mixto. La extravasación de hematíes se puede observar hasta en la mitad de las biopsias y la inmunofluorescencia directa suele ser negativa, aunque en ocasiones se ha encontrado depósito de C3 o de fibrinógeno en los vasos de la dermis superficial, sin otros hallazgos de vasculitis.

Bueno, pues si finalmente nos decidimos a biopsiar esa “urticaria rarita”, nos fijaremos en los siguientes aspectos para orientar el diagnóstico: la naturaleza del infiltrado inflamatorio, el patrón de reacción tisular y la inmunofluorescencia directa (ya que biopsiamos, si tenemos oportunidad mejor con IFD).

Respecto a la naturaleza del infiltrado, cuando observamos un predominio de neutrófilos en la dermis debemos pensar en una dermatosis neutrofílica urticarial (además podemos observar leucocitoclasia sin vasculitis y un epiteliotropismo neutrofílico), que tampoco es lo mismo que una urticaria neutrofílica (que es una urticaria “de verdad” pero con neutrófilos). El diagnóstico de dermatosis neutrofílica urticarial es relevante, puesto que es una entidad que se asocia a otras enfermedades sistémicas, especialmente los síndromes autoinflamatorios hereditarios.
En cambio, cuando observamos un infiltrado con eosinófilos deberíamos plantear el diagnóstico diferencial con un penfigoide ampolloso, una toxicodermia, una dermatitis urticarial o un síndrome de Wells (menos frecuente).

Pero la presencia de otros patrones histológicos que acompañan a la dermatitis perivascular superficial que caracteriza a la urticaria también pueden darnos la clave para establecer un diagnóstico. Buscaremos la dermatitis de interfase (que puede darse en reacciones medicamentosas o en el lupus cutáneo subagudo), el patrón espongiótico (que se puede observar en la dermatitis urticarial, penfigoide ampolloso o en reacciones medicamentosas) o el patrón vasculopático (típico de la vasculitis urticarial).

Por último, si hemos podido realizar estudio para inmunofluorescencia directa (IFD), podemos encontrar hallazgos patológicos en las enfermedades ampollosas subepidérmicas, en el lupus cutáneo y en la vasculitis urticarial, así que puede ser de muchísima utilidad en estos casos.

Como conclusión, en urticarias “raras” no os quedéis con la mosca detrás de la oreja y biopsiad si tenéis la oportunidad. Os preguntaréis qué pasó con el pobre Buenaventura. Afortunadamente para él respondió muy bien a levocetirizina a dosis inicialmente altas, con mejoría de las lesiones en los días siguientes y se pudo incluso retirar el tratamiento antihistamínico al cabo de dos semanas. Se trataba pues de una urticaria aguda, seguramente secundaria al proceso infeccioso previo y naturalmente no precisó de ninguna biopsia ni otro estudio, aunque me ha servido de excusa para poder explicaros este excelente artículo de Ana López Mateos, del que os recomiendo su lectura.

Hoy nos vamos a correr un rato, "sólo" 400m.

Emily Maye | Tracksmith | "The Last Interval - 400" from Farm League on Vimeo.