Queratodermias palmo-plantares hereditarias: “callos genéticos”

El término “queratodermia palmo-plantar” es una especie de paraguas que incluye cualquier condición en la que existe un engrosamiento persistente de las superficies palmares y/o plantares. Y eso son un montón de enfermedades, algunas adquiridas (psoriasis, eccemas, infecciones, inducidas por fármacos o tóxicos o como manifestación de una neoplasia interna), pero también existen otras muchas enfermedades hereditarias que se manifiestan de esa manera tan curiosa. Sólo los más osados se atreven a estudiarlas, pero hoy haremos un intento aprovechando el caso de Thiago. Cuando su padre nos puso el pie al lado del del niño, no tuvimos demasiadas dudas de que estábamos ante un caso de queratodermia palmo-plantar (QPP) hereditaria.

Thiago y su padre

Hasta hace pocos años el diagnóstico de los diferentes tipos de QPP se realizaba en base al patrón hereditario, edad de aparición, morfología, distribución, gravedad y la presencia o no de manifestaciones sistémicas y hallazgos histopatológicos. Pero en los últimos años, la generalización del uso de los métodos de secuenciación ha permitido elucidar las bases genéticas y moleculares de todos estos trastornos.

Existen muchas maneras de clasificar las QPP hereditarias. Así, en un sentido amplio, se pueden dividir en base a sus consecuencias fenotípicas en no sindrómicas y aisladas (si no se observan otras manifestaciones), no sindrómicas con manifestaciones cutáneas adicionales (también denominadas QPP complejas) y sindrómicas (que se asocian a diversas manifestaciones extracutáneas).

Pero en base a la morfología de las lesiones, también se pueden clasificar en los siguientes tipos:

• QPP difusas, las más comunes, con un engrosamiento que afecta la totalidad de la superficie palmo-plantar, a veces con un límite muy definido.
• QPP focales, que se manifiestan como callosidades predominantemente en las zonas de apoyo.
• QPP estriadas, con lesiones lineales que suelen seguir los tendones.
• QPP punctatas, con engrosamientos papulares múltiples, a veces a modo de espículas (que ya tratamos en este blog hace algunos años).
  

Además, en el mundo de las queratodermias hereditarias se utilizan otros dos términos que conviene recordar: progrediens y transgrediens. Progrediens se usa para definir la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que esta empeora con la edad. En cambio, transgrediens es un término morfológico que se refiere a que las lesiones sobrepasan la piel de las palmas y/o palmas y se extienden a la superficie dorsal de manos y/o pies, muñecas o tendón de Aquiles. Además la hiperqueratosis también puede afectar áreas no contiguas, como los codos, rodillas o regiones periorificiales.

Pero el mayor avance en la clasificación de estas enfermedades ha sobrevenido con la identificación de las mutaciones genéticas, que ha permitido entender mejor los mecanismos moleculares que las explican. Claro que, en la práctica real, una correlación estricta genotipo-fenotipo no siempre es posible, así que seguimos clasificando estas patologías de manera mixta (clínico-genética). Como que ya lo explicamos hace algún tiempo, os remito al post correspondiente si os apetece repasarlo, o a este artículo de la revista europea de dermatología de 2018 de L. Guerra y colaboradores.

Por centrarnos en el caso que nos ocupa, el de Thiago, sin otras manifestaciones, con su padre y tíos también afectos, lo diagnosticamos de una queratodermia palmo-plantar focal, que suele caracterizarse por la presencia de parches hiperqueratósicos en las zonas de presión y que suelen ser debidas a mutaciones en KRT6c o KRT16. Con un patrón autosómico dominante, estas mutaciones afectan a las queratinas 6c (K6c) y 16 (K16) y como que se afectan las zonas de mayor presión, las palmas suelen estar respetadas o con una afectación más limitada. Más recientemente se han descrito otras mutaciones, como en KRT6C o DSG1. Los hallazgos histopatológicos consisten en una hipergranulosis, acantosis e hiperqueratosis sin cambios epidermolíticos. Raramente pueden observarse sutiles cambios en las uñas y también puede observarse leucoqueratosis oral. Dado que la paquioniquia congénita afecta los mismos genes, existe bastante discusión acerca si esta forma de QPP forma parte de un espectro de esa enfermedad o se trata de entidades distintas.

Thiago tiene ahora 16 años y, como era de esperar, la piel de las plantas de sus pies se ha ido engrosando con el tiempo, aunque de momento nos vamos apañando con queratolíticos tópicos y medidas mecánicas, así como con la ayuda de plantillas de descarga y control podológico.

Por cierto, este sábado es el examen MIR y como que vamos a estar muy pendientes de las preguntas de dermatología para publicar la correspondiente entrada a la mayor brevedad posible, no vamos a tener caso clínico hasta la siguiente semana.

¿Un café?

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